Introducere

La un pacient cu hipotiroidism primar evident, tratamentul este de obicei simplu: tratamentul cu tiroxină trebuie oferit oricărei persoane cu trăsături clinice caracteristice, o concentrație crescută a hormonului tiroidian seric (TSH) și o concentrație scăzută a tiroxinei serice (T4). Mai dificilă este gestionarea unui pacient cu hipotiroidism subclinic, la care TSH seric este crescut, dar nivelul T4 este normal și care este fie asimptomatic, fie are doar simptome nespecifice. Lăsați netratați, unii dintre acești pacienți vor dezvolta în cele din urmă hipotiroidism evident. Aici discutăm despre utilizarea tiroxinei la pacienții cu hipotiroidism subclinic.

hipotiroidismului

fundal

Ce este hipotiroidismul subclinic?

Pacienții sunt descriși ca având hipotiroidism subclinic atunci când concentrațiile lor serice de T4 și triiodotironină (T3) sunt normale, concentrația serică de TSH este crescută (adică peste intervalul de referință tipic 0,5-5 mU/L) și nu au simptome specifice sau semne de disfuncție tiroidiană. Multe dintre aceste caracteristici au avut hipertiroidism și au dezvoltat hipotiroidism în urma tratamentului dat pentru a distruge funcția glandei tiroide hiperactive. Majoritatea, cu toate acestea, vor fi diagnosticate după investigarea simptomelor nespecifice, cum ar fi oboseala sau creșterea în greutate.

Prevalenta

Hipotiroidismul subclinic spontan este mai frecvent la femei și incidența crește odată cu vârsta și este asociată cu prezența anticorpilor antitiroidieni. Cu toate acestea, concentrațiile serice de TSH nu cresc ca urmare a îmbătrânirii la femei sau bărbați. În sondajele comunitare, s-a constatat că aproximativ 10% dintre femeile cu vârsta peste 55-60 de ani au o concentrație serică de TSH peste 5 sau 6 mU/L. 1-3 Deși hipotiroidismul subclinic se poate dezvolta spontan, afecțiunea este mai frecventă la pacienții care au fost tratați pentru hipertiroidism fie cu iod-131, fie prin intervenție chirurgicală, și la cei cu boli autoimune specifice organelor, cum ar fi anemia pernicioasă, diabetul zaharat insulino-dependent. sau boala Addison.

Istoria naturală a hipotiroidismului subclinic

Într-un sondaj comunitar efectuat la 2779 de pacienți din Marea Britanie, în care pacienții au fost urmăriți după 20 de ani, femeile cu hipotiroidism subclinic aveau mai multe șanse de a dezvolta hipotiroidism evident dacă aveau anticorpi împotriva enzimei peroxidazei tiroidiene microsomale. 4 Rata anuală de progresie la femei a fost de 4,3% dacă TSH a depășit 6 mU/L și s-au detectat anticorpi peroxidazei tiroidiene, 2,6% dacă s-a crescut concentrația serică de TSH și 2,1% dacă au existat anticorpi, dar concentrația serică de TSH a fost normal. Bărbații au fost mai puțin afectați de hipotiroidismul subclinic decât femeile, dar au mai multe șanse de a experimenta progresia bolii. 4 Riscul de a dezvolta hipotiroidism în decurs de 20 de ani a crescut odată cu nivelul seric inițial de TSH: 1% în cazul în care acesta a fost de 2,5 mU/L (la pacienții cu antitiroid-anticorpi negativi); 4% unde a fost 5,0 mU/L. Progresia către hipotiroidismul evident este, de asemenea, mai frecventă atunci când pacientul are peste 60 de ani 5 sau când concentrația serică de TSH este crescută în urma terapiei cu iod-131. 6

Definiția normal range

Nu există un prag absolut între hipotiroidism și eutiroidism. Cu toate acestea, deoarece calculul intervalului de referință acceptat (0,5 până la 5-6 mU/L) include probabil unele persoane cu insuficiență tiroidiană ușoară, limita superioară reală a concentrației normale de TSH este probabil să fie mai mică de 5-6 mU/L.

De ce să începeți tiroxina?

Efect asupra simptomelor

Într-un studiu dublu-orb, 33 de femei, tratate anterior pentru hipertiroidism, cu concentrații serice de TSH mai mari de 3,5 mU/L (un prag sub limita superioară acceptată) și simptome nespecifice, au fost randomizate pentru a primi fie placebo, fie tiroxină pentru unul an. Simptomele s-au îmbunătățit la 47% dintre pacienții tratați cu tiroxină comparativ cu 19% dintre cei tratați cu placebo (p 7 Un alt studiu dublu-orb, încrucișat, a implicat 20 de femei din populația generală cu concentrație serică de TSH mai mare de 4 mU/L și fără simptome de hipotiroidism: 4 din 17 femei care au finalizat studiul s-au îmbunătățit în timpul fazei de tiroxină de 6 luni în comparație cu faza placebo, după cum se judecă prin testele psihometrice și prin propriul lor grad de bunăstare.

