Cuprins

  • 1 Definiție
  • 2 Clasificare
  • 3 Anatomie relevantă clinic
  • 4 Epidemiologie
  • 5 Prezentare clinică
  • 6 Examinare
    • 6.1 Examinarea subiectivă
    • 6.2 Examenul fizic
  • 7 Proceduri de diagnosticare
  • 8 Dovezi cheie
  • 9 Litigii
  • 10 Linia de fund clinică
  • 11 Podcast
  • 12 Referințe

Definiție

equina

CES apare atunci când nervii de sub măduva spinării sunt comprimați, cauzând compromisuri la nivelul vezicii urinare și intestinului. Cea mai frecventă cauză a CES este prolapsul unui disc lombar, dar alte afecțiuni, cum ar fi compresia metastatică a măduvei spinării, pot provoca, de asemenea, CES [1] .

Nu există o definiție convenită a CES, dar Asociația Britanică a Chirurgilor Spinali (BASS) prezintă o definiție care este utilă în practica clinică;

„Un pacient care prezintă dureri acute de spate și/sau dureri de picioare. cu sugestia unei tulburări a funcției vezicii urinare sau a intestinului și/sau a perturbării senzoriale a șeii trebuie suspectată că are un CES. Majoritatea acestor pacienți nu vor avea o compresie critică a cavalei. Cu toate acestea, în absența simptomelor și semnelor predictive fiabile, ar trebui să existe un prag scăzut pentru investigație cu o scanare de urgență '[2]. .

Clasificare

4 grupuri de pacienți au fost clasificați în funcție de prezentarea lor: [3]

CESS- Suspectat

Pacienții care nu prezintă simptome CES, dar care pot continua să dezvolte CES. Este important ca pacienții să înțeleagă gravitatea afecțiunii și importanța intervalului de timp pentru a solicita asistență medicală urgentă. Se recomandă utilizarea unui * stil de card de credit informații pentru pacienți sau a unui prospect care să explice ce să caute și ce să facă pentru ca aceștia să dezvolte simptome.

CESI- Incomplet

Pacienții care prezintă dificultăți urinare cu origine neurogenă, inclusiv pierderea dorinței de a anula, un flux slab, care trebuie să se strecoare pentru a-și goli vezica și pierderea senzației urinare. Acești pacienți ar putea dezvolta CESR și sunt o urgență medicală și ar trebui să aibă o opinie chirurgicală urgentă.

CESR -Retenție

Pacienții care prezintă retenție urinară nedureroasă și incontinență de revărsare; vezica urinară nu mai este sub controlul executiv. Este necesară o opinie chirurgicală urgentă

CESC-Complet

Pacienții care au o pierdere obiectivă a funcției cauda equina, absență senzațională perineală, anus slăbit și vezică și intestin paralizate.

Anatomie relevantă clinic

Măduva spinării se termină în jurul L1, în consecință, rădăcinile nervului caudal sub prima rădăcină lombară, formează cauda equina. Rădăcinile coboară într-un unghi aproape vertical pentru a ajunge la foramina corespunzătoare, adunate în jurul terminalului filumului din interiorul tutei spinale [5]. Se spune că porțiunea proximală a ecvinei este hipovasculară și, prin urmare, este mai vulnerabilă dacă este comprimată [6]. Rădăcinile cauda equina au atât o rădăcină dorsală cât și ventrală. Rădăcina ventrală oferă fibre motorii pentru calea eferentă împreună cu fibrele simpatice. Rădăcina dorsală este compusă din fibre aferente pentru transmiterea senzației. Funcțiile acestor nervi sunt:

  • Fibre senzoriale și motorii la membrele inferioare.
  • Inervație senzorială în zona șeii.
  • Controlul voluntar al sfincterelor anale și urinare externe.

