Maria Oana Mărginean

1 Clinica de pediatrie 1, Târgu Mureș, România

2 Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie din Târgu Mureș, România

Lorena Elena Meliț

1 Clinica de pediatrie 1, Târgu Mureș, România

2 Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie din Târgu Mureș, România

Simona Mocanu

3 Departamentul de Patologie Spitalul Clinic Județean, Târgu Mureș, România

Vlăduț Săsăran

2 Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie din Târgu Mureș, România

Abstract

Introducere

Sângerarea gastro-intestinală superioară este o entitate neobișnuită, dar posibilă, care pune viața în pericol la copii, frecvent cauzată de gastrită erozivă. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt una dintre cele mai frecvente clase de medicamente care pot provoca complicații gastro-intestinale, inclusiv gastrită hemoragică.

Raport de caz

Cazul unui bărbat de 6 ani, internat pentru hematemeză, dureri abdominale și pierderea poftei de mâncare. La momentul admiterii s-a constatat că ibuprofenul a fost prescris deoarece pacientul avea febră. Acest lucru a fost administrat în mod necorespunzător, deoarece mama nu a respectat intervalele dintre doze.

Testele inițiale de laborator au evidențiat neutrofilie, leucopenie, niveluri ridicate de lactat dehidrogenază și uree. O endoscopie digestivă superioară a relevat o friabilitate crescută a mucoasei, sângele digerat în corpusul gastric și în fornix. Nu a fost detectat niciun loc de sângerare activ. Examenul histopatologic a descris o modificare reactivă a mucoasei gastrice corporale. S-a inițiat tratamentul intravenos cu inhibitori ai pompei de protoni și înlocuirea fluidelor, cu rezultate favorabile.

Concluzie

Ibuprofenul poate duce la hemoragie digestivă superioară, independent de doza administrată. Părinții ar trebui să evite administrarea Ibuprofenului pentru suprimarea febrei fără a consulta medicul pediatru.

Introducere

Sângerarea gastro-intestinală superioară poate fi o afecțiune gravă, care pune viața în pericol la copii, în funcție de sursa, gradul și cauza hemoragiei. Cele mai frecvente surse de hematemeză sunt varicele și leziunile gastrice și duodenale ale mucoasei, adesea cauzate de ingestia de medicamente [1]. Mai mult, un studiu românesc efectuat pe 103 copii a descoperit că cea mai frecventă cauză a sângerării gastrointestinale superioare a fost gastrita erozivă, care a reprezentat o treime din toate cazurile [2]. Potrivit Deerojanawong și colab. (2019) sângerarea gastro-intestinală nu este neobișnuită la pacienții cu terapie intensivă [3], copiii ventilați mecanic fiind expuși riscului de a dezvolta hemoragii gastro-intestinale [4].

La copii, nutriția inadecvată și medicamentele sunt citate ca factori etiologici mai frecvenți [2,5], comparativ cu adulții, unde tumorile gastro-intestinale reprezintă o cauză majoră a sângerărilor digestive.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt utilizate în mod obișnuit pentru efectele lor terapeutice, care includ analgezia, inhibarea inflamației și suprimarea febrei [6]. Deși AINS pot duce la complicații gastro-intestinale, acestea sunt prescrise frecvent în întreaga lume [7]. Mecanismul lor principal de acțiune constă în inhibarea enzimelor ciclooxigenazei (COX), reducând astfel sinteza prostaglandinelor, care joacă un rol crucial în secreția de mucus gastroprotector [8]. Prin urmare, utilizarea AINS poate duce la mai multe efecte gastrointestinale adverse, cum ar fi ulcerul gastric sau duodenal, hemoragia sau perforația [9,10]. Aceste complicații sunt mai frecvente în AINS neselective, care acționează asupra COX1 și COX2, în timp ce inhibitorii selectivi COX2 tind să scadă riscul de complicații gastrointestinale [8]. Deși AINS reprezintă cea mai frecventă clasă de medicamente care pot provoca complicații ale tractului gastro-intestinal, alte substanțe pot afecta și mucoasa gastrică la copii, cum ar fi corticosteroizii, acidul valproic sau medicamentele chimioterapeutice. Un caz rar de gastrită hemoragică indusă de suplimentele de fier pe cale orală la o femeie adolescentă a fost, de asemenea, descris în literatură [11].

