Testul caloric face parte din ENG. Este o încercare de a descoperi gradul în care sistemul vestibular este receptiv și, de asemenea, cât de simetrice sunt răspunsurile, între urechile stânga și dreapta. Este un test al canalelor semicirculare laterale singur - nu evaluează funcția canalului vertical sau funcția otolitică. Deși nu este atât de bun pe cât ne-am dori, testul caloric este cel mai bun pe care trebuie să-l deducem funcției fiecărei urechi independent de cealaltă. Scaunul rotativ este un test mai bun pentru a descoperi funcția ambelor urechi interioare. Testul WHIT este oarecum un compromis - se poate determina adesea urechea proastă, dar nu la fel de bine ca și ENG.

Testarea calorică în SUA se stinge. Motivul este că efectuarea testelor calorice este, în general, o pierdere financiară pentru unitatea medicală ambulatorie, deoarece durează mult (adesea mai mult de o oră), necesită o mașină scumpă, necesită o persoană cu un înalt nivel de instruire pentru a face testul, și pentru că multe companii mari de asigurări și Medicare plătesc foarte puțin pentru testul caloric. Dacă ești destul de norocoasă să găsești o unitate ambulatorie care să facă încă calorii de bună calitate, ești norocos !

Istoria testului caloric - Premiul Nobel câștigat pentru atenție în timpul îndepărtării cerii de urechi:

Răspunsul caloric a fost descris pentru prima dată de Robert Barany în 1906. Descoperirile sale au fost imediat considerate esențiale, iar Barany a primit Premiul Nobel. Observația cheie care a dus la premiul său Nobel a fost făcută în timp ce iriga ceara pentru urechi, după ce un pacient s-a plâns că apa nu are temperatura corectă. El a observat că ochii mergeau în direcții diferite pentru irigarea cu apă caldă și rece. Aceasta arată valoarea de a fi conștient.

Cum funcționează testarea calorică ?

Metoda practică de testare calorică

Cele mai multe teste calorice din zilele noastre se fac folosind un sistem computerizat așa cum se arată mai jos. Calculatorul analizează datele calorice, calculând viteza maximă în fază lentă.

Sistemul ENG, așa cum a fost folosit în anii 1960, când aveam monitoare CRT (prin amabilitatea ICS medical). Acum sistemele ENG sunt mai mici. În mod ciudat, această ilustrație arată pe cineva care stă în spatele consolei. Practic, oamenii sunt în general pe o masă de examen cu o porțiune din spate care se înclină.

Testele calorice variate: Practic, există doar o modalitate bună de a face acest lucru și o mulțime de modalități nu atât de bune.

  • Bitermal - apa fierbinte și rece sunt irigate în fiecare ureche secvențial. Etalonul de aur.
  • Test monotermal - se dă un singur bolus mare de apă cu gheață, mai degrabă decât două irigații cu cald și rece. Sau poate un bolus mare și un bolus mic. Vă sfătuim să nu faceți acest lucru.
  • Aer caloric bitermic - în loc de apă se folosește aer. Nici o idee bună.
  • Irigare bilaterală - ambele părți sunt irigate simultan. Nu-i o idee buna.
  • Test balon - în loc de apă se folosește un balon umplut cu apă. Chiar mai rau !
  • Apă de gheață calorică - utilizată pentru confirmarea pierderii complete. Aceasta este o idee excelentă la pacienții selectați.
test
Versiunea cu balon a caloricului (una dintre variantele testelor calorice, vezi mai jos.) Vă sfătuim cu tărie să nu faceți acest lucru.

Când apa nu este utilizată direct, la fel ca în testul cu balonul, căldura sau frigul nu sunt conduse la ureche la fel de eficient.

Datorită inexactității considerabile, chiar și pentru cei mai buni din lot, metoda apei bitermale, credem că este imprudent să adoptăm o metodologie mai convenabilă, dar mai puțin precisă, folosind baloane.

Urmărirea mișcării ochilor în timpul caloricului la un pacient cu o reducere ușoară bilaterală a răspunsurilor. În primele 35 de secunde, se vede puțin. În panoul următor, se formează treptat un nistagmus care bate la stânga. Începe să scadă după aproximativ un minut și, în acel moment, se încearcă fixarea. Acest subiect nu a suprimat foarte bine nistagmusul.

Testul caloric se efectuează în mod obișnuit cu subiectul înclinat, cu capul înclinat cu 30 grade în sus de orizontală, astfel încât canalul lateral să fie orizontal. Apa este introdusă în canalul urechii pe o parte, fie cu 7 grade centigradi deasupra sau sub temperatura corporală presupusă. Debitul este de așa natură încât urechea se echilibrează rapid cu apa. Apa este oprită după 30 de secunde și se observă nistagmus, în timp ce subiectul este distras (de obicei cu sarcini precum numirea animalelor, numărarea înapoi etc.). Aceasta se numește uneori „sarcini”, vezi următoarele.

