Termeni asociați:

  • Tiazidă
  • Hipertensiune
  • Inel diuretic
  • Spironolactonă
  • Diuretice
  • Bumetanidă
  • Furosemid
  • Aldosteron
  • Sechestru

Descărcați în format PDF

diuretic

Despre această pagină

Diuretice

Rezistența diuretică

Ajutoare ergogene

Jeffrey L Levy DO,. Fred H Brennan Jr DO, FAOASM, FAAFP, în Manualul de resurse pentru medicina sportivă, 2008

Studii de performanță

Deshidratarea indusă de diuretice este de îngrijorare semnificativă. Studiile au arătat un efect dăunător al deshidratării induse de diuretice asupra performanței alergătorilor la distanță (> 1500 metri) (LOE: C). 187 Degradarea performanței poate apărea chiar la niveluri modeste de deshidratare (188 Un studiu care a evaluat efectele pierderii acute în greutate prin deshidratare indusă de diuretice nu a demonstrat un efect negativ sau benefic asupra performanței unui eșantion mic de sprinteri (LOE: C). 189

Insuficiență cardiacă acută și edem pulmonar

Theo E. Meyer,. William H. Gaasch, în Cardiac Intensive Care (Ediția a doua), 2010

Rezistența diuretică

Rezistența diuretică este definită ca starea clinică în care răspunsul diuretic este diminuat sau pierdut înainte ca obiectivul tratamentului să fie atins. O astfel de rezistență este asociată cu un prognostic slab. 62 Există două forme de toleranță diuretică: (1) Toleranța pe termen scurt apare atunci când efectul diuretic este atenuat după administrarea primei doze; acest lucru poate fi prevenit prin restabilirea pierderii de volum induse de diuretic. (2) Toleranța pe termen lung se observă după administrarea prelungită a unui diuretic buclă, ceea ce duce la o reabsorbție avidă de sodiu în locuri mai distale. Acest fenomen susține utilizarea blocării nefronice secvențiale cu combinații de diuretice de ansă și tiazidice la pacienții care nu au răspunsuri adecvate la doze optime de diuretic de ansă. Pentru a depăși răspunsul inadecvat la diuretice, este important să respectați următoarele principii (vezi Tabelul 24-6):

Diureticele trebuie utilizate cu moderatie; trebuie evitate dozele excesive ale oricărui medicament.

Un diuretic cu buclă este diureticul la alegere la pacienții cu insuficiență renală și la pacienții cu retenție de lichide mai mult decât ușoară.

Răspunsul diuretic al diureticelor de ansă nu este crescut prin administrarea de doze mai mari, dar poate fi crescut prin administrarea de doze moderate mai frecvent.

Clinicianul poate folosi sinergismul prin adăugarea unei tiazide atunci când există o toleranță aparentă la diuretice de ansă. Acest regim diuretic poate fi utilizat pentru a realiza euvolemia. Hidroclorotiazida combinată cu triamteren trebuie luată în considerare pentru a preveni risipa excesivă de potasiu. Metolazona, o tiazidă puternică, ar putea fi adăugată la un diuretic de buclă atunci când hidroclorotiazida pare a fi ineficientă în promovarea excreției de sodiu. Această combinație provoacă adesea tulburări electrolitice severe.

La pacienții care au răspunsuri slabe la doze intermitente de diuretic în buclă, trebuie încercată o perfuzie intravenoasă continuă.

Ginseng

Furosemid

S-a raportat rezistența diuretică la un pacient care consumă o formulă care conține germaniu și ginseng (specie nespecificată) [21].

Un bărbat în vârstă de 63 de ani a dezvoltat glomerulonefrită membranoasă după ce a luat 10-12 comprimate dintr-o formulare de ginseng care conține germanium cu aproximativ 10 zile înainte. El a răspuns la tratament diuretic și a fost externat într-o stare îmbunătățită. Cu toate acestea, în ziua următoare externării, el a reluat administrarea formulării; în următoarele 14 zile, greutatea sa a crescut cu 12 kg și a dezvoltat agravarea edemului și hipertensiunii arteriale, în ciuda unei creșteri a dozei de furosemid la 240 mg bd. A fost readmis și i s-a administrat furosemid intravenos (240 mg la fiecare 8 ore). Suplimentele nutritive au fost reținute și după 48 de ore diureza a intrat în vigoare.