Aspectele trăsăturilor anatomice legate de senzația de șa, vezică, intestin și funcția sexuală sunt discutate mai jos;

Primii trei nervi sacri, S1,2 și 3 furnizează ramuri cutanate multifidus și lateral către piele și fascia peste sacru și o parte a regiunii gluteale. Al 4-lea și al 5-lea nerv sacral, S4 și 5, împreună cu ramul primar posterior al nervului coccigian alimentează pielea și fascia din jurul coccisului. Nervii splenici pelvieni către viscerele pelvine compuse din fibre parasimpatice, se deplasează în ramul ventral de S2,3 și 4. Aceștia părăsesc acești nervi când ies din foramina sacrală anterioară și trec în țesutul pre-sacral. Unii trec în viscerele pelvine alături de aportul simpatic pelvian și furnizarea organelor urogenitale și a aspectului distal al intestinului gros. Alții trec imediat în țesutul retroperitoneal și în mezentria colonului sigmoid și descendent [5]. Nervul pudendal alimentează perineul și apare din S2,3 și 4 cu ramurile sale terminale, inclusiv nervul dorsal al penisului sau clitorisului [7] .

Epidemiologie

Sindromul Cauda equina rezultă din comprimarea măduvei spinării și a nervilor/rădăcinilor nervoase care rezultă din nivelurile L1-L5.

  • Cea mai frecventă cauză de compresie la 45% din CES este un disc intervertebral lombar herniat.
  • Alte cauze includ abcesul epidural, hematomul epidural coloanei vertebrale, discita, tumoarea (fie metastatică, fie un cancer primar al SNC), traumatismele (în special atunci când există retropulsie a fragmentelor de fractură osoasă), stenoza coloanei vertebrale și obstrucția aortică.
  • Există cazuri rare raportate în care CES a fost asociat cu manipulare chiropractică, plasarea dispozitivelor interspinoase și tromboza venei cave inferioare. [8]

Prezentare clinică

5 trăsături caracteristice ale CES sunt descrise în mod constant în literatură și ar trebui să constituie baza întrebărilor legate de diagnostic [3];

  1. Sciatică neurogenă bilaterală - Durerea asociată cu spatele și/sau simptomele unilaterale/bilaterale ale piciorului poate fi prezentă.
  2. Senzație perineală redusă - Pierderea senzației în regiunea perineului și șa este cel mai frecvent simptom raportat.
  3. Modificarea funcției vezicii urinare care duce la retenție nedureroasă - Disfuncția vezicii urinare este cel mai frecvent simptom raportat și poate varia de la creșterea frecvenței, dificultate în micțiune, schimbarea fluxului, incontinență și retenție.
  4. Pierderea tonului anal - pierderea sau reducerea tonusului anal poate fi evidentă dacă un pacient raportează o disfuncție intestinală. Disfuncția intestinului poate include incontinență, incapacitatea de a controla mișcările, incapacitatea de a simți când intestinul este plin și, în consecință, deversarea.
  5. Pierderea funcției sexuale - Disfuncția sexuală nu este menționată pe scară largă în literatură, dar este un aspect important care ar trebui discutat cu pacienții.

Examinare

Examinarea subiectivă

Dificultatea diagnosticării precoce a afecțiunilor spinale grave și rezultatele catastrofale ale diagnosticului întârziat sunt documentate pe scară largă [10] [11]. Istoria subiectivă este cel mai important aspect al examinării la începutul procesului bolii, deoarece simptomele subtile și vagi legate de sindromul Cauda Equina precoce trebuie identificate folosind metode clare de comunicare. Abilitățile bune de comunicare ne permit să înțelegem lumea pacientului prin înțelegerea a ceea ce pacienții percep că li se întâmplă [12]. Elementele importante de ecranat în istoria subiectivă sunt Steagurile roșii. Este bine recunoscut faptul că prezența steagurilor roșii și galbene nu se exclud reciproc [13]. Procesul de raționament clinic combină, în esență, o evaluare biopsihosocială alături de acest screening cu steag roșu pentru a obține o imagine reală completă a poveștii pacientului și a prezentării clinice actuale. Stabilirea istoriei stării prezente în detaliu este esențială, deoarece calendarul este de o importanță capitală în această stare.