Ibuprofenul, un inhibitor non-selectiv al COX, este utilizat în mod obișnuit la copii și adolescenți, nu numai pentru proprietățile sale analgezice și antipiretice, ci și din motive de siguranță, în comparație cu alte medicamente din clasa sa. Liniile directoare privind posologia și intervalele de administrare ar trebui respectate cu strictețe pentru a evita efectele gastrointestinale adverse [6].

Acest raport de caz își propune să sublinieze potențialele efecte secundare severe legate de administrarea inadecvată de ibuprofen la copii.

Consimțământul scris informat a fost obținut de la mama pacientului înainte de publicarea acestui raport de caz.

Raport de caz

Prezentarea preocupărilor și istoricul cazurilor

Cazul unui copil de sex masculin de 6 ani, fără antecedente personale semnificative, internat la secția de urgență a Clinicii Pediatrice 1, Târgu Mureș, România pentru vărsături, dureri abdominale și pierderea poftei de mâncare. La momentul admiterii inițiale la serviciul de urgență, părinții au raportat că copilul a suferit zece episoade de vărsături, dintre care patru conțineau o cantitate semnificativă de sânge proaspăt și trei dintre ele aveau aspectul „măcinat cu cafea”. Potrivit mamei, pacientul a primit trei doze de 100 mg ibuprofen, la două ore unul de altul, urmate de o doză de 190 mg ibuprofen, șase ore mai târziu. Ultima doză a fost administrată în mod arbitrar de către mamă, sub forma unei suspensii orale.

Constatări clinice

Examenul clinic inițial a indicat o stare generală de sănătate modificată, paloarea pielii, tusea productivă, obstrucția nazală, faringele hiperemice și amigdalele hipertrofice, sensibilitatea abdominală ușoară în zona epigastrică. Pacientul a cântărit 23 kg.

Focalizarea și evaluarea diagnosticului

Testele inițiale de laborator au relevat următoarele elemente patologice: neutrofilie (91,76%, 10850 celule/μl), limfocitopenie (3,04%, 360 celule/μl), niveluri ridicate de lactat dehidrogenază (269 U/l). Nivelurile de hemoglobină (12,7 g/dl) și hematocrit (36,7%) au fost în limite normale. După o perioadă de douăzeci și patru de ore, nivelurile de hemoglobină au scăzut în urma terapiei de rehidratare parenterală, atingând o valoare de 10,3 g/dl.

O endoscopie digestivă superioară a fost efectuată în următoarele douăsprezece ore după internare, ceea ce a relevat o friabilitate crescută a mucoasei, o cantitate medie de sânge digerat în corpusul gastric și în fornix; nu a fost identificat niciun loc de sângerare activ. Aceste date au corespuns unei clasificări Forrest II B a hemoragiei gastro-intestinale superioare (Fig. 1 și 2) 2) indicând faptul că nu a fost necesară nicio intervenție endoscopică. Examenul histopatologic din biopsia gastrică a arătat o mucoasă gastrică antrală cu agregate limfoide și modificări reactive ale mucoasei gastrice corporale. Nu au existat dovezi ale infecției cu Helicobacter pylori (H. pylori) după evaluarea microscopică a biopsiilor gastrice.

potențială

Aspectul endoscopic al sângelui digerat din corpusul gastric

Aspectul endoscopic al sângelui digerat în corpusul gastric și în fornix, dar fără un loc de sângerare activ

Pe baza acestor date, s-a făcut un diagnostic final de gastrită hemoragică indusă de ibuprofen.