Fiziologia acțiunii diuretice

Dr. Bruce M. Koeppen, dr., Bruce A. Stanton dr., În fiziologie renală (ediția a cincea), 2013

Răspunsul altor segmente de nefron

Atunci când un diuretic inhibă reabsorbția Na + într-un sit nefronic, aceasta determină o creștere a livrării de Na + și apă către segmente mai distale. Funcția acestor segmente mai distale și capacitatea sau incapacitatea lor de a face față acestei sarcini crescute determină în cele din urmă efectul general al diureticului asupra soluției urinare și a excreției de apă. Exemple ale acestui fenomen sunt luate în considerare în detaliu cu discutarea fiecăruia dintre diferitele diuretice. În plus, modificările induse de diuretice în volumul ECF (discutate mai târziu în acest capitol) pot modula transportul Na + în segmente ale nefronului care nu sunt afectate direct de diuretic și astfel influențează gradul de natriureză.

Diuretice

Metabolismul metalelor

Pierderea de magneziu indusă de diuretice a fost puternic stresată atât de unii anchetatori independenți, cât și de cei care caută din motive comerciale să discrediteze diureticele; există mult mai multe recenzii pe această temă decât studii originale. S-a declarat [147] că deficitul de magneziu indus de diuretic „contribuie pozitiv” la infarctul miocardic, la întârzierea vindecării infarctului, la spasmul arterial coronarian și cerebral, la hiperlipidemie și la disritmii cardiace, cu adăugarea unui catalog oribil de manifestări clinice, inclusiv ataxia, delir, convulsii, coma și fibrilație ventriculară. Ramsay a remarcat că această recenzie, și altele asemenea, aparține mai degrabă categoriei științifico-ficționale decât a scrierilor medicale serioase [148].

Cele mai multe recenzii ale efectelor diureticelor asupra metabolismului magneziului sunt necritice și se extrapolează sălbatic din puținele dovezi solide disponibile [51]. Mai multe studii necontrolate și foarte puține studii controlate au sugerat că tratamentul pe termen lung cu tiazide determină o scădere mică a magneziului seric în intervalul de referință. Relația complexă dintre conținutul de magneziu intracelular liber și total rămâne de clarificat și nu există absolut nicio dovadă că tratamentul diuretic reduce magneziul intracelular, iar puținele investigații competente au sugerat că nu. Tulburările induse de diuretice ale echilibrului magneziului nu determină epuizarea potasiului intracelular. Semnificația clinică a micilor modificări induse de diuretic în echilibrul magneziului, dacă există, este obscură. Nu există dovezi satisfăcătoare că tulburările de magneziu induse de diuretice provoacă sau predispun la disritmii cardiace, fie în general, fie în mod specific după infarctul miocardic [149].

Un raport echilibrat [150] a concluzionat că studiile controlate, dintre care există puține, nu confirmă rolul diureticelor în cauzarea deficitului de magneziu. În consecință, marea majoritate a pacienților care iau doze convenționale de tiazide nu au nevoie de suplimente de magneziu. În general, diureticele care economisesc potasiul tind să crească conținutul de magneziu seric și intracelular, dar acest lucru nu trebuie luat ca dovadă a deficitului de magneziu anterior. Rămâne teoretic posibil ca doze mari de diuretice de buclă administrate mai mult de o dată pe zi pentru perioade lungi de timp să poată induce un echilibru negativ de magneziu și un deficit de magneziu. Cu toate acestea, este dificil să se efectueze studii controlate corespunzător în insuficiența cardiacă, în care este necesar un astfel de tratament și până când nu vor fi disponibile informații mai fiabile, nu se poate face nicio recomandare absolută. Depleția de magneziu ar trebui considerată ca fiind un factor de risc pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară [151].

În practica obișnuită, magneziul seric nu trebuie monitorizat la pacienții care iau diuretice, iar medicamentele care economisesc potasiul nu trebuie utilizate pentru a preveni problemele de magneziu inexistente [152, 153].

