Abstract

Detoxifierea se referă la întreruperea sigură a unei substanțe de dependență și este distinctă de prevenirea recidivelor. Detoxifierea durează, de obicei, între câteva zile și câteva săptămâni pentru a se finaliza, în funcție de substanța care este utilizată necorespunzător, de severitatea dependenței și de sprijinul disponibil utilizatorului. Terapiile psihosociale alături de tratamentele farmacologice sunt esențiale pentru îmbunătățirea rezultatului. Dependențele luate în considerare în această prezentare generală sunt detoxifierea de la opioide (cu metadonă, buprenorfină, agoniști α2-adrenoceptor și medicamente adjuvante), alcool (cu benzodiazepine, anti-glutamatergice și acid γ-aminobutiric (GABA) -medicamente medicamentoase), stimulente și canabis cu fără tratamente farmacologice clare recomandate), benzodiazepine (cu reducerea dozei) și nicotină (cu terapie de substituție a nicotinei, antidepresive și agoniști parțiali). Dovezile sunt limitate de lipsa studiilor controlate suficient de robuste pentru organismele de evaluare și sunt necesare mai multe cercetări în ceea ce privește dozele și regimurile optime de tratament, singure și în combinație.

Introducere

pentru detoxifiere

Percepția este o problemă. Pacienții, familiile și personalul lor au adesea convingerea că detoxifierea este problema cheie, în timp ce aceasta este de fapt o mică parte din drumul mult mai lung spre abstinență. Cifra este împărțită în două părți, subtitlate pentru fiecare: (A) Fantezia: modul în care pacienții (și personalul) percep progresul în tratamentul dependenței. (B) Realitatea: drumul spre abstinență

Alegerea strategiei de utilizat pentru detoxifiere poate depinde de mulți factori, care implică judecata clinică, preferințele și circumstanțele personale ale utilizatorului, stilul de viață și așteptările, gradul de dependență și problemele de sănătate concomitente. Clinicienii pot avea nevoie să adapteze tratamentele farmacologice, de exemplu, în raport cu riscul de supradozaj, dacă tratamentul de detoxifiere poate fi deturnat pentru injectare sau dacă există riscuri pentru copiii care locuiesc cu utilizatorul dacă tratamentul poate fi luat acasă. Pentru planuri de tratament eficiente, utilizatorii ar trebui să fie implicați în alegerile lor de tratament și, cu permisiunea utilizatorului, și familia sau îngrijitorii.

Detoxifierea de la opioide

Majoritatea consumatorilor raportează că utilizează medicamente opioide (în principal heroină), iar cei care sunt considerați dependenți sunt de obicei transferați la prescrierea de opioide substitutive, cum ar fi metadonă sau buprenorfină, pentru a asigura stabilizarea unui medicament, doză și regim controlabil [8]. Unii utilizatori sunt stabilizați pe diamorfină (heroină) prin administrare injectabilă sau intranazală. Alte opioide sunt, de asemenea, uneori folosite, în special forme cu eliberare modificată de morfină, dihidrocodeină și tramadol. Se recomandă ca detoxifierea să fie inițiată folosind același medicament utilizat pentru întreținere [3].

Detoxifierea este definită ca un proces care se finalizează într-o perioadă de până la 28 de zile ca internare sau până la 12 săptămâni în comunitate. Unii clinici raportează reducerea dozelor pe o perioadă de luni sau ani, deși acest lucru nu este considerat detoxifiere în sine. Calsyn și colab. [9] au găsit puțin succes în această metodă, dar poate fi un pas util către o procedură formală de detoxifiere, deoarece oferă utilizatorilor o anumită încredere că se pot administra cu doze mai mici de medicament de întreținere. Utilizatorii care nu reușesc la încercarea lor de detoxifiere pot fi induși din nou la terapia de întreținere.

Metadonă

Buprenorfină

O tabletă sublinguală numită Suboxone, aprobată în Uniunea Europeană în 2006, este o combinație de buprenorfină și naloxonă într-un raport de 4: 1 (de exemplu, 8 mg: 2 mg). Atunci când este luat sublingual, naloxona are o biodisponibilitate scăzută și, prin urmare, nu are efecte antagoniste opioide. Cu toate acestea, în cazul în care tableta este zdrobită și injectată sau pufnită, biodisponibilitatea devine ridicată și medicamentul intră în vigoare, ducând la simptome de sevraj care pot descuraja, pentru unii, utilizarea abuzivă [22].