Concentrare terapeutică și evaluare

Tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni cu Pantoprazol 20 mg (Takeda GmbH, Singen, Germania) a fost inițiat intravenos imediat după internare într-o singură doză zilnică și a fost menținut timp de cinci zile. Pentru a compensa pierderea de lichide, s-a administrat perfuzie cu glucoză și electroliți. Pacientul a avut două episoade de vărsături în prima noapte de spitalizare în care nu au fost detectate semne de sânge proaspăt sau digerat. Evoluția sa a fost favorabilă a doua zi, dar tusea și rinoreea s-au înrăutățit spre seară. Clindamicina intravenoasă (SC STADA M&D, Timișoara, România), 230 mg, de trei ori pe zi, împreună cu nebulizarea cu acetilcisteină (ZAMBON SpA, Vicenza, Italia) și soluție salină concentrată (NaCl 3%), conduc la o îmbunătățire a simptome respiratorii. Starea pacientului s-a ameliorat încet după acest tratament simptomatic, deși a existat un disconfort persistent continuu în regiunea epigastrică însoțit de greață. Nu a existat nicio reapariție a vărsăturilor în următoarele două zile.

Pacientul a fost externat cu recomandarea de a continua cu claritromicina 175 mg (BGP Products S.R.L., Roma, Italia), de două ori pe zi timp de patru zile împreună cu probiotice - Lactobacillus reuteri (Ewopharma International, Gothenburg, Suedia).

Terapia cu inhibitori de pompă protonică orală cu 20 mg de esomeprazol (AstraZeneca, GmbH, Wedel, Germania), o dată pe zi, a fost prescrisă timp de treizeci de zile. A fost recomandată respectarea unei diete cu gastrită săracă în: grăsimi, alimente procesate, mese prăjite și produse afumate.

Urmărire și rezultat

Pacientul s-a prezentat la control la o săptămână după externare. Avea un statut general excelent, fără nicio plângere gastro-intestinală în ultima săptămână. Testele de laborator au fost efectuate și nu au arătat modificări anormale, cu excepția unei viteze ușor crescute de sedimentare a eritrocitelor (VSH), de 17 mm/h. A fost recomandată continuarea tratamentului și a dietei prescrise.

Discuții

Factorii de risc suplimentari pot fi asociați cu sângerări gastro-intestinale la pacienții pediatrici care au ingerat anterior AINS, inclusiv antecedente familiale de ulcer peptic sau infecție cu H. pylori [9]. Factorii genetici joacă un rol important în sensibilitatea copiilor la dezvoltarea unei infecții cu H. pylori, cu diverse polimorfisme genice ale interleukinei 6, factor de necroză tumorală-alfa și enzimă de conversie a angiotensinei, toate crescând riscul de a dobândi această bacterie [16]. Un studiu cu un singur centru care a implicat 1332 de copii români a raportat o asociere unică între infecția cu H. pylori și gastrita hemoragică acută în opt cazuri [17]. Alte rapoarte recente din literatură descriu importanța eradicării H. pylori în evoluția pacienților cu gastrită hemoragică acută indusă de AINS. [18] Examenul histopatologic nu a identificat prezența H. pylori în cazul de față.

Scorurile de stratificare a riscului pentru sângerările gastro-intestinale superioare la copii sunt încă în curs de dezvoltare și, prin urmare, gestionarea acestei patologii rămâne o provocare pentru pediatri [19].

Concluzii

Sângerarea gastro-intestinală superioară este un posibil rezultat advers al administrării defectuoase a AINS. Administrarea pe termen scurt a AINS trebuie evitată din cauza unei posibile acumulări de doză. Părinții trebuie să se îndepărteze de administrarea AINS fără a consulta medicul pediatru cu privire la posologia și intervalele de administrare a AINS.

Note de subsol

Conflict de interese Nimeni de declarat.