Boala renală cronică (CKD) este o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial 1 și obezitatea este din ce în ce mai recunoscută ca un factor de risc independent pentru dezvoltarea CKD. 2 A existat o epidemie globală de obezitate și o creștere paralelă a prevalenței sindromului metabolic, care probabil ar fi contribuit la creșterea incidenței CKD. 3 Vinovații implicați în această epidemie includ dezvoltarea unei tendințe generale către stiluri de viață sedentare împreună cu o dietă cu aport caloric excesiv legat de mâncarea nedorită și consum ridicat de fructoză, în mare parte sub formă de sirop de porumb bogat în fructoză în băuturile dulci. 4-6 Studiile epidemiologice și experimentale au legat aportul ridicat de fructoză cu dezvoltarea obezității și a sindromului metabolic, diabetul insulino-rezistent și albuminuria. 3.7

rein

Obezitatea este asociată cu proteinurie și o progresie mai rapidă a CKD 8, iar inversarea obezității poate îmbunătăți proteinuria 9,10 și GFR. 11 Mai mult, există dovezi că obezitatea provoacă hipertrofie glomerulară și afectează funcția glomerulară, chiar și în absența unei boli renale primare. O glomerulopatie legată de obezitate asemănătoare cu glomeruloscleroza focală segmentară a fost observată la pacienții cu obezitate morbidă, adesea însoțită de proteinurie masivă și pierderea rapidă a funcției renale. 10.11 Pe baza prevalenței ridicate, a complicațiilor asociate și a creșterii costurilor, obezitatea care este paralelă cu o creștere a prevalenței CKD a devenit o povară globală.

Există acum dovezi convingătoare pentru proteinurie ca un marker al leziunii renale și un rezultat surogat în BCR și că reducerea proteinuriei poate preveni sau întârzia evenimentele cardiovasculare și progresia bolilor renale. 12 blocanți ai sistemului renină-angiotensină (RAS) au apărut ca elementul principal al terapiei, în mare parte datorită efectelor lor antiproteinurice în prevenirea progresiei bolilor renale. Studiile randomizate care evaluează eficacitatea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) în ceea ce privește protecția rinichilor au fost studiate la diabetici 13.14, precum și nefropatii nondiabetice. 15.16 În special, studiul-1 al eficienței Ramiprilului în nefropatie (REIN) a fost primul care a demonstrat că un inhibitor al ECA, ramiprilul, a avut un efect de protecție a rinichilor în încetinirea declinului GFR la pacienții CKD nediabetici cu proteinurie de 3 g sau mai mult pe zi. 16

În acest număr, Mallamaci și colegii, 17 printr-o analiză post hoc a cohortei de studiu REIN, au pus două întrebări critice, dacă indicele de masă corporală (IMC) influențează rata de incidență a evenimentelor renale, definită fie ca dublarea creatininei serice, fie boală renală în stadiu (ESRD) și dacă obezitatea modifică efectul ramiprilului asupra acestor rezultate. Ultima întrebare nu a fost abordată anterior. În grupul tratat cu placebo, rata incidenței rezultatelor renale a fost mai mare la pacienții obezi decât cei cu IMC normal. Foarte important, tratamentul cu ramipril nu numai că a redus rata incidenței evenimentelor renale în toate straturile IMC, dar efectul a fost mai mare la pacienții obezi comparativ cu pacienții nonobezi. În mod similar, la pacienții obezi s-a observat o reducere mai pronunțată a proteinuriei decât la cei cu IMC normal.

Prezentul studiu este semnificativ din mai multe motive. În primul rând, confirmă rapoartele anterioare că la pacienții cu BCR de diferite etiologii, atât diabetici, cât și nondiabetici, prezența obezității accelerează progresia. În plus, stabilește o legătură fermă între obezitate, proteinurie și dezvoltarea CKD. Mai mult, acest studiu demonstrează pentru prima dată că pacienții obezi par să răspundă în mod deosebit la efectele de protecție renală ale ramiprilului. Astfel, ne face un pas înainte în lupta împotriva complicațiilor legate de obezitate.

Un corp semnificativ de dovezi sugerează că medicamentele care inhibă acțiunile RAS produc rezultate renale superioare comparativ cu alte medicamente care acționează prin blocarea canalelor de calciu sau prin blocarea beta. Controlul TA în studiul REIN a fost similar în grupurile tratate cu ramipril și placebo, susținând un efect unic al inhibării ECA, dincolo de scăderea TA, pentru protecție împotriva progresiei CKD. Într-adevăr, dovezile preclinice la animale și studiile clinice au arătat că țesutul adipos, în special grăsimea viscerală, produce angiotensinogen și angiotensinogenul circulant, precum și nivelul de enzimă de conversie a reninei și angiotensinei crește odată cu creșterea IMC. 18–22 Adipocitele exprimă, de asemenea, metaboliți specifici adipocitelor, cum ar fi acizii grași liberi, adiponectina și leptina, care pot afecta funcția și structura rinichilor. Prin urmare, activarea RAS este considerată ca un factor major implicat în CKD asociat cu obezitatea și, prin urmare, terapiile care vizează inhibarea RAS ar părea deosebit de benefice în atenuarea progresiei bolii renale legate de obezitate.

Terapiile actuale care vizează încetinirea leziunilor renale progresive legate de obezitate includ reducerea greutății și medicamente care inhibă RAS, cum ar fi ramiprilul. Deși este posibil să nu înlocuiască complet beneficiile reducerii greutății și nu pretinde că este pilula dietetică foarte căutată, tratamentul cu ramipril reprezintă o încercare de a pune frâu în evoluția CKD la pacienții obezi. Rămâne să se stabilească dacă acest lucru reprezintă un efect de clasă pentru toți inhibitorii ECA, precum și blocanții receptorilor de angiotensină, pentru a oferi efecte protectoare la rinichi în obezitate. Sunt necesare investigații viitoare, în special cele care caută să descopere mecanismele care stau la baza bolii renale legate de obezitate. O perspectivă mecanistică suplimentară ar putea duce la dezvoltarea de noi intervenții, de exemplu, care vizează direct citokinele conduse de adipocite care pot fi benefice pentru ameliorarea progresiei bolii renale legate de obezitate.