Alte opioide pentru detoxifiere

Morfina orală cu eliberare lentă (SROM) nu este recomandată ca tratament de detoxifiere, deoarece studiile privind această strategie sunt limitate [3]. Cu toate acestea, Madlung-Kratzer și colab. [23] au arătat că are o eficacitate similară cu metadonă într-un studiu de grup paralel dublu-orb asupra reducerii timpului de 16 zile, concluzie susținută și de o analiză sistematică recentă [24]. Poate fi potrivit pentru utilizatorii care nu doresc sau nu pot tolera metadonă sau buprenorfină.

Levo-α-acetilmetadolul (LAAM) este un opioid sintetic similar cu structura metadonei și poate fi utilizat pentru detoxifiere într-un mod similar cu metadonă cu rezultate similare [25]. Cu toate acestea, are și efecte cardiotoxice, cum ar fi metadonă și, în special, un interval QT prelungit [26] și este puțin utilizat. La fel ca SROM, a fost folosit ca un tratament de a doua linie pentru utilizatorii care nu au răspuns la metadonă sau buprenorfină. La fel ca buprenorfina, timpul său de înjumătățire este suficient de lung pentru a permite dozarea de două sau trei ori pe săptămână, mai degrabă decât zilnic [27].

Tramadolul este un analgezic cu o intensitate de o zecime din puterea morfinei [28] și un profil de efect secundar mai favorabil în comparație cu metadonă. Are o afinitate parțială pentru receptorul μ opioid și este, de asemenea, un inhibitor al recaptării serotoninei și noradrenalinei. S-a constatat că o doză de 600 mg zi -1 a fost la fel de eficientă pentru limitarea simptomelor de sevraj la opioide ca metadonă 60 mg zi -1 [29] și s-au observat puține diferențe clinice între utilizarea tramadolului și buprenorfinei într-o cohortă asociată retrospectivă recentă controlată studiu [30].

agoniști α2-adrenoceptor

Opioidele inhibă eliberarea de noradrenalină, iar detoxifierea din opioide poate provoca revenirea noradrenalinei. Agoniștii α2-adrenoceptorilor, cum ar fi lofexidina, pot fi folosiți ca terapie adjuvantă pentru a ajuta la limitarea acestei „furtuni” de detoxifiere noradrenergică. Este necesară o judecată clinică și o monitorizare atentă pentru a permite efectelor maxime ale unui agonist α2-adrenoceptor să coincidă cu efectele maxime de sevraj. Agoniștii α2-adrenoceptorilor pot fi folosiți alături de metadonă și buprenorfină, dar pot fi folosiți singuri pentru detoxifiere dacă nu se dorește terapia de întreținere, dacă un utilizator a solicitat detoxifiere într-un interval scurt de timp sau dacă utilizatorul are o dependență ușoară sau incertă. Rezultatele sunt similare utilizării metadonei conice pentru detoxifiere, deși în acest grup detoxifierea cu un agonist α2-adrenoceptor singur nu este la fel de eficientă ca detoxifierea cu buprenorfină [19]. Cu toate acestea, o meta-analiză realizată de Meader [21] a constatat că ratele de finalizare au fost similare cu buprenorfina. Ockert și colab. [31], într-un studiu realizat pe 223 de consumatori de detoxifiere de heroină, au găsit agoniști α2-adrenoceptor, cu adjuvant de tramadol și un stimulent, care au produs rate de retenție mai bune în tratament decât detoxifiere cu opioide.

