Kiranmai Gorla

Dr. Gorla este rezidentă în pediatrie, Metrohealth, Cleveland, Ohio

tratamentul

Maju Mathews

Dr. Mathews este profesor asistent de psihiatrie, Drexel University College of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

Introducere

Tulburari de alimentatie

Conform Manualului de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale, ediția a patra (DSM-IV), tulburările de alimentație sunt clasificate în anorexie nervoasă, bulimie nervoasă și o tulburare de alimentație de categorie captivă numită nespecificată altfel (NOS). Tulburarea alimentară excesivă este o categorie utilizată în prezent numai în scopuri de cercetare.

Criterii de diagnostic. Anorexia nervoasă. Conform DSM-IV, diagnosticul de anorexie nervoasă necesită patru dintre următoarele criterii:

Refuzul de a menține greutatea într-un interval normal pentru înălțime și vârstă (mai mult de 15% sub greutatea corporală ideală)

Teama de a crește în greutate

Perturbarea severă a imaginii corporale în care imaginea corpului este măsura predominantă a valorii de sine cu negarea gravității bolii

La femelele postmenarhale, absența ciclului menstrual sau amenoreea (mai mare de trei cicluri).

Adolescenții cu anorexie nervoasă pot scădea cu 15% sub greutatea corporală ideală, fără a pierde în greutate, dacă nu câștigă cantități adecvate în timpul creșterii pubertare.

Există două subtipuri de anorexie nervoasă: restricționare și tip de mâncare/purificare. Pacienții cu subtipul de restricție utilizează doar restricții de ingestie pentru a-și reduce greutatea, în timp ce cei cu subtipul de binge/purjare pot fie binge, fie pot folosi purjarea (de exemplu, vărsături, laxative, diuretice) pentru a-și controla greutatea. Astfel, un pacient cu anorexie poate provoca vărsături, totuși poate fi considerat anorexic (mai degrabă decât bulimic) dacă este cu 15% sub greutatea corporală ideală și îndeplinește celelalte criterii fiziologice și psihologice.

Bulimia nervoasă. Conform DSM IV, diagnosticul bulimiei nervoase necesită patru dintre următoarele criterii:

Episoade de mâncare excesivă cu sentiment de pierdere a controlului

Mâncărimea binge, urmată de un comportament compensator de tipul purjării (vărsături auto-induse, abuz laxativ, abuz diuretic) sau de tip non-purjant (exerciții excesive, post sau diete stricte)

Binges și comportamentul compensator care rezultă apar de minimum două ori pe săptămână timp de trei luni

Nemulțumirea față de forma și greutatea corpului.

De asemenea, perturbarea nu trebuie să apară exclusiv în timpul episoadelor de anorexie nervoasă.

Tulburarea alimentară nespecificată altfel (ED-NOS). Această categorie include toți pacienții cu tulburări alimentare și probleme de gestionare a greutății care nu îndeplinesc criteriile pentru anorexia nervoasă sau bulimia nervoasă.

Tulburare de alimentație (BED). În prezent, aceasta este utilizată numai în scopuri de cercetare. Conform criteriilor de cercetare, BED implică consumul excesiv (a mânca, într-o perioadă distinctă de timp, o cantitate de alimente care este cu siguranță mai mare decât ar consuma majoritatea oamenilor într-o perioadă similară de timp în circumstanțe similare) două zile pe săptămână timp de șase -durata lunara sau mai mare. Alimentația excesivă este asociată cu o lipsă de control asupra alimentației și cu suferința asupra consumului excesiv. Bingele asociate cu BED trebuie să aibă cel puțin trei dintre următoarele cinci criterii:

Mănâncă mult mai repede decât în ​​mod normal

Mâncați până când vă simțiți inconfortabil

Consumați cantități mari de alimente atunci când nu vă este foame fizică

Mănâncă singur din cauza jenării

Senzație de dezgust, deprimare sau foarte vinovat după ce ai mâncat în exces.