Efect asupra lipidelor din sânge și a bolilor cardiovasculare

Hipercolesterolemia este o caracteristică recunoscută a hipotiroidismului evident, dar nu este clar dacă hipotiroidismul subclinic contribuie la dezvoltarea bolilor cardiace ischemice.

O meta-analiză a 13 studii de intervenție cu tiroxină care a implicat 278 de pacienți cu hipotiroidism subclinic a indicat faptul că terapia cu tiroxină, care a redus nivelul TSH la nivelul normal, a scăzut colesterolul plasmatic total cu doar 0,4 mmol/L, independent de nivelul plasmatic inițial (adică o reducere medie cu 6% a concentrației totale de colesterol). 9

Rezultatele unui studiu mic, ne-randomizat, controlat sugerează că pacienții cu hipercolesterolemie care au dezvoltat deja o boală aterosclerotică pot beneficia de tiroxină. Studiul a implicat 31 de femei cu claudicație intermitentă și TSH crescut (> 4 mU/L); tratamentul cu tiroxină timp de 1 an a fost asociat cu o morbiditate mai mică și o progresie mai mică a bolii arteriale decât la un grup netratat. 10 Aceste beneficii au fost asociate cu creșterea lipoproteinelor cu densitate ridicată, reducerea colesterolului total și reducerea concentrațiilor de lipoproteine ​​apo-B.

Efect asupra fertilității

O concentrație serică ușor crescută de TSH, asociată de obicei cu boli tiroidiene autoimune, se găsește uneori la femeile care fac investigații pentru infertilitate. Deși nu există dovezi că tratamentul cu tiroxină sporește probabilitatea concepției, majoritatea medicilor ar corecta probabil orice anomalie biochimică pentru a oferi un mediu hormonal cât mai normal pentru sarcină.

Efect asupra tulburărilor psihiatrice

Utilizarea tiroxinei la pacienții cu simptome psihiatrice și TSH crescută nu a fost evaluată în studiile clinice. În ciuda acestui fapt, tratamentul disfuncției tiroidiene este adesea încercat la pacienții cu depresie rezistentă la tratament sau recurentă.

Siguranța tratamentului

Tratamentul hipotiroidismului subclinic cu tiroxină nu trebuie să provoace probleme, cu condiția ca concentrația serică de TSH să fie restabilită în intervalul de referință. Titrarea fină a dozei poate fi dificilă, deoarece comprimatele de tiroxină prezintă doar 3 concentrații. La pacienții tratați recent pentru boala Graves, fluctuațiile titrului anticorpilor care stimulează receptorii TSH pot face dificilă titrarea dozei de înlocuire a tiroxinei. 11

Risc de osteoporoză

Există o anumită îngrijorare cu privire la faptul că tiroxina administrată în doze care suprimă TSH seric la concentrații nedetectabile ar putea favoriza osteoporoza. Metaanalizele diferitelor studii controlate în care terapia cu tiroxină a fost (la unii pacienți) excesivă sunt dificil de interpretat din cauza eterogenității pacienților studiați. 12.13 O meta-analiză sugerează că femeile aflate în postmenopauză, cu concentrație serică de TSH suprimată sub nivelul de referință, au o pierdere osoasă anuală mai mare decât persoanele sănătoase cărora nu li s-a administrat tiroxină 12; un altul sugerează că terapia cu tiroxină, chiar și atunci când este ajustată pentru a da o valoare TSH în interval, este asociată cu pierderea osoasă la femeile aflate în premenopauză. 13 Cu toate acestea, un studiu efectuat pe 1180 de femei (în mare parte postmenopauză) pe tiroxină timp de peste 1 an nu a constatat o rată crescută de fractură atunci când concentrația serică de TSH a fost suprimată sub 0,05 mU/L comparativ cu cele cu o concentrație serică de TSH în interval
0,05-4 mU/L. 14

Este probabil ca pacienții cu cel mai mare risc de a dezvolta osteoporoză din terapia cu tiroxină să fie cei a căror hipotiroidism a rezultat din tratamentul hipertiroidismului care ar putea avea deja o masă osoasă redusă. Această viziune este susținută de rezultatele unui studiu caz-control care a implicat 148 de femei care au examinat efectul istoricului anterior al tiroidei și al terapiei cu tiroxină asupra densității minerale osoase: terapia cu tiroxină singură nu a reprezentat un factor de risc semnificativ pentru pierderea densității minerale osoase, dar există a fost un risc crescut de pierdere osoasă la femeile postmenopauzale (dar nu premenopauzale) cu antecedente de tirotoxicoză tratate cu radioiod. 15 Riscul de osteoporoză din terapia de substituție tiroidiană a fost probabil supraestimat.

Riscul de fibrilație atrială

Există îngrijorarea că o concentrație serică scăzută de TSH poate fi un factor de risc pentru fibrilația atrială la pacienții vârstnici. Într-un studiu pentru examinarea acestei posibilități, 2007 pacienți cu vârsta de 60 de ani sau mai mult care nu aveau fibrilație atrială la momentul inițial au fost observați timp de 10 ani: riscul de a dezvolta fibrilație atrială a fost crescut de trei ori la cei cu concentrație serică de TSH (nu mai mare de 0,1 mU/L), comparativ cu cele cu concentrație normală de TSH. Cu toate acestea, acest studiu a fost criticat deoarece a inclus pacienți cu hipertiroidism evident, la care concentrațiile serice de T3 au fost aproape sigur mai mari decât cele la pacienții care au luat tiroxină. 16

Management

Dovezile beneficiului clinic, deși limitate, sugerează în general că este mai bine să se trateze hipotiroidismul subclinic înainte de a se dezvolta hipotiroidismul evident. O astfel de strategie ar trebui să reducă riscul de pierdere la urmărire și morbiditatea ulterioară a unui diagnostic întârziat de hipotiroidism profund. 17 La pacienții cu TSH ușor crescut (mai puțin de 10 mU/L), fără anticorpi antitiroidieni, tratamentul poate fi amânat, deoarece rata de conversie la hipotiroidismul evident este mai mică de 3% pe an. 17 Creșterea concentrației serice de TSH poate fi tranzitorie 2 și reflectă pur și simplu o boală non-tiroidiană sau tiroidită tranzitorie de la care pacientul se recuperează, astfel încât tiroxina nu trebuie pornită pe baza unei concentrații serice crescute de TSH. Prin urmare, dacă concentrația serică de TSH este ușor crescută în absența anticorpilor antitiroidieni, este înțelept să repetați măsurarea după aproximativ 3 luni. Prezența anticorpilor antitiroidieni ar trebui să consolideze decizia de tratament. Prezența gușei sau antecedentele familiale de boală tiroidiană autoimună nu prezice dezvoltarea hipotiroidismului 4 și nu trebuie luată ca motiv pentru declanșarea tiroxinei.

Ocazional, pacienții se simt mai bine la terapia de substituție cu tiroxină numai atunci când TSH seric este redus sub nivelul de referință. Acest lucru pare să aibă loc atunci când doza de tiroxină este ajustată pentru a aduce concentrația serică de TSH în, mai degrabă decât sub nivelul de referință. În această situație, mai mulți dintre consultanții noștri recomandă monitorizarea nivelului T3 pentru a se asigura că înlocuirea tiroxinei nu duce la hipertiroidism.

Concluzie

Hipotiroidismul subclinic, caracterizat prin tiroxină normală (T4) cu concentrație serică de hormon stimulator tiroidian (TSH) crescut peste 5-6 mU/L, cu sau fără simptome nespecifice, este frecvent la femeile de vârstă mijlocie și cele mai în vârstă. Tratamentul cu tiroxină trebuie administrat femeilor și bărbaților cu hipotiroidism subclinic la care crește concentrația serică de TSH și care au niveluri detectabile de anticorpi microsomali ai peroxidazei tiroidiene. Scopul terapiei cu tiroxină ar trebui să fie restabilirea concentrației serice de TSH în intervalul de referință: nivelurile sub acest interval sunt posibil asociate cu un risc crescut de a dezvolta fibrilație atrială. O concentrație serică de TSH mai mică de 10 mU/L la pacienții cu anticorpi negativi garantează observarea, mai degrabă decât tratamentul imediat, deoarece poate fi un fenomen tranzitoriu.

Reprodus cu permisiunea Buletinului pentru medicamente și terapii 1998; 36: 1-3. (Publicat de Consumers 'Association, 2 Marylebone Road, Londra NW1 4DF, Regatul Unit.)

A doua ediție a Manual de medicamente australiene va fi lansat în martie 2000, atât în ​​format tipărit, cât și în format electronic. Prețul de vânzare recomandat până la 30 iunie 2000 va fi de 125 USD. Dacă este comandat înainte de 1 februarie 2000, se aplică o ofertă de reducere înainte de publicare. Telefonați la 08 8222 5861 la comandă sau pentru mai multe informații vizitați www.amh.net.au

Notă de referință

[M = meta-analiză; R = studiu controlat randomizat]