Nistagmusul se dezvoltă în mod obișnuit timp de aproximativ 30-60 de secunde, apoi se descompune treptat în aproximativ 2 minute. După o odihnă de cel puțin 5 minute, procedura se repetă fie cu temperatura opusă a apei, fie pe cealaltă parte. Mișcările ochilor sunt de obicei înregistrate fie cu EOG, fie cu o metodă video, așa cum se arată în graficul de mai sus.

Medicamente:

În mod ideal, subiecții supuși testelor calorice nu ar trebui să aibă medicamente sedative în ultimele 24 de ore. Uneori, acest lucru este dificil, de exemplu, atunci când persoanele sunt dependente de medicamente din familia Valium. În această situație, de obicei 12 ore sunt suficiente. Mai multe date despre efectele medicamentelor se găsesc aici. Dacă individul ia oricum medicamente, persoana care face testul ar trebui să noteze acest lucru în raport, astfel încât persoanele care încearcă să utilizeze acest rezultat pentru diagnostic să fie conștiente de faptul că răspunsurile pot fi deprimate.

Luarea deciziilor în timpul testului caloric - nu se poate merge pe „pilot automat”.

Dacă nu este detectat niciun răspuns sau cel puțin niciunul mai mare decât nistagmusul spontan, atunci trebuie efectuată apă cu gheață. Acest lucru se face cu capul în poziția standard pe partea „moartă”, iar apoi persoana este întoarsă înclinată, astfel încât capul să fie inversat. Dacă există un răspuns caloric adevărat, forma de undă se va inversa. Dacă este doar nistagmus spontan, nistagmusul nu va fi afectat. O posibilă capcană a acestei metodologii este nistagmusul pozițional.

În mod similar, dacă există un răspuns „outlier” - operatorul ar trebui să încerce să rezolve acest lucru - de obicei prin repetarea acestuia.

Calcule:

Din viteza maximă a fazei lente a nistagmusului se obțin patru numere - dreapta rece, stânga rece, dreapta caldă și stânga caldă. Nistagmusul spontan (SN) ar trebui scăzut din acestea, iar apoi valoarea absolută luată. Din aceste răspunsuri, LC, LW, RC, RW, sunt derivate trei numere suplimentare:

Dacă nistagmusul spontan nu este scăzut mai întâi, pot apărea rezultate deosebite, cum ar fi pareza mai mare de 100% (ceea ce este evident imposibil).

Valori normale:

  • Răspunsurile totale mai mici de 20 sunt adesea asociate cu pareze vestibulare bilaterale (pentru confirmare este necesar un test de scaun rotativ). Răspunsurile mai mici de 10 sunt foarte sugestive pentru o reducere bilaterală, cum ar fi datorită toxicității gentamicinei. Acestea sunt valori foarte conservatoare. Media TR este 129, în timp ce percentila a 5-a inferioară pentru TR este 27,48, iar limita superioară este 601 (Sills, Baloh și colab. 1977). Aceste valori nu se aplică caloriilor din aer, deoarece răspunsul este în general mai mic și variabilitatea este mai mare. Nu am întâlnit niciodată o persoană cu un răspuns total mai mare de 600 de grade pe secundă. Datorită variabilității ridicate a testelor calorice, chiar și răspunsurile calorice absente sunt uneori întâlnite la indivizii altfel normali. Acesta este motivul pentru care testarea scaunelor rotative este adesea necesară. (Furman și Kamerer, 1989).
  • Pareza unilaterală> 40% este adesea asociată cu pareza vestibulară unilaterală, cum ar fi din cauza nevitei vestibulare (nu există o modalitate rezonabilă de a confirma una ușoară). Pareza între 25 și 40% este suspectată din motivele prezentate mai jos și trebuie considerată valabilă numai dacă este confirmată prin alte teste (de exemplu, testarea scaunului rotativ, date clinice). Leziunile vestibulare centrale rareori cauzează slăbiciune calorică severă, deoarece zona de intrare a rădăcinii a nervului opt are un aport vascular bun.
  • Prepondența direcțională are un sens de diagnosticare redus. O valoare> 35% este anormală folosind criteriul percentilei a 5-a.

Există o variabilitate considerabilă test-retest. Limitele superioare pentru variația test-retest pentru pareză au fost găsite de Proctor și colab. La 24%. Limitele superioare pentru DP au fost de 22%. Acest lucru sugerează că limitele superioare ale normalului ar trebui stabilite la valori mai mari decât aceste valori, care nu iau în considerare variabilitatea populației normale și, prin urmare, sunt inadecvat scăzute.

Deși este dificil de decodat datorită prezentării datelor transformate logaritmic, lucrarea de Sills, Baloh și colab. 1977 are date utile considerabile privind parametrii calorici.

Sarcini

Există multe metode de a distrage atenția persoanelor în timpul procesului de înregistrare a nistagmusului. Fără distragere a atenției, răspunsurile pot fi suprimate, ceea ce reduce validitatea. Sarcinile în care subiectul produce o listă de articole din memorie par rezonabile și eficiente.

Sarcină cometariu Sursă
Test - adică „care este vârsta ta”, care este culoarea ta preferată. Mai putin efectiv Fomby și colab., 1992
Sarcină motorie manuală, dirijată de clinician. Atingeți degetul mare cu degetul conform instrucțiunilor medicului.
Sarcina alfabetului - a treia literă a alfabetului după o literă dată selectată aleatoriu de către clinician
Sarcină matematică, Adăugați sau scădeți un număr dat de clinician dintr-un total în curs
Sarcină test: Culori de nume, state din SUA, orașe din . Cea mai bună sarcină
Sarcină manuală - atingeți degetul mare cu primul deget o dată, al doilea de două ori, al treilea de trei ori etc.
Sarcina alfabetului # 2 - fiecare a treia literă din alfabet
Sarcina matematică # 2 - numărați înapoi cu 3 sau 7. Mai putin efectiv

Modelare matematică:

Nistagmus secundar

Suprimarea fixării

Suprimarea fixării este de obicei evaluată prin așteptarea până când răspunsul caloric este aproape de vârf, permițând apoi vederea timp de 10 secunde, cu instrucțiuni de fixare pe o țintă. Acesta este un test aproape lipsit de valoare. Motivul pentru aceasta este că este „peste tot pe hartă” - unii pacienți se fixează foarte bine, unii deloc. Depinde cât de greați sunt, cât de bine pot vedea fără ochelarii lor și cât de cooperanți sunt. Un mod mai formal de a spune acest lucru este că dispersia în suprimarea fixării este atât de mare, încât practic orice valoare se încadrează în intervalul „normal”. Schuchman și Uri (1986) au concluzionat că "Rezultatele au fost caracterizate de variabilitate mare între subiecți și intra-subiecți. Se avertizează că categoriile de diagnostic nu trebuie deduse pe baza valorilor numerice absolute ale FS."

O altă problemă intrinsecă cu suprimarea fixării este că aceasta depinde de mărimea răspunsului caloric. Este mult mai ușor să suprimi un răspuns de 10 grade/sec (cum ar fi datorat unui aer caloric) decât un răspuns de 50 grade/secundă. Pentru a face acest lucru în mod corespunzător, ar fi nevoie de norme adaptate la răspunsul caloric. Astfel valorile produse de echipamentele calorice convenționale nu au norme. De asemenea, ar trebui să se adapteze pentru acuitatea vizuală (care este de obicei foarte redusă la persoanele care își scot ochelarii pentru test). Deoarece există atât de multe defecte uriașe cu testul de suprimare a fixării calorice, este un rezultat raportat, dar pe care clinicienii cunoscuți îl ignoră.

Testul de fixare a scaunului rotativ este mult mai bine controlat. Are aceeași problemă, deși cu acuitatea vizuală.

Exemple de răspunsuri calorice pentru anumite situații:

Pierderea vestibulară unilaterală acută

Acest pacient are doar nistagmus spontan pe stânga (aproximativ 6-8 grade/sec). În dreapta urmele sunt deplasate în jos din cauza nistagmusului spontan. Calculul slăbiciunii probabil subestimează cantitatea de slăbiciune calorică. (Figura oferită de dr. D. Yacovino). Cea mai frecventă cauză a acestui model ENG este nevita vestibulară.

Recuperarea după pierderea vestibulară

Același pacient ca mai sus, un an mai târziu. Acum există în mod clar răspunsuri calorice de ambele părți, iar nistagmusul spontan a dispărut. Crestătura din ambele urme la aproximativ 80 de secunde arată că acest pacient are o bună supresie a fixării (Figura, prin amabilitatea Dr. D. Yacovino).

Răspunsuri calorice absente

Acest pacient nu are un răspuns caloric măsurabil. Cea mai frecventă cauză a răspunsurilor calorice absente este tehnica ENG slabă (cum ar fi utilizarea aerului mai degrabă decât a apei) și, după aceea, toxicitatea aminoglicozidelor.

Răspunsuri calorice aproape absente, documentate cu testul gheață-apă.

Acest pacient are un răspuns caloric foarte mic. Nu avea deloc temperaturi convenționale. Când a fost folosită apă cu gheață, aceasta are o bătăi slabe la dreapta (asemănătoare cu nistagmusul ei spontan), dar se inversează la bătăi la stânga pe tendință. Acest lucru arată că are un răspuns caloric în stânga.

Răspunsuri calorice complet absente, documentate cu testul cu apă de gheață/predispus.

Acest pacient nu are răspuns caloric la temperatura obișnuită. Cu apă cu gheață, există un nistagmus LB cu amplitudine mică, care nu inversează direcția cu predispuse. Acest lucru arată că există o pierdere vestibulară de 100%.

Testul Prone este util când cineva încearcă să stabilească dacă există sau nu vreun răspuns. Mecanismul este că nistagmusul caloric va inversa tendința, în timp ce nistagmusul spontan nu va fi afectat de obicei.