Dacă se suspectează riscul CES/CES, istoricul subiectiv trebuie să exploreze simptomele și mai în detaliu. Instrumentele și întrebările de utilizat sunt tratate în următoarea secțiune de cercetare. Este important ca aceste întrebări să fie încadrate pentru a evidenția gravitatea lor. Pacientul trebuie să recunoască faptul că următoarele întrebări sunt un răspuns vital și precis de cea mai mare importanță.

Comunicare

Un studiu de cercetare calitativ a identificat că comunicarea clară joacă un rol esențial în identificarea pacientului cu sindrom Cauda Equina timpuriu, pentru a facilita aducerea acestor pacienți la echipa chirurgicală în timp util [15]. Prin acest studiu a reieșit că, pentru a identifica pacienții CES la începutul procesului de boală pentru a facilita o opinie chirurgicală în timp util, una dintre problemele cheie a fost utilizarea limbajului care reflecta propria voce a pacientului. Participanții pacienți au subliniat necesitatea ca clinicienii să folosească un limbaj pe care să-l poată înțelege în timpul unei consultații clinice, în special în contextul durerii severe. A fost elaborat un card CES pentru clinici pentru a-l utiliza în consultarea clinică pentru a permite pacientului să se concentreze asupra întrebărilor importante. Acesta permite clinicienilor să formuleze întrebările ca fiind importante. Cartea clinică clinică se asociază cu un card de credit al pacientului utilizând aceleași întrebări. Acest lucru evidențiază simptomele care trebuie luate în considerare și acțiunile esențiale în timp util în cazul în care apar simptome. * Cardul de credit ar putea fi utilizat de pacient în special într-o situație de urgență pentru a ajuta la exprimarea schimbării simptomelor jenante și sensibile.

Examinare fizică

Examenul fizic ar trebui să includă o evaluare neurologică completă pentru a determina pierderea senzorială dermatomală, slăbiciunea miotomală și schimbarea reflexă. În cazul în care un pacient raportează dureri bilaterale la picioare, trebuie examinate semnele implicării neuronului motor superior (babinski și clonus). Pentru o imagine de ansamblu cuprinzătoare a testării integrității neurologice, cititorul este consultat la următoarea carte „Examinare și evaluare neuromusculoscheletală” [16] .

În cazul în care un pacient raportează modificări senzoriale în zona perineală, acesta trebuie testat pentru a evalua orice pierdere senzorială. Ar trebui efectuată o examinare rectală digitală pentru a evalua orice pierdere a tonusului sfincterului anal. Acest lucru trebuie efectuat numai de un clinician instruit corespunzător. Senzația redusă a tonusului perineu și/sau anal este o dovadă obiectivă a CESI și CESR, dar este posibil să fie normale în CESS [3] .

Proceduri de diagnosticare

Diagnosticul sindromului cauda equina se bazează pe istoricul subiectiv raportat de pacienți. Rezultatele examinării fizice pot ajuta la confirmarea diagnosticului, dar nu trebuie să se bazeze numai pe ele. Dacă se suspectează CES, pacientul trebuie să fie supus unui RMN urgent pentru a confirma diagnosticul. Este important să înțelegeți calea dvs. convenită local pentru a vă asigura că nu există întârzieri la diagnostic și în cazul în care CES este confirmată, nu există nici o întârziere la intervenția chirurgicală.

În timp ce RMN, combinat cu istoricul și examinarea pacientului, rămâne standardul de aur pentru diagnostic, acesta are un cost ridicat, mulți pacienți care nu prezintă nicio patologie concordantă. [17]

Dovezi cheie

Sindromul Cauda equina este o zonă gri și nu există un consens asupra semnelor și simptomelor pe care ar trebui să le acționăm. Cu toate acestea, poate avea consecințe care schimbă viața și este important să acționăm rapid dacă este suspectat.

Litigii

Scara și impactul cererilor de neglijență împotriva clinicienilor care tratează persoane cu CES sunt semnificative și cresc. Deși este dificil să se colaboreze cu precizie statisticile internaționale, există date solide pentru Marea Britanie, care sunt prezentate mai jos. Acestea sunt preluate de la agențiile naționale care se ocupă de litigii împotriva profesioniștilor din domeniul medical (Uniunea pentru Apărarea Medicală - MDU și Autoritatea Națională pentru Litigii ale Serviciului Național de Sănătate - NHSLA) [18] .

Taylor [19] a analizat revendicările adresate MDU între 2005 și 2016 legate de CES. În acea perioadă, au existat 150 de cereri formulate - 92% împotriva medicilor de familie. Majoritatea acestora au fost apărate cu succes (70%), deși MDU a plătit 350.000 de lire sterline (456.340 dolari) în costuri legale. În aceeași perioadă de timp, s-au plătit 8 milioane de lire sterline (10,4 milioane de dolari) pentru creanțele soluționate, majoritatea fiind sub 100.000 de lire sterline (130.000 de dolari). 4,5 milioane din acestea erau în onorariile avocaților. Aproximativ 12% din creanțe au fost pentru mai mult de 500.000 de lire sterline (650.000 de dolari).

NHSLA (2016) a examinat cererile pentru CES din 2010-2015. Dintre cele 293 de cazuri identificate, 232 erau încă în curs de anchetă și nesoluționate; 20 se stabiliseră cu despăgubiri convenite; 41 încheiase fără daune acordate. În total au fost plătite 25 de milioane de lire sterline. Sondajul a identificat că 70% dintre pacienții implicați în reclamații aveau vârste cuprinse între 31 și 50 de ani.

Alte date sugerează că plățile medii pentru creanțele CES în Marea Britanie sunt în jur de 336.000 de lire sterline (436.800 de dolari), cu aproximativ 133.000 de lire sterline care se îndreaptă către pacient și restul pentru costurile legale. Datele SUA sugerează că plățile medii sunt de 549 427 USD (422 636 GBP)

Deși nu s-a concentrat în mod specific asupra CES, un studiu realizat de Taylor în 2014 asupra cazurilor de litigiu din SUA împotriva neurochirurgilor, a constatat că aceștia erau mai susceptibili de a fi dați în judecată în urma unei intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale decât a unei intervenții chirurgicale craniene, cererea medie fiind de aproximativ 278.362 USD. litigiile neurochirurgicale din Marea Britanie [20], au constatat că cel mai mare număr de afirmații legate de chirurgia coloanei vertebrale (44%) și că 87,5% din afirmațiile referitoare la CES au avut succes.

Este clar că litigiile pentru CES vor crește probabil și la fel de clar că, în calitate de profesioniști din domeniul sănătății, trebuie să ne asigurăm că examinăm pacienții pe deplin și în mod corespunzător, că îi avertizăm sau îi „plasăm în siguranță” acolo unde avem preocupări și că avem căi robuste pentru a asigura accesul rapid la scanarea RMN și la specialiștii în chirurgia coloanei vertebrale.

Linia de fund clinică

Sindromul Cauda equina este rar, dar poate avea consecințe care schimbă viața dacă nu se acționează în timp util. Dacă intervenția chirurgicală este întârziată, pot apărea leziuni ireversibile ale vezicii urinare, intestinului și funcției sexuale.

Simptomele relevante includ durere radiculară unilaterală sau bilaterală și/sau senzație redusă dermatomică și/sau slăbiciune miotomală, cu orice sugestie de modificare a funcției vezicii urinare sau a intestinului, cu toate acestea, ar trebui investigat minorul [3] .

Nimic nu se câștigă prin întârzierea intervenției chirurgicale și trebuie efectuat cât mai curând posibil [2] [3] .

Plasa de siguranță

Nu toți pacienții cu dureri de spate vor dezvolta CES și nu este necesar să avertizați toți pacienții. Acei pacienți despre care bănuiți că ar putea dezvolta CES ar trebui să primească informațiile adecvate și să știe ce să facă, ar trebui să continue să dezvolte simptome.

Comunicare

Pacienții trebuie să înțeleagă relevanța întrebărilor pe care le puneți, deoarece este posibil să nu aprecieze pe deplin importanța și consecințele ulterioare dacă nu sunt explicate corect.

Documentație

Este important ca semnele și simptomele pacienților să fie complet documentate în conformitate cu standardele de practică ale organelor dvs. de conducere, astfel încât să existe o evidență clară a călătoriei pacienților.