Epidemiologie. Tulburările de alimentație în general sunt mai frecvente la pacienții de sex feminin decât la pacienții de sex masculin. Conform unui studiu publicat în 2004 3 care a analizat cea mai mare parte a literaturii disponibile, ratele de prevalență în țările occidentale pentru anorexia nervoasă variază de la 0,1 la 5,7% la subiecții de sex feminin. Ratele de prevalență pentru bulimia nervoasă variază de la 0 la 2,1% la subiecții de sex masculin și de la 0,3 la 7,3% la subiecții de sex feminin din țările occidentale. Ratele de prevalență în țările non-occidentale pentru bulimia nervoasă variază de la 0,46 la 3,2 la sută la subiecții de sex feminin. Cu toate acestea, tulburările alimentare sunt din ce în ce mai frecvente chiar și în țările în curs de dezvoltare și în populațiile minoritare care trăiesc în țările occidentale. 5 În timp ce majoritatea studiilor raportează o prevalență crescută a anorexiei nervoase și a bulimiei nervoase în ultimii 50 de ani, unele studii efectuate recent au arătat contrariul. 4 Dar este larg convenit că în practică se observă în prezent mai mulți pacienți cu tulburări de alimentație decât înainte.

Etiologie. Factori biologici. Dovezile privind rolul factorilor genetici sunt susținute de faptul că rudele de gradul întâi ale pacienților care suferă de tulburări alimentare au un risc crescut de 10 ori de a dezvolta o tulburare alimentară. 6 Există dovezi emergente pentru rolul neurotransmițătorilor, în special a dezechilibrului serotoninei, în anorexia nervoasă. 7

Factori psihologici. La pacienții cu tulburări alimentare se observă rate mai mari de trăsături de personalitate obsesiv-compulsive, sentimentul lipsei de control și impulsivitate. Au fost raportate rate mai mari de abuz sexual la femeile cu bulimie nervoasă, comparativ cu populația generală. 8

Factori sociali. Idealizarea și normalizarea femeilor subponderale pot contribui la creșterea prevalenței tulburărilor alimentare.

Tratament

Principiile generale ale tratamentului tulburărilor alimentare sunt de a adopta o abordare interdisciplinară. În mod ideal, echipa de tratament ar trebui să includă un medic, un psihiatru, un dietetician și un terapeut. Educația și implicarea familiei și a altor rețele de sprijin sunt cruciale. Coerența în planul de tratament și schimbările de comportament satisfăcătoare s-au dovedit a fi eficiente. Terapia cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală și terapia de familie au fost toate încercate și s-au dovedit a fi eficiente. Cu toate acestea, terapia comportamentală cognitivă are cele mai multe dovezi disponibile. 1.2

Aici, vom încerca să analizăm în principal dovezile pentru farmacoterapie în tratamentul tulburărilor alimentare.

Anorexia nervoasă. În ciuda promisiunilor inițiale, niciunul dintre medicamentele disponibile nu s-a dovedit a fi foarte eficient pe cont propriu în tratamentul anorexiei nervoase. Liniile directoare APA afirmă că medicamentele psihotrope nu trebuie utilizate ca tratament unic sau primar pentru anorexia nervoasă, dar pot fi luate în considerare pentru prevenirea recăderii la pacienții restabiliți în greutate sau pentru tratarea depresiei sau a tulburării obsesiv compulsive. 5

Au existat puține studii controlate și majoritatea au demonstrat eficacitatea numai pentru tratarea tulburărilor comorbide, cum ar fi depresia și tulburarea obsesiv-compulsivă. 16 Există dovezi limitate că antidepresivele pot ajuta la menținerea creșterii în greutate la pacienții tratați cu succes. 17 Medicamentele anxiolitice pot fi utile înainte de mese pentru pacientul anorexic care are anxietate înainte de a mânca. Au fost publicate mai multe rapoarte în care olanzapina (Zyprexa ®, Eli Lilly) a fost utilizată cu succes la pacienții cu anorexie nervoasă severă pentru stimularea poftei de mâncare și creșterea în greutate.

Bulimia nervoasă. Bulimia nervoasă are mai multe dovezi pentru utilizarea medicamentelor. O serie de studii au confirmat eficacitatea diferitelor medicamente.