Lofexidina este un agonist α2-adrenoceptor non-opioid eficient pentru reducerea simptomelor de sevraj [32], iar administrarea unei doze zilnice la culcare poate fi eficientă pentru insomnia legată de sevraj. Este eficient pentru utilizatorii în care dependența este incertă, pentru persoanele mai tinere sau pentru cei care au un istoric mai scurt de droguri. Poate fi utilizat pentru primele 7-10 zile de detoxifiere cu o doză inițială de 800μg zi -1 (de obicei patru doze divizate, datorită unui timp de înjumătățire scurt), crescând la 2,4 mg zi -1, apoi redusă din nou la zero. În sine are mai multe efecte secundare, cum ar fi gura uscată și somnolență ușoară, care pot duce la sedare atunci când este utilizat împreună cu alcoolul sau cu alți depresivi ai sistemului nervos central. Au fost raportate ocazional hipotensiune arterială semnificativă din punct de vedere clinic și bradicardie [33] și simptome de tip abstinență opioidă la reducerea dozei, care pot fi limitate prin reducerea dozelor, dar se recomandă monitorizarea zilnică pentru a evalua simptomele de sevraj și pentru a măsura pulsul și tensiunea arterială.

Clonidina este, de asemenea, un agonist α2-adrenoceptor care a fost utilizat de la sfârșitul anilor 1970 pentru a ajuta la retragerea opioidelor și poate reduce multe dintre simptome [34]. Cu toate acestea, simptome precum anxietate, neliniște, insomnie, dureri musculare și pofte pot să nu răspundă și pot provoca sedare și insomnie [35]. Nu este recomandat în mod obișnuit pentru utilizare de către NICE [3] datorită efectelor sale de hipotensiune și bradicardie, care sunt mult mai pronunțate decât lofexidina. Datorită acestor probleme, rareori se recomandă utilizarea în ambulatoriu.

Alte tratamente adjuvante

Naltrexonă/naloxonă și detoxifiere rapidă, ultra-rapidă și accelerată

Detoxifierea din alcool

Retragerea din alcool poate să nu necesite intervenție farmacologică, dacă severitatea dependenței și simptomele de sevraj nu o necesită. Cu toate acestea, suplimente de tiamină pot fi necesare pentru a evita sindromul Wernicke - Korsakoff [48]. Cei cu dependență de alcool tind să aibă un nivel redus de tiamină în dieta lor, iar etanolul poate perturba stocarea și utilizarea tiaminei [49,50]. În plus față de tratamentele prezentate mai jos, se poate argumenta că alte medicamente au un rol în detoxifiere, cum ar fi naltrexonă, nalmefenă, acamprosat, baclofen și disulfiram, deși acestea sunt mai potrivite pentru prevenirea recidivelor. Un alt tratament cu potențial rol în detoxifierea alcoolului este oxidul de azot psihotrop analgezic (PAN), care a fost identificat printr-o revizuire Cochrane pentru retragerea ușoară până la moderată a alcoolului [51]. Acest lucru poate avea un efect terapeutic rapid cu sedare minimă.

Benzodiazepine

Toate liniile directoare, inclusiv NICE [52] și două recenzii Cochrane [53,54], susțin utilizarea benzodiazepinelor, precum clordiazepoxidul, în detoxifierea din alcool și este un tratament bine stabilit, reducând severitatea sevrajului și riscul de convulsii și delirium tremens [55]. Diazepamul, în special, poate fi util pentru reducerea convulsiilor de novo și alte benzodiazepine utile includ oxazepam și lorazepam. Cu toate acestea, este posibil ca benzodiazepinele să nu fie adecvate pentru tratamentul abstinenței pe termen lung, din cauza riscurilor, atunci când sunt combinate cu alcool. Ghidul Asociației Britanice pentru Psihofarmacologie [55] avertizează că utilizarea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) nu este recomandată decât dacă utilizatorul este, de asemenea, deprimat și trebuie evitat sau utilizat cu precauție la alcoolicii de tip 2 (debut precoce, familie pozitivă) istorie, trăsături de personalitate impulsive/antisociale) deoarece acestea pot agrava rezultatele. Într-o recenzie recentă, Muzyk și colab. [56] a concluzionat că clonidina și dexmedetomidina pot fi utile ca terapie adjuvantă pentru benzodiazepine.