Utilizarea diuretică în edem și problema rezistenței

Terapie diuretică combinată

Rezistența diuretică poate fi adesea tratată cu două clase de diuretice utilizate simultan. Studiile controlate 214 sugerează puține sau deloc beneficii din administrarea a doi agenți din aceeași clasă (de exemplu, acid etacrilic și furosemid). În schimb, adăugarea unui tubule diuretic proximal sau a unui diuretic DCT la o buclă diuretică este adesea eficientă în mod dramatic. Diureticele DCT adăugate la diureticele de ansă sunt sinergice (combinația este mai eficientă decât suma efectelor fiecărui medicament) (vezi Caseta 33-2 pentru regimuri). 2,91,215–219

Când se adaugă o a doua clasă de diuretic, doza de diuretic în buclă nu trebuie modificată deoarece forma curbei diuretică în buclă doză-răspuns nu este afectată de adăugarea altor clase de diuretic. Astfel, diureticul buclei trebuie administrat într-o doză eficientă sau plafon (vezi Tabelul 33-4). Alegerea diureticului DCT este arbitrară. Mulți medici aleg metolazonă, deoarece timpul său de înjumătățire este mai lung decât unele diuretice clasice tiazidice și deoarece s-a raportat că metolazona rămâne eficientă chiar și atunci când GFR este scăzut. Cu toate acestea, comparațiile directe între metolazonă și tiazide clasice au arătat o mică diferență în potența natriuretică atunci când sunt combinate cu diuretice de ansă la pacienții cu edem nefrotic, insuficiență cardiacă sau azotemie. 91.226.227

Diureticele DCT pot fi adăugate în doze complete (vezi Caseta 33-2) atunci când este necesar un răspuns rapid și robust, dar acest lucru poate duce la complicații și este obligatorie o urmărire extrem de strânsă. Susținem spitalizarea pacienților atunci când inițiază o terapie combinată agresivă, deoarece epuizarea fluidelor și a electroliților, uneori masivă, apare frecvent în timpul terapiei combinate diuretice. Efectele secundare grave sunt observate în cel mult două treimi din rapoartele publicate care descriu terapia combinată. 228 O abordare rezonabilă este stabilirea unei greutăți țintă terapeutice și obținerea controlului volumului extins al ECF prin adăugarea de doze zilnice crescânde de diuretic DCT. Când se atinge greutatea țintă, diureticul DCT poate fi prescris de trei ori pe săptămână și doza ajustată pe baza greutății pacientului.

O altă abordare a terapiei combinate poate fi un curs scurt fix. S-a făcut o comparație între adăugarea unui diuretic de tip tiazidă la furosemid, fie pentru o perioadă fixă ​​de 3 zile, fie ajustarea dozei pentru a obține pierderi de volum țintite în decurs de 5 până la 7 zile. Ambele regimuri au fost la fel de eficiente în scăderea volumului și simptomelor ECF. În mod surprinzător, natriureza și diureza au continuat chiar și după ce diureticul de tip tiazidic a fost întrerupt în timpul regimului fix. 226 Pentru pacienții ambulatori care necesită terapie combinată, o abordare este de a adăuga o doză modestă de diuretic DCT, cum ar fi 2,5 până la 5,0 mg/zi de metolazonă, doar pentru 3 zile. Dozele mai mari sau perioadele mai lungi de timp sunt eficiente, dar probabil prea periculoase pentru utilizarea ambulatorie de rutină. Deoarece diureticele DCT sunt absorbite mai încet decât diureticele buclă (nivelurile maxime la 1,5-4,0 ore pentru diureticele DCT comparativ cu 0,5-2,0 ore pentru diureticele buclă), este rațională administrarea diureticelor DCT cu 0,5 până la 1 oră înainte de diureticul buclă.

Medicamentele care acționează asupra ASDN, cum ar fi amilorida, spironolactona și eplerenona, pot fi adăugate la un regim de diuretice de ansă, dar efectele lor sunt în general mai puțin dramatice decât cele ale diureticelor DCT. 229 Combinația de spironolactonă și diuretice de ansă nu s-a dovedit a fi sinergică, dar poate preveni hipokaliemia, menținând în același timp excreția renală de Na +. Diureticele distale care economisesc potasiul sunt utilizate în mod obișnuit pentru a trata pacienții cu ciroză hepatică la care hipokaliemia trebuie evitată deoarece predispune la encefalopatie hepatică. O combinație de furosemid și spironolactonă sau eplerenonă este acum considerată regimul preferat pentru ascita cirotică. 136 Diureticele distale care economisesc potasiul reduc, de asemenea, excreția de Mg 2+, ceea ce face ca hipomagneziemia să fie mai puțin probabilă decât atunci când este combinată cu diuretice de ansă.

Acum este clar că blocarea receptorilor mineralocorticoizi poate îmbunătăți mortalitatea pacienților cu disfuncție sistolică. 230 Deși acest efect a fost atribuit efectelor cardiace sau vasculare directe, contribuie și efectele renale. Barr și colegii 231 au randomizat 42 de pacienți cu New York Heart Association clasa II la III CHF la 50 până la 100 mg/zi spironolactonă sau placebo adăugați la un regim de diuretice buclă și ACEI. Spironolactona a crescut excreția de Na +, a crescut raportul urinar Na + -K-K +, a crescut concentrația serică de Mg 2+ și a scăzut aritmiile ventriculare. Alții au raportat rezultate similare. 232.233 Cu toate acestea, hiperkaliemia este o problemă atunci când se adaugă spironolactonă la terapia ACEI, în special la acei pacienți cu insuficiență renală. 234 Într-un studiu, s-a constatat că hiperkaliemia care pune viața în pericol în timpul tratamentului cu spironolactonă este prezisă de insuficiența renală, diabetul, vârsta mai mare, deshidratarea și utilizarea concomitentă a altor medicamente care pot provoca hiperkaliemie. 235 Efecte similare însoțesc probabil terapia cu eplerenonă.

Tulburări ale metabolismului apei

Diuretice

Utilizarea diuretică este una dintre cele mai frecvente cauze de hiponolemie hipovolemică asociată cu o concentrație ridicată de Na + în urină. Diureticele de buclă inhibă reabsorbția Na + -Cl - în TALH. Acest lucru interferează cu generarea unui interstitiu medular hiperton. Prin urmare, chiar dacă contracția de volum duce la creșterea secreției de vasopresină, capacitatea de reacție la vasopresină este diminuată și apa liberă este excretată. În schimb, diureticele tiazidice acționează în tubul distal prin interferența cu diluția urinară mai degrabă decât cu concentrația urinară, limitând excreția de apă liberă. Hiponatremia apare de obicei în decurs de 14 zile de la inițierea terapiei, deși o treime din cazuri este prezentă în decurs de 5 zile. Femeile subponderale și pacienții vârstnici par a fi cei mai sensibili. Au fost postulate mai multe mecanisme pentru hiponatremia indusă de diuretice, inclusiv:

Eliberarea de vasopresină stimulată de hipovolemie și scăderea livrării de lichid către segmentul de diluare.

Afectarea excreției de apă prin interferență cu diluția urinară maximă în segmentul de diluare corticală.

K + epuizare, stimulând direct aportul de apă prin modificări ale sensibilității osmoreceptorilor și creșterea setei.

Retenția de apă poate masca constatările fizice ale hipovolemiei, făcând astfel pacienții cu hiponatremie indusă de diuretice să pară euvolemici.

Terapia diuretică în bolile cardiovasculare

Adaptarea la terapia diuretică

Inhibarea reabsorbției de Na + indusă de diuretice într-un segment de nefron provoacă adaptări importante în alte segmente de nefron, ceea ce nu numai că limitează acțiunile antihipertensive și epuizante ale fluidelor diuretice, dar contribuie și la amploarea efectelor adverse. Deși este de așteptat o parte din această rezistență, rezistența diuretică profundă din astfel de adaptări poate fi întâlnită la pacienții cu tulburări clinice precum IC, ciroză și/sau CKD proteinurică. Înțelegerea modului în care apare adaptarea la terapia diuretică este o condiție prealabilă pentru a minimiza caracteristicile negative ale acestui proces.