Fluoxetină. Dovezile utilizării fluoxetinei (Prozac ®, Eli Lilly) în tratamentul bulimiei nervoase se prezintă sub forma diferitelor rapoarte de caz, studii sistematice și studii dublu-orb, randomizate, controlate cu placebo. Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, realizat de Halmi și colab., 382 de pacienți au fost repartizați aleatoriu să primească fluoxetină sau placebo la o doză de 20 mg sau 60 mg pe zi timp de opt săptămâni. 9.10 Tratamentul cu doza mai mică de fluoxetină a dus la scăderea consumului excesiv și a vărsăturilor, comparativ cu placebo (45 vs. 33% și 29 vs. 5%, respectiv). Cei care au primit 60 mg de fluoxetină au avut o îmbunătățire chiar mai mare, cu o reducere de 67% a consumului excesiv de mâncare și o reducere de 56% a vărsăturilor.

Alte clase de droguri. Antidepresivele triciclice, cum ar fi desipramina (Norpramin®, Aventis), imipramina (Tofranil®, Ciba Geigy) și amitriptilina (Elavil®, Merck & Co.) sunt, de asemenea, eficiente. De asemenea, s-a constatat că inhibitorii monoaminooxidazei sunt mai eficienți decât placebo în scăderea bingingului și vărsăturilor la pacienții cu bulimie nervoasă. În mod similar, buspirona (Buspar®, Bristol Myers Squibb) a fost, de asemenea, eficientă în scăderea bingului și vărsăturilor la pacienții cu bulimie nervoasă. Cu toate acestea, studiile cu litiu nu au constatat că este eficientă în tratamentul bulimiei nervoase. 15.16

Topiramatul anticonvulsivant (Topomax ®, Ortho-McNeil Pharmaceutical) administrat zilnic într-o doză de 25 până la 600 mg într-un studiu randomizat a 61 de pacienți (53 femei, 8 bărbați) cu tulburare alimentară excesivă (nu bulimie nervoasă) a redus semnificativ frecvența și greutatea excesului cu placebo (94 vs. 46% reducere, 5,9 kg versus 1,2 kg pierderea în greutate, respectiv). Cu toate acestea, un procent mare de pacienți atât în ​​grupul topiramat, cât și în grupul placebo nu au finalizat întreaga perioadă de 14 săptămâni de tratament. 17

S-a raportat, de asemenea, că Ondansetron (Zofran®, GlaxoSmithKline) (24 mg/zi), un medicament anti-emetic, reduce consumul excesiv de mâncare și vărsăturile auto-induse într-un mic studiu placebo controlat la 29 de pacienți cu bulimie nervoasă. 18

Tulburări alimentare. S-a dovedit că diferite clase de medicamente sunt eficiente în tratamentul tulburărilor alimentare. Acestea includ ISRS, 19 antiepileptice, 17 și supresoare ale apetitului. 20 Dintre toate aceste medicamente, topiramatul este cel mai promițător.

Spitalizare pentru tulburări alimentare. Society for Adolescent Medicine a publicat linii directoare pentru spitalizare. Conform orientărilor lor, unul sau mai multe dintre următoarele criterii justifică spitalizarea: 21

Malnutriție severă (greutate mai mică de 75% din greutatea medie corporală pentru vârstă, sex și înălțime)

Tulburări electrolitice (hipokaliemie, hiponatremie, hipofosfatemie)

Instabilitate fiziologică [bradicardie severă [ritm cardiac mai mic de 50 bătăi pe minut în timpul zilei sau mai mică de 45 noaptea], hipotensiune arterială [mai mică de 80/50mmHg], hipotermie [mai mică de 96º F], modificări ortostatice ale pulsului [mai mult de 20 bătăi pe minut] sau tensiune arterială [(mai mult de 10 mmHg])

Creștere și dezvoltare arestate

Eșecul tratamentului ambulatoriu

Refuzul alimentar acut

Binging și purjare incontrolabilă

Complicații medicale acute ale malnutriției (de exemplu, sincopă, convulsii, insuficiență cardiacă, pancreatită etc.)