Anticonvulsivante/antiglutamatergice

Acamprosat

Baclofen

Baclofenul este un agonist GABAB, utilizat pentru controlul spasmelor musculare în detoxifiere, deoarece receptorii GABAB sunt modulatori ai declanșării neuronale dopaminergice. S-a demonstrat că suprimă simptomele de sevraj și pofta, cu eficacitate și siguranță în abstinență [74]. Este bine tolerat și poate fi administrat celor cu insuficiență hepatică (de unde se folosește în centrele hepatice) în care o doză mică este suficientă clinic, deși doze mai mari (de exemplu 20-30 mg de trei ori pe zi) pot fi mai eficiente decât dozele mai mici (10 mg de trei ori pe zi). Cu toate acestea, unele studii nu au găsit niciun beneficiu față de placebo [75] și o recenzie recentă Cochrane a pus sub semnul întrebării utilizarea acestuia fără cercetări suplimentare [76].

Acid γ-hidroxibutiric (GHB)

GHB acționează asupra receptorilor GHB și are același mecanism de acțiune și efecte similare cu baclofenul. S-a demonstrat că are eficacitate atât în ​​retragerea alcoolului, cât și în prevenirea recidivelor [77]. Mai exact, administrarea la 50 mg reduce pofta mai eficient decât placebo și disulfiram, dar GHB nu s-a dovedit a fi superior benzodiazepinelor [78]. GHB are drept licență în unele țări europene, dar, spre deosebire de baclofen, crește în popularitate ca drog recreativ ilicit și îngrijorările privind potențialul de abuz și-au limitat utilizarea în Regatul Unit [78]. Disponibilitatea într-o formulare solidă (Alcover) poate face acest lucru mai puțin problematic.

Detoxifiere de stimulente și canabis

Încă nu există metode farmacologice recomandate pentru detoxifierea din stimulente și canabis, în ciuda cercetărilor ample. De exemplu, peste 60 de medicamente au fost examinate pentru tratamentul dependenței de cocaină [79]. Este adesea cazul în care medicamentele cercetate în acest scop se dovedesc a fi ineficiente sau studiile au rezultate mixte.

În detoxifierea canabisului, anticonvulsivanții precum valproatul semisodic [96] și antidepresivele precum bupropionul, fluoxetina, mirtazepina și nefazadona au prezentat beneficii reduse [97-100]. Poftele sunt reduse, dar iritabilitatea, anxietatea și oboseala sunt crescute. O problemă majoră în retragerea canabisului este dificultatea de a dormi și un studiu realizat de Vandrey și colab. [101] a arătat că acest lucru poate fi atenuat cu zolpidem. Cercetările privind rimonabantul, un antagonist al receptorilor canabinoizi, au fost încheiate din cauza efectelor secundare intolerabile [102]. Unele promisiuni pentru detoxifierea canabisului au fost demonstrate de tetrahidrocanabinolul oral (THC sau dronabinol) și carbonatul de litiu. S-a demonstrat că o doză de THC de 30-90 mg pe zi, în special atunci când este combinată cu lofexidină, reduce simptomele de sevraj, problemele de somn, anxietatea, poftele și simptomele depresive [96.103]. Dronabinolul (δ-9-tetrahidrocanabinol) și carbonatul de litiu s-au dovedit a fi utile pentru ameliorarea retragerii [104-106].

Cu toate acestea, pentru drogurile ilicite, inclusiv stimulente, canabis și extaz (MDMA), terapiile psihosociale, cum ar fi funcționarea cheilor și gestionarea contingenței, rămân tratamentul recomandat [3]. Există încă un rol pentru clinician în monitorizarea și tratarea oricăror probleme de sănătate mintală, inclusiv psihoză, depresie sau risc de sinucidere. Simptomele de retragere de la GHB și precursorii săi (γ-butirolactonă, GBL și 1,4-butandiol, 1,4-CB) pot include probleme neuropsihiatrice severe și instabilitate autonomă, care pot pune viața în pericol și necesită îngrijire intensivă. Efectele secundare mai puțin severe, dar persistente, includ insomnie, anxietate și depresie. Bell & Collins [107] raportează că metodele farmacologice pentru a trata acest lucru includ utilizarea de benzodiazepine cu doze mari (de exemplu, 40-120 mg de diazepam), posibil combinate cu baclofen sau alte sedative precum pentobarbital dacă nu există un răspuns la benzodiazepine. În mod ideal, ISR ar trebui evitate la consumatorii de cocaină și amfetamine din cauza posibilului sindrom de serotonină, deși sunt frecvent utilizate.

Detoxifiere de la benzodiazepine

Detoxifiere de la nicotină

Dependența de nicotină este adesea trecută cu vederea în detoxifiere, în ciuda faptului că majoritatea pacienților sunt fumători. Serviciile de tratare a medicamentelor nu oferă adesea sfaturi pentru renunțarea la fumat, posibil datorită faptului că consideră că este lipsit de importanță sau poate pentru că clinicienii nu au expertiza sau au îngrijorări că detoxifierea din fumat poate interfera cu alte tratamente de detoxifiere. Încetarea fumatului este importantă din mai multe motive, pe lângă beneficiile pentru sănătate. Țigările pot acționa ca un indiciu pentru a consuma alte medicamente prin fumat, iar încetarea poate ajuta la rezultatele tratamentului cu droguri, cum ar fi gestionarea poftei și prevenirea recăderii. Principalele tratamente de detoxifiere a nicotinei sunt luate în considerare mai jos, dar în plus, clonidina poate fi considerată ca un tratament de a doua linie. Tiagabina, baclofenul, gabapentina, varenclinul, mecamilamina (un antagonist neselectiv al receptorului NAch) și topiramatul s-au dovedit a avea efecte pozitive asupra încetării. Cu toate acestea, naltrexona a arătat puține promisiuni [116].

Terapia de substituție cu nicotină (NRT)

Antidepresive

Retragerea nicotinei poate produce simptome depresive, posibil pentru că nicotina însăși poate fi un antidepresiv [121]. Nortriptilina, ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina), IMAO, venlafaxina și sunătoarea sunt tratamente de a doua linie care pot fi de ajutor cu probleme de dispoziție după renunțarea la fumat [55]. Unele antidepresive pot fi utile datorită căii lor de acțiune, independent de proprietățile lor antidepresive. De exemplu, bupropionul este un antidepresiv atipic cu acțiune dopaminergică și adrenergică, care se leagă și de receptorii NAch. Bupropionul îmbunătățește rata de încetare în comparație cu placebo și s-a constatat că reduce pofta și satisfacția cu fumatul [122]. Poate fi benefic pentru utilizatorii preocupați de creșterea în greutate după renunțarea la fumat [123]. Tratamentul se începe cu 1 săptămână înainte de încercarea de încetare, începând de la 150 mg zi -1 timp de 3-5 zile, crescând la 150 mg de două ori pe zi, care continuă timp de 7-12 săptămâni. Utilizarea concomitentă a NRT cu bupropion poate dubla rata de întrerupere și poate fi luată în considerare pentru utilizatorii care se luptă să renunțe doar la NRT [124].

Agoniști parțiali ai receptorilor de nicotină

Agoniștii parțiali ai receptorilor de nicotină contracarează simptomele de retragere a nicotinei (acționând ca agonist) și reduc satisfacția fumatului (acționând ca antagonist) și pot fi utili pentru îmbunătățirea încetării pe termen lung. Vareniclina este un agonist parțial selectiv pentru receptorul α4-b2-NAch cu o afinitate moderată pentru receptorul 5-hidroxitriptamină-3. Cahill și colab. [125] a arătat că vareniclina a îmbunătățit încetarea pe termen lung de 2-3 ori în comparație cu placebo sau bupropion și a fost încă eficientă la doze mai mici, ceea ce a redus și efectele secundare ale medicamentului (cum ar fi greața). Doza recomandată este de 1 mg de două ori pe zi timp de 12 săptămâni, care se atinge prin creșterea treptată a dozei de la 0,5 mg o dată pe zi în timpul săptămânii înainte de începerea fumatului. Alte 12 săptămâni de dozare pot fi utilizate ca prevenire a recidivelor. Nu este clar dacă aceste tratamente sunt superioare NRT și au existat legături nefondate între aceste medicamente și depresie cu idei de sinucidere [55]. Sunt necesare mai multe cercetări.

Concluzie