Xiaosang Chen, Yong Xi, Hao Wang, Lijie Tan

Abstract: În ciuda dezvoltării rapide a chirurgiei minim invazive, tratamentul leziunilor esofagiene rămâne controversat. Leiomiomul esofagian gigant ar putea fi îndepărtat odată diagnosticat, dar metoda sa operativă nu este chiar aceeași cu leiomiomul esofagian de dimensiuni mici. Raportăm un caz de leiomiom esofagian gigant și examinăm cazurile publicate de leiomiom gigant în ultimii 10 ani. Un bărbat în vârstă de 29 de ani a fost internat în clinică pentru plângeri legate de antecedente de 2 luni de disfagie și disconfort. Rezultatele radiologice și endoscopice au sugerat leziuni esofagiene în stratul muscular. Enucleația VATS a fost efectuată pentru ameliorarea simptomelor pacientului. Pacientul a început administrarea orală în prima zi postoperatorie, cu următoarea masă solidă. Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente, iar pacientul a fost externat în ziua a 8-a postoperatorie.

Cuvinte cheie: Leiomiom esofagian gigant; enucleație; TVA; chirurgie minim invazivă

Trimis pe 28 septembrie 2016. Acceptat pentru publicare 05 decembrie 2016.

Introducere

Leiomiomul este cel mai frecvent neoplasm esofagian benign. Este posibil ca dimensiunea leziunii să nu se schimbe mulți ani. Cu toate acestea, unii leiomiomi esofagieni devin gigantici (diametrul tumorii mai mare de 10 cm) treptat și prezintă simptome cauzate de compresia tumorii, obstrucția esofagului sau disfuncția cardiacă (1,2).

Tratamentul chirurgical a fost în mod tradițional terapia de alegere pentru leiomiomul esofagian, incluzând toracotomia, abordarea toracoscopică, abordul endoscopic și rezecția esofagiană (3). În ciuda dezvoltării rapide a chirurgiei minim invazive, indicația pentru abordarea toracoscopică este încă controversată. Tumorile uriașe se găsesc dificil pentru chirurgi să dezvolte planul dintre tumoare și submucoasa subiacentă, iar tumorile mici nu sunt candidați buni și pentru enucleația toracoscopică, deoarece tumorile de dimensiuni mici sunt dificil de localizat sub toracoscopie (4).

Raportăm un caz de leiomiom esofagian gigant care a fost enucleat cu succes prin utilizarea TVA și revizuim cazurile publicate de leiomiomuri gigant în ultimii zece ani.

Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 29 de ani a fost internat în clinică pentru plângeri legate de antecedente de 2 luni de disfagie progresivă și disconfort la solide. Endoscopia gastrointestinală superioară a relevat o leziune protuberantă a mucoasei la 25-30 cm de dinții incisivi și o mucoasă esofagiană normală și netedă (Figura 1). Ecografia endoscopică (EUS) a relevat masa bine circumscrisă, hipoecogenă, provenită din stratul muscularis propria (Figura 2). Tomografia computerizată (CT) a toracelui a arătat o opacitate bine circumscrisă a țesuturilor moi cu densitate omogenă situată în treimi mijlocii și inferioare ale esofagului toracic (Figura 3).

invazivă

Diagnosticul definitiv se poate face doar prin examen histologic, dar nu a fost efectuată nicio biopsie endoscopică în cazul actual. Pacientul simptomatic a suferit enucleația tumorii prin utilizarea TVA.

Pacientul a fost intubat cu un tub endotraheal cu dublu lumen pentru a permite ventilația pulmonară unică. A fost plasat în decubit lateral stâng. O incizie de 1,0 cm a fost făcută în al șaptelea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare medii drepte și toracoscopia a fost introdusă prin incizie. Pentru operație, o incizie de 0,5 cm a fost făcută în al patrulea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare anterioare drepte și o altă incizie de 0,5 cm a fost făcută în al nouălea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare drepte. Explorarea a relevat o tumoare neregulată situată sub nivelul carinei. Muskularul esofagului a fost tăiat pentru a expune capsula tumorii și a fost dezvăluită o tumoare solidă bine definită, cu o capsulă intactă (Figura 4). Planul dintre submucoasă și tumoare a fost dezvoltat prin disecție contondentă. Stratul mucoasei esofagiene a fost păstrat cu atenție în timpul operației și s-a efectuat un test aer-apă pentru a verifica integritatea mucoasei. Stratul muscular esofagian și pleura mediastinală au fost suturate folosind material de sutură absorbibil 3/0 cu filament poli. Incizia la locul trocarului de 0,5 cm a fost extinsă la 2 cm și tumora a fost îndepărtată într-o pungă cu specimen.

Tumora avea o dimensiune de aproximativ 15 cm × 2,5 cm × 1,5 cm, cu o formă elipsoidală lobulată (Figura 5). După controlul hemostazei, un tub de drenaj din latex a fost introdus în patul esofagian în al nouălea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare și un tub toracic a fost introdus în al șaptelea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare anterioare. Pierderea de sânge intraoperator estimată a fost de 20 ml.

Tumora a fost enucleată fără leziuni mucoase. Pacientul a început o dietă fluidă în prima zi postoperatorie, apoi o dietă semifluidă în a doua zi postoperatorie. Pacientul a reluat administrarea dietei normale în a 5-a zi postoperatorie. Am efectuat un control radiologic al tractului digestiv superior cu mediu de contrast în a 5-a zi postoperatorie pentru a examina recuperarea funcției gastro-intestinale după operație și a relevat o recuperare satisfăcătoare a sistemului digestiv. Tuburile toracice au fost îndepărtate în a 4-a zi postoperatorie. Deși nu au apărut complicații postoperatorii, cum ar fi scurgerea esofagiană și infecția plăgii, pacientul a avut febră scăzută după operație și a durat câteva zile. Din acest motiv, am prelungit spitalizarea pacientului până când temperatura acestuia a revenit la nivelul normal și pacientul a fost externat în a 8-a zi postoperatorie. Enucleația TVA a atins remiterea simptomelor sale.

Discuţie

Prezentul raport de caz descrie un pacient cu un leiomiom uriaș simptomatic al esofagului care a fost enucleat cu TVA. Tumora avea o dimensiune de aproximativ 15 cm × 2,5 cm × 1,5 cm și a fost enucleată fără afectarea mucoasei. Pacientul a reluat administrarea orală în prima zi postoperatorie, cu următoarea masă solidă și pacientul a fost externat în a 8-a zi postoperatorie, în absența complicațiilor postoperatorii.

Caracteristica de creștere bine circumscrisă a leiomiomelor esofagiene facilitează o abordare minim invazivă care trebuie efectuată sub toracoscopie. În comparație cu rezecția deschisă, chirurgia minim invazivă are avantaje în precizie, flexibilitate și control, ceea ce facilitează chirurgului condiții mai bune de conservare a mucoasei esofagiene. Între timp, chirurgia minim invazivă ar trebui să contribuie la minimizarea complicațiilor postoperatorii, durata șederii în spital și durerea și să aducă rezultate cosmetice mai bune.

Lacerarea mucoasei esofagiene este cea mai frecventă complicație în procesul de enucleație (18). Și cheia în chirurgia leiomiomului esofagian este conservarea mucoasei esofagiene. Deoarece biopsia endoscopică preoperatorie poate duce la dezvoltarea fibrozei dintre tumoare și stratul submucos, ceea ce crește semnificativ riscul de perforație a mucoasei în timpul enucleației tumorale, nu este recomandat pacienților cu leiomiom esofagian (19,20).

Un raport de Ozdil și colab. a descris tratamentul leiomiomului gigant cu injecție endoscopică percutană de etanol (21). Această metodă este o alternativă sigură la intervenția chirurgicală pentru tratamentul leiomiomilor gastrici mari, care pare a fi mai aplicabilă și mai puțin invazivă. Cu toate acestea, majoritatea leiomioamelor esofagiene tratate în acest mod sunt mai mici de 10 cm, iar efectul terapiei cu injecție cu etanol nu este comparabil cu abordarea minim invazivă datorită limitării numărului de pacienți.

De asemenea, acest raport are limitarea numărului de pacienți. Mai multe cazuri trebuie colectate pentru analize statistice suplimentare pentru a demonstra beneficiile intervenției chirurgicale minim invazive în tratamentul leiomiomului esofagian gigant.

Concluzii

În concluzie, chirurgia minim invazivă este o abordare sigură și eficientă în tratamentul chirurgical pentru leiomioamele esofagiene gigantice. Și eficacitatea sa suplimentară rămâne de realizat prin dovezi clinice suplimentare cu probe mai mari.

Mulțumiri

Aș dori să-i transmit cea mai profundă recunoștință mentorului meu, Dr. Lijie Tan, un savant respectabil, responsabil și vizionar, care mi-a oferit îndrumări valoroase în fiecare etapă a redactării acestei teze.

Notă de subsol

Conflictele de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

Consimțământul informat: Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a oricăror imagini însoțitoare.