Urgențe psihiatrice acute (de exemplu, idei suicidare, psihoză acută)

Diagnostic comorbid care interferează cu tratamentul tulburărilor alimentare (de exemplu, depresie severă, tulburare obsesiv-compulsivă, disfuncție familială severă).

Liniile directoare publicate de APA sunt similare, dar subliniază factorii psihiatrici și comportamentali, împreună cu factorii medicali. 22

Alegerea între spitalizarea medicală sau psihiatrică se bazează pe resursele disponibile, starea medicală și vârsta pacientului. Fie că este vorba de o unitate psihiatrică sau de o unitate medicală, unitatea spitalicească trebuie să aibă experiență în tratarea acestei populații speciale și ar trebui să aibă îndrumări și protocoale. O echipă îngrijitoare și experimentată, care cuprinde un medic, un psihiatru, asistente medicale, un dietetician și un terapeut sunt foarte importante pentru orice tratament de succes al pacienților cu tulburări de alimentație. Pacientul trebuie să rămână în spital până când starea sa fizică se stabilizează, starea mentală se îmbunătățește și un plan de îngrijire este pus în aplicare. Din păcate, sistemul de îngrijire medicală administrată nu permite întotdeauna acest lucru. Un studiu a analizat rezultatele după spitalizare și a constatat că acei pacienți cu tulburări de alimentație care au rămas în spital până când au redobândit greutatea adecvată (90-92% din greutatea corporală ideală) au avut un rezultat mai bun în comparație cu cei care nu au recăpătat greutatea adecvată. 23 Aceste constatări susțin argumentul pentru o durată adecvată de ședere în spital pentru tratamentul cu succes al tulburărilor alimentare.

Prognoză

Deși au fost efectuate numeroase studii cu privire la rezultatul tulburărilor de alimentație, multe dintre aceste studii au avut o rată de abandon scăzut foarte mare și, prin urmare, datele disponibile sunt discutabile. O analiză sistematică efectuată de Steinhausen a tuturor studiilor publicate efectuate asupra anorexiei nervoase a constatat că aproximativ 50% dintre pacienți au rezultate bune, 25% au rezultate intermediare și 25% au rezultate slabe. 24

Mortalitate. Anorexia nervoasă este o boală fatală. Este asociat cu o mortalitate semnificativă dacă nu se face intervenția timpurie. O meta-analiză efectuată de Sullivan a constatat că rata generală a mortalității a fost de până la 0,56 pe an. Femeile cu anorexie nervoasă au o creștere de 10 ori a mortalității în comparație cu femeile care nu au fost afectate. Cauzele morții includ complicațiile tulburării alimentare, sinuciderea și alte cauze.

rezumat

Prevalența tulburărilor alimentare este ridicată.

Mai mulți dintre acești pacienți sunt văzuți în ambulatoriile psihiatrilor, pediatrilor și medicilor de îngrijire primară.

Medicii din prima linie ar trebui să fie conștienți de manifestările tulburărilor alimentare și de gestionarea lor.

Limitările farmacoterapiei sau psihoterapiei, atunci când sunt utilizate singure, trebuie realizate.

Pacienții cu tulburări de alimentație ar trebui, în general, să fie îngrijiți de o echipă multidisciplinară formată dintr-un medic, psihiatru, terapeut și un dietetician.

Pacienții cu anorexie nervoasă beneficiază în principal de psihoterapie, iar medicamentele trebuie utilizate doar ca tratament adjuvant.

Pacienții cu bulimie nervoasă și tulburare alimentară excesivă beneficiază semnificativ de farmacoterapie.

Unii pacienți cu tulburări de alimentație necesită spitalizare.

Dacă nu este tratată, ratele de morbiditate și mortalitate asociate cu tulburările alimentare sunt ridicate.

Informații despre colaboratori

Kiranmai Gorla, Dr. Gorla este rezidentă în pediatrie, Metrohealth, Cleveland, Ohio.

Dr. Maju Mathews Mathews este profesor asistent de psihiatrie, Drexel University College of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania.