Subiecte

Abstract

Există puține dovezi că măsurile de sănătate publică adoptate de departe au avut vreun impact asupra creșterii prevalenței obezității.

Programele de slăbire au o rată de eșec foarte mare pe termen lung.

Există dovezi care arată că greutatea este reglată de hipotalamus și este apărată fiziologic.

Există, de asemenea, o predispoziție genetică puternică la dezvoltarea obezității.

Disponibilitatea și promovarea alimentelor cu conținut ridicat de energie și absența oricărei nevoi obligatorii de activitate fizică agravează problema, dar această schimbare socială nu este ușor reversibilă.

Un mod de urmat este concentrarea măsurilor de sănătate publică pe prevenirea obezității la copii, punând în același timp resurse disponibile pentru tratarea persoanelor care sunt deja obeze, inclusiv oferirea de fonduri pentru chirurgia bariatrică în spitalele publice.

Prevalența obezității crește în multe țări.1, 2 La suprafață, ar părea complet rezonabil să se adopte măsuri de sănătate publică pentru combaterea unei tulburări răspândite și cu prevalență ridicată. Această abordare a reușit să controleze epidemiile bolilor infecțioase și să reducă incidența fumatului. De ce atunci obezitatea se dovedește mult mai dificil de controlat? La această întrebare nu se poate răspunde fără a înțelege mai întâi reglarea greutății corporale și etiologia obezității.

Greutatea este reglată de hipotalamus (caseta 1). În nucleul arcuit există neuroni care produc neuropeptida Y și peptida legată de agouti, ambii inducând puternic foamea. În aceeași zonă, alți neuroni produc cocaină și transcript reglementat de amfetamină (TARC) și pro-opiomelanocortină (care este scindată pentru a forma hormonul stimulator al melanocitelor [MSH]). Atât CART, cât și MSH suprimă dorința de a mânca. Astfel, dacă simțiți nevoia de a mânca sau nu depinde de echilibrul de activitate al acestor neuroni de „primul ordin”. Aceștia, la rândul lor, se proiectează în alte zone ale hipotalamusului, care primesc, de asemenea, intrări din trunchiul creierului prin intermediul nucleului tractus solitarius, care transmite semnale primite de la nervul vag.

Acest mecanism central este modulat de hormoni circulanți, care pot influența dorința de a mânca. Acestea provin din tractul gastro-intestinal, pancreas și țesutul adipos. Ele pot fi împărțite în stimulatori și inhibitori ai foamei. Până în prezent, a fost descoperit un singur stimulator al foamei - grelina, care se face în stomac. În schimb, există mulți inhibitori ai foamei, inclusiv: colecistokinina, oxyntomodulina, peptida-1 asemănătoare glucagonului și peptida YY, toate din intestin; insulină, amilină și polipeptidă pancreatică din pancreas; și leptina din țesutul adipos.

Modificarea epigenetică este schimbarea permanentă a expresiei genice cauzată de factori de mediu care induc modificări chimice, cum ar fi metilarea promotorului și/sau modificări ale modului în care este ambalat ADN-ul.11, 12 Există o credință de lungă durată că modificările epigenetice apar în principal în utero. Cu toate acestea, există unele dovezi care arată că starea nutrițională postnatală timpurie poate influența și reglarea genelor epigenetice.13 Șobolanii sensibili obeziți prin hrănire, o dietă bogată în energie timp de 12 săptămâni după înțărcare își apără greutatea crescută după scăderea în greutate indusă de dietă, chiar și atunci când sunt expuse ulterior numai la șobolanii cu conținut scăzut de grăsimi ad libitum .14

După pierderea în greutate, modificările atât în ​​cheltuielile de energie, cât și în hormonii care controlează foamea încurajează recâștigarea greutății. De exemplu, după scăderea în greutate, nivelul de grelină crește15, în timp ce nivelul de leptină, colecistokinină și insulină scade.16 În plus, hormonul tiroidian T4 este transformat în T3 invers inactiv în loc de T3,17 contribuind la reducerea cheltuielilor de energie. Este probabil ca aceste adaptări fiziologice să facă atât de dificilă menținerea pierderii în greutate. Important, dacă acest mecanism de reglementare funcționează la cei care sunt deja obezi, mesajele de sănătate publică încurajează oamenii să mănânce alimente sănătoase și să facă exerciții fizice este puțin probabil să aibă un impact pe termen lung asupra greutății lor.

Mai multe studii au arătat că, deși mulți oameni obezi care depun efort pot realiza și menține o pierdere semnificativă în greutate timp de 1-2 ani, greutatea este de obicei recâștigată pe termen lung. Caseta 2 enumeră unele dintre studiile care au urmat pacienții mai mult de 3 ani, toate arătând că pierderea în greutate nu a fost în mare parte menținută.

În schimb, Caseta 3 arată rezultatele pe termen lung ale pierderii în greutate ca urmare a intervenției chirurgicale bariatrice, variind de la 13% la 31% chiar și după 10 ani de observație.21 - 24

Chirurgia bariatrică ar trebui să fie disponibilă ca parte a unui serviciu cuprinzător de slăbire în spitalele publice. Modelul adoptat de Clinica de control al greutății de la Austin Health este acela că pacienții sunt supuși mai întâi unui program medical intensiv și sunt direcționați pentru intervenții chirurgicale numai dacă această abordare eșuează. Pierderea în greutate inversează sau ameliorează multe dintre afecțiunile comorbide asociate cu obezitatea, inclusiv diabetul de tip 2, sindromul metabolic, apneea obstructivă în somn și infertilitatea. Mai multe studii au arătat că chirurgia bariatrică la pacienții obezi cu diabet de tip 2 este rentabilă. Într-adevăr, un studiu australian a concluzionat că chirurgia bariatrică produce atât economii de costuri, cât și beneficii pentru sănătate

Care este soluția pentru îmbunătățirea gestionării obezității? În primul rând, nu mai trebuie să ignorăm dovezile științifice. Se pare că, odată ce cineva devine obez, această stare este apărată fiziologic. Această biologie recent descoperită explică rata mare de eșec a managementului obezității. Dacă prevenirea secundară este dificilă ca rezultat, trebuie să ne concentrăm atenția asupra prevenirii primare și să oprim copiii să nu devină obezi. În cele din urmă, trebuie să îi ajutăm pe obezii îndelung răbdători în lupta lor de a menține o greutate redusă. În absența agenților farmacologici siguri și eficienți care pot fi utilizați pe termen lung, chirurgia bariatrică este cea mai reușită intervenție pentru pierderea în greutate susținută. De ce nu se desfășoară mai des în spitalele publice?

1 Reglarea greutății și influențele asupra dorinței de a mânca

atât

AgRP = peptidă legată de agouti. CART = transcriptă reglementată de cocaină și amfetamină. CCK = colecistochinină. CRH = hormon care eliberează corticotropină. GLP-1 = peptidă asemănătoare glucagonului. MCH = hormon concentrator de melanină. α MSH = hormon alfa-stimulator melanocitar. NPY = neuropeptidă Y. NTS = nucleul tractului solitar. PP = polipeptidă pancreatică. PYY = peptida YY.

2 Studii de abordări dietetice pentru pierderea în greutate pe termen lung la persoanele supraponderale sau obeze care au fost urmărite timp de cel puțin 3 ani

Wadden și colab

Au studiat 76 de femei care au fost alocate aleatoriu doar pentru o dietă cu conținut scăzut de energie (VLED), modificarea comportamentului sau ambele. Grupul de terapie combinată a pierdut cea mai mare greutate (16,8 kg; 15,8%). Cu toate acestea, la 5 ani după tratament, majoritatea persoanelor din toate cele trei grupuri au revenit la greutatea lor de pretratament.

Au studiat 145 de pacienți supraponderali care au fost tratați cu un VLED. Pierderile inițiale în greutate au fost de 27,2 kg (22,0%) pentru bărbați și 19,3 kg (18,8%) pentru femei. La 54 de luni de la intrarea în program, pierderea medie menținută a fost de 5,1 kg (5,5%).

Anderson și colab

O meta-analiză a 29 de studii care a avut ca scop examinarea menținerii pe termen lung a pierderii în greutate a persoanelor care finalizează un program structurat de pierdere în greutate. A concluzionat că la 4-5 ani, menținerea medie a pierderii în greutate a fost de 7,1 kg (6,6%) pentru studiile VLED și 2,0 kg (2,1%) pentru studiile de dietă.

3 Studii de chirurgie bariatrică pentru scăderea în greutate la persoanele supraponderale sau obeze care au fost urmărite timp de 3-10 ani