O femeie cu deficiențe de vedere severe cu glaucom a transferat recent îngrijirea la biroul nostru. O putem ajuta sau nu mai are opțiuni?
James L. Fanelli, O.D.
Pacienta a fost văzută ultima dată la New York în aprilie 2009 și a suferit anterior o operație de cataractă la ochiul drept în iulie 2008. Ea a raportat o îmbunătățire minimă a vederii în urma intervenției chirurgicale. Istoricul ei ocular a fost semnificativ pentru trabeculectomia bilaterală. Pacienta a raportat că a fost diagnosticată cu glaucom cu aproape trei ani mai devreme, dar a avut „o vedere foarte proastă pentru o vreme” la ambii ochi înainte de diagnostic.
La momentul vizitei sale la biroul meu, i s-a administrat medicamente cu Lipitor (atorvastatină, Pfizer), furosemidă, Aggrenox (aspirină/dipiridamol cu eliberare prelungită, Boehringer-Ingelheim), potasiu dietetic, Diamox Sequels (acetazolamidă, laboratoarele Lederle), 1 picătură Xalatan (latanoprost, Pfizer) hs OD, 1 picătură dorzolamidă q.d. O.D. și 1 picătură Combigan (tartrat de brimonidină și maleat de timolol, Allergan) b.i.d. O.D. De asemenea, ea a primit recent un al treilea curs de metotrexat.
Date de diagnosticare
| Câmpurile vizuale ale pacientului nostru au fost semnificativ aberante la ambii ochi (O.D. stânga, O.S. dreapta). |
Citirile de pașimetrie au fost de 542µm О.Д. și 549µm О.С. Presiunea intraoculară măsurată 19 mm Hg O.D. și sistem de operare Hg de 11 mm la 22:25.
Corneea ei era limpede la ambii ochi, cu o incizie corneeană limpede localizată temporar în ochiul drept. Ambele camere anterioare erau profunde și liniștite. Irisul stâng a arătat 270º de sinechie posterioară, cu volