bolii

Obiective de invatare

  • A intelege răspunsul fiziologic al corpului la altitudine.
  • Recunoaşte ce medicamente să utilizeze pentru prevenirea și tratamentul bolii de altitudine.
  • Diferențiați tratamente pentru AMS, HAPE și HACE.

Termeni cheie

  • Legea lui Dalton: Presiunea totală exercitată de un amestec de gaze este suma presiunilor individuale care au creat volumul dat sau amestecul de gaze.
  • Edem cerebral la altitudine mare: Deficiență neurologică care se dezvoltă în timpul ascensiunii la altitudini de peste 8.000 de picioare la subiecți altfel sănătoși, dar neaclimatizați.
  • Edem pulmonar la altitudine mare: Dificultate respiratorie care se dezvoltă în timpul ascensiunii la altitudini de peste 8.000 de picioare la subiecți altfel sănătoși, dar neaclimatizați.
  • Respirație periodică: Un model anormal de respirație caracterizat prin alternarea perioadelor de apnee și respirație profundă și rapidă.

Este octombrie - vine un apel pentru echipajul EMS al elicopterului pentru un pacient cu dispnee. Potrivit raportului unui prieten, pacientul a avut tuse și nu s-a simțit bine în ultimele zile și astăzi pare mai puțin alert. Acestea sunt situate într-o secțiune îndepărtată a unei păduri naționale din apropiere, la aproximativ 60 de minute de zbor.

Expedierea oferă mai multe informații pe parcurs: Pacientul este un bărbat în vârstă de 32 de ani. A vânat elani în ultimele două zile la o altitudine de aproape 3.048 m. Prietenul său spune că nu ia medicamente zilnic și nu are condiții medicale cunoscute. El s-a plâns de agravarea treptată a dificultății de respirație de când au ajuns în tabără. Acum are o tuse productivă, dar nu are febră. Respiră greu și pare din ce în ce mai somnoros.

La sosire, găsești un bărbat care apare la mijlocul anilor 30, în dificultate respiratorie evidentă și starea mentală modificată. Este marcat cianotic și tuse frecvent, producând o cantitate mare de spută roz spumoasă. De fiecare dată când încerci să-l aplaci, devine combativ. Pulsoximetrul cu degetul citește 58% cu o formă de undă bună, are o frecvență respiratorie în anii 40 cu dispnee de 2-3 cuvinte, iar pulsul este de 125 în repaus. El tolerează o mască de față care nu respiră, astfel încât să începeți oxigenul la 15 Lpm.

Este confuz și nu este orientat spre loc sau situație, dar își recunoaște prietenul și urmează intermitent comenzi simple. Cu toate acestea, devine ușor combativ și cere să fie lăsat singur. Plămânii lui au raliuri difuze cu aerare scăzută în baze. Examenul inimii sale este tahicardic fără murmur. Abdomenul este moderat obez, dar moale și nestingherit. Extremitățile nu prezintă semne de rănire, infecție sau edem.

Informațiile suplimentare de la prieten nu dezvăluie nicio istorie a consumului ilicit de droguri. El raportează o lovitură de schnapps de mentă pentru micul dejun în ultimele două zile și câteva băuturi în fiecare noapte. Prietenul său spune că pacientul nu a reușit să vâneze ieri, deoarece îi lipsea respirația, încât nu putea să meargă mai mult de 50 de metri înainte de a fi nevoie să se oprească și să se odihnească. El afirmă că sunt din Midwest, unde altitudinea este de 304 m. Aceasta este prima călătorie a prietenului său în Occident și prima dată la cota mai mare/mai mare.

După administrarea de oxigen, pacientul este mai alert și saturația sa de oxigen urcă la 85%. Vitaliile sale includ, de asemenea, un impuls de 115, tensiunea arterială de 155/90 și o temperatură de 36,6 grade C (97,9 grade F). El insistă să stea în poziție verticală. Începeți imediat transportul la spital și porniți pacientul cu presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP). CPAP îmbunătățește aproape instantaneu citirea pulsimetrului la normal.

Înălțarea

Boala de altitudine apare, în general, la altitudini de peste 8.000 de picioare. 1 Afecțiunea are o componentă genetică, precum și un anumit grad de expunere individuală variabilă pe baza condițiilor medicale subiacente și a nivelului de fitness. 2 Boala acută de munte (AMS) devine mai răspândită pe măsură ce altitudinea crește și este cea mai comună formă de boală la altitudine. Simptomele AMS includ cefalee, stare generală de rău, scăderea poftei de mâncare, oboseală, greață și vărsături.

Respirație periodică este o afecțiune legată de altitudine care provoacă respirație neregulată, observată cel mai mult în timpul perioadelor de somn. Se consideră că respirația periodică se datorează interacțiunii dintre mecanismele de feedback ale corpului care reglează oxigenul normal, dioxidul de carbon și echilibrul acido-bazic. Modelele neregulate de respirație pot duce la dificultăți de somn și pot provoca îngrijorări însoțitorilor din cauza perioadelor de apnee urmate de respirație grea și profundă. Deși desconcertant, s-a simțit că respirația periodică nu pune viața în pericol. 3

De obicei, AMS și respirația periodică se auto-limitează pe măsură ce corpul se aclimatizează la altitudine. Cu toate acestea, dacă corpul continuă un răspuns dezadaptativ la altitudine, atunci condițiile care pun viața în pericol edem pulmonar la mare altitudine (HAPE) și edem cerebral la altitudine mare (HACE) poate apărea.

Dacă coborârea nu este posibilă din cauza vremii sau a altor factori, poate fi utilizată o cameră portabilă hiperbară, care poate simula aproximativ 5.000 de metri de coborâre. Fotografie Heather Shannon

HACE apare de obicei la altitudini peste 4.000 m și are adesea simptome foarte similare cu AMS inițial. 1 Cu toate acestea, lipsa de coordonare (ataxie) este un semn distinctiv al HACE și nu se observă de obicei în AMS. În cursul natural al HACE, coma și moartea urmează letargie dacă nu sunt tratate (ideal cu descendență). Este posibil ca atât HAPE cât și HACE să apară simultan. Aproximativ 1-3% dintre indivizi vor experimenta ambele forme severe de boală la altitudine. 3 Ca și în cazul AMS, riscul pentru HACE și HAPE crește dacă nu există un proces de aclimatizare și pe măsură ce altitudinea crește. 1,4 HAPE se caracterizează prin înrăutățirea treptată a dificultății de respirație și creșterea tusei, ducând la hipoxie și, eventual, la moarte dacă nu este inversată. Tusea progresează adesea de la sunet uscat la umed și produce de obicei spută albă, apoi progresiv mai roz, spumoasă. Respirația asociată limitează sever capacitatea pacientului de a desfășura orice activitate.

Fiziologie

Oxigenul poate ajuta la tratarea tuturor formelor de boală la altitudine, dar, în general, nu poate fi transportat în cantități semnificative la altitudini mari. Fișiere WMI foto

Această scădere a PaO2 are un alt efect fiziologic direct asupra vaselor de sânge ale plămânilor: provoacă vasoconstricție. Această afecțiune fiziologică este o rămășiță a sistemului circulator fetal. Alveolele fetale sunt pline de lichide și, în consecință, se află într-un mediu sărac în oxigen. Starea vasoconstricționată a vasculaturii pulmonare fetale închide sângele de la plămâni. Când nou-născutul respiră primele, alveolele se află brusc într-un mediu bogat în oxigen și vasculatura pulmonară se transformă din starea sa de vasoconstricție neaerată, ridicată în starea de vasoconstricție aerată, scăzută.

Toți oamenii prezintă un anumit grad de vasoconstricție pulmonară în medii cu conținut scăzut de oxigen, dar sensibilitatea individuală la concentrațiile scăzute de oxigen alveolar variază foarte mult. 2 Scăderea diametrului vasculaturii pulmonare determină o creștere a rezistenței. În consecință, ventriculul drept pompează la o presiune mai mare pentru a depăși această rezistență vasculară crescută. Creșterea tensiunii arteriale are ca rezultat o presiune mai mare exercitată de sânge pe pereții capilarelor (adică presiunea hidrostatică), crescând cantitatea de lichid împinsă din vasele de sânge. La unele persoane, această vasoconstricție poate apărea inegal și poate provoca leziuni suplimentare în unele zone.

Dacă cantitatea crescută de lichid împinsă din vasele de sânge depășește atragerea fluidului înapoi de proteinele și alte solide dizolvate în sânge (adică presiunea oncotică), rezultă edem. La fel ca edemul din alte cauze, lichidul din spațiul alveolar interferează cu capacitatea oxigenului de a difuza în sânge, rezultând hipoxie.

Edemul cerebral apare printr-un mecanism similar (adică presiunea hidrostatică depășește presiunea oncotică), dar cauza este legată de PaCO2 scăzut, nu de PaO2 scăzut. În creier, cantități mici de CO2 din sânge provoacă vasoconstricție. Hipoxia din creșterea altitudinii duce la hiperventilație. Această hiperventilație scade semnificativ PaCO2. La anumite persoane, această scădere a PaCO2 va duce la edem cerebral. Dacă acest edem devine suficient de sever, va provoca comă și apoi moarte.

Prevenirea

Prevenirea AMS, HAPE și HACE împărtășesc câteva teme și medicamente comune. Atât predispoziția individuală, cât și viteza de ascensiune pot modifica riscul de boală la altitudine. 4 O ascensiune lentă dă timp corpului să se aclimatizeze. Consensul experților este o ascensiune la o altitudine de cel mult 500 m pe zi pe o înălțime de peste 2.500 m. 1.4 Prima tabără ar trebui să fie sub 3.800 de metri. 1 Și, prima zi la altitudine pentru cei care trăiesc sub 1.500 m ar trebui să fie petrecută în repaus. 1

Cel mai bine este dacă activitatea se desfășoară la cote mai mari în timpul zilei și individul merge la o cota mai mică pentru a dormi noaptea. 1.3-5 La altitudini extreme, peste 5.500 m, capacitatea corpului de a se aclimatiza este depășită de cererea mediului. 1

O nutriție adecvată poate ajuta, de asemenea, la prevenirea sau limitarea simptomelor bolii la altitudine. 5 O dietă bogată în carbohidrați este recomandată pentru o dietă bogată în proteine ​​sau bogată în grăsimi. Menținerea bine hidratată este, de asemenea, importantă. Lichidul trebuie consumat pentru a menține un flux de urină limpede. Nu este recomandată hidratarea forțată sau supra-hidratată. 1.5

Oxigenul este util în prevenirea AMS, HACE și HAPE, dar este de obicei indisponibil în cantitățile necesare. Oxigenul previne sau tratează în mod direct bolile de altitudine prin creșterea concentrației de oxigen alveolar. Acest lucru duce la o reducere a hipertensiunii pulmonare și, astfel, a edemului pulmonar. Pentru prevenire, este administrat prin canulă nazală la 0,5-2 Lpm. Durata lungă de debit scăzut este mai eficientă decât terapia de scurtă durată de debit mare. 1, 3-5

Medicamentele pentru prevenirea bolilor la înălțime mare sunt, în general, indicate numai pentru cei care au avut HACE sau HAPE înainte sau pentru cei care sunt obligați să treacă rapid de la cote mici la cote mari. 1,4,5 Acetazolamida și dexametazona sunt pilonii de bază, dar se utilizează și ibuprofen, nifedipină, salmeterol, sildenafil și tadalafil. (A se vedea bara laterală de mai jos.)

Tratament

SMA nu necesită de obicei un tratament specific. Este necesară oprirea ascensiunii până când simptomele se remit. Acest lucru durează în mod normal 12-72 de ore. Ocazional, este necesară coborârea de 500 m până la 1.000 m dacă simptomele continuă să se înrăutățească sau sunt severe. 1.5

Asigurarea unei hidratări adecvate este esențială. Vărsăturile sunt un impediment clar pentru acest obiectiv, ca să nu mai vorbim de neplăcute în sine. Vărsăturile pot fi tratate cu ondansetron (Zofran) 4-8 mg sublingual la fiecare 12 ore; prometazină 25 mg pe cale orală sau supozitor rectal la fiecare șase ore; sau proclorperazină 10 mg pe cale orală sau supozitor rectal la fiecare șase ore.

Cefaleea asociată cu AMS se îmbunătățește frecvent odată cu hidratarea și aspirina, acetaminofenul sau ibuprofenul fără prescripție medicală. Respirația periodică este tratată cu 62,5-125 mg de acetazolamidă pe cale orală, înainte de culcare. 1, 3-5

Tratamentul pentru HAPE implică tratarea hipertensiunii pulmonare subiacente. Acest lucru se realizează cu siguranță prin descendență. Persoanele simptomatice ar trebui să coboare 500 m până la 1.000 m. Coborârea ar trebui să continue până când simptomele dispar sau ajung la îngrijirea medicală. Tratamentele suplimentare pentru HAPE includ oxigenul titrat la un SpO2 de 90% (adesea acest lucru necesită 4-6 Lpm de oxigen, ceea ce face ca acest tratament să fie nerealist în majoritatea setărilor în afara unităților de îngrijire a sănătății stabilite 1, 3-5), nifedipină, salmeterol, sildenafil și tadalafil. (A se vedea bara laterală de mai jos.)

Dacă coborârea nu este posibilă din cauza vremii sau a altor factori, poate fi utilizată o cameră hiperbară portabilă. Majoritatea camerelor hiperbarice portabile simulează aproximativ 5.000 de metri de coborâre. De obicei, sunt utilizate pentru 50 de minute de tratament cu o pauză de 10 minute timp de 6-8 ore la un moment dat. Cu toate acestea, acestea necesită o pompare constantă pentru a menține presiunea și pentru a preveni acumularea de CO2 de la pacientul care respiră. 1.3-5

După cum sa menționat mai devreme, HACE apare de obicei la cote mai mari comparativ cu AMS sau HAPE. 1 Unele dintre primele simptome, cum ar fi cefaleea sau iritabilitatea, pot fi destul de nespecifice. Modificările în coordonarea motorie sau nivelul de vigilență sunt prevenitorii unor boli mai severe. De exemplu, o persoană care nu reușește să meargă pe o linie dreaptă până la picioare necesită tratament imediat. 1 Tratamentul HACE împărtășește unele aspecte comune cu HAPE.

Coborârea este cea mai importantă. Dacă simptomele sunt ușoare, coborârea la o altitudine asimptotică anterioară este rezonabilă. Deseori, acest lucru necesită cel puțin 914 m de coborâre. Cei cu simptome severe ar trebui să coboare la o altitudine de 5.000 de picioare (1.524 m) sau mai puțin. 1 Asistența medicală definitivă este indicată tuturor pacienților cu simptome severe.

Dacă este disponibil, este indicat oxigen suplimentar titrat la o oximetrie a pulsului de 90%, precum și dexametazona sau o cameră hiperbară portabilă.

Concluzie

Coborârea este tratamentul obișnuit pentru toate bolile de altitudine. În niciun caz nu ar trebui să li se permită cineva care suferă de boli de altitudine să coboare singur. Unii pacienți pot fi incapacitați până la punctul în care nu pot să se evacueze singuri. Acești pacienți trebuie transportați sau altfel mutați la o altitudine mai mică și trebuie solicitate asistență medicală fără întârziere.

Referințe

1. Auerbach P, editor: Medicină pentru exterior: Ghidul esențial de prim ajutor și urgențe medicale. Elsevier: Philadelphia, pp. 306-315, 2016.

2. Reeves J, Grover R, editori: Atitudini la altitudine: pionieri ai cercetării medicale în munții înalți ai Colorado. University Press din Colorado: Boulder, Colorado, Pp.161-192, 2001.

3. Hudson S, Smith W, Schlim D și colab.: Expediție și medicină în sălbăticie. În Zuckerman J, Brunette G, Leggat P (Ed.), Medicină esențială de călătorie . John Wiley & Sons, Ltd.: Chichester, Marea Britanie, pp. 257-278, 2015.

4. Lux AM, Mcintosh SE, Grissom CK și colab. Ghidurile consensuale ale Wilderness Medical Society pentru prevenirea și tratamentul bolilor acute de altitudine. Wilderness Environ Med . 2014; 25 (4 Suppl): S4-S14.

5. Forgey W, editor: Wilderness Medical Society practică orientările pentru îngrijirea de urgență în sălbăticie . Ghidul șoimului: Guilford, Conn., Pp. 46-53, 2006.

Droguri pentru prevenirea și tratamentul HAPE & HACE

Acetazolamida este un medicament diuretic care face ca rinichii să risipească bicarbonatul. Acest lucru permite organismului să se aclimatizeze mai repede, obținând astfel o oxigenare mai bună. În mod ideal, a început cu 24 de ore înainte de ascensiune la o doză de 125 mg pe cale orală la fiecare 12 ore. Ar trebui utilizat cu precauție la cei cu alergie la medicamentele cu sulf. Deoarece este un diuretic, este mult mai important să mențineți un aport adecvat de lichide. Acetazolamida trebuie continuată timp de două zile după coborâre. 1, 3-5

Dexametazona este un medicament antiinflamator steroidian. Este indicat pentru cei care trebuie să ia un medicament preventiv și nu pot lua acetazolamidă. Pentru prevenire, este dozat la 4 mg pe cale orală la fiecare 12 ore și trebuie început cu cel puțin patru ore, dar în mod ideal cu 24 de ore, înainte de urcare. Nu trebuie luat mai mult de 48 de ore datorită suprimării axei suprarenale și nici nu trebuie întrerupt la altitudine din cauza riscului de boală la altitudinea de revenire. Din acest motiv, mulți afirmă că acest lucru ar trebui utilizat numai în ziua summitului sau pentru tratament odată ce simptomele se dezvoltă și se planifică coborârea imediată. Pentru tratamentul HACE, este utilizat pentru umflarea cerebrală. Doza inițială este de 8 mg urmată de 4 mg la fiecare șase ore în timp ce descinde. 1, 3-5

Ibuprofen este un medicament antiinflamator nesteroidian. S-a demonstrat că scade incidența SMA atunci când se administrează 600 mg pe cale orală la fiecare opt ore. În general, începe cu cel puțin șase ore înainte de urcare. Acest medicament este oarecum controversat, deoarece poate trata unul dintre simptomele AMS-cefalee, care poate determina o persoană să continue să urce atunci când, de fapt, ar trebui să se oprească sau chiar să coboare. 1.5

Nifedipină este un antihipertensiv blocant al canalelor de calciu. Este util pentru a preveni HAPE la cei cu un istoric anterior. Funcționează pentru a preveni hipertensiunea pulmonară. Doza recomandată este de 30-60 mg eliberare prelungită pe cale orală pe zi. Deoarece nifedipina este un medicament antihipertensiv, hipotensiunea este posibilă, dar este rară în cazul formulărilor cu eliberare prelungită și la persoanele în general sănătoase. 1, 3-5

Salmeterol este un agonist beta-2 inhalator cu acțiune îndelungată. Provoacă bronhodilatație și scăderea secrețiilor pulmonare și se administrează la 125 micrograme inhalate la fiecare 12 ore. Deoarece aceasta este de trei ori doza normală pentru tratamentul astmului, pot apărea efecte secundare sistemice, cum ar fi tahicardie și tremur. Acesta trebuie utilizat numai cu alte medicamente. 1, 3-5

Sildenafil și tadalafil sunt ambele medicamente care sporesc efectele vasodilatatoare ale oxidului de azot, ceea ce duce la scăderea presiunii arterelor pulmonare. Sildenafil se administrează 50 mg pe cale orală la fiecare opt ore, iar tadalafil se administrează 10 mg pe cale orală la fiecare 12 ore. 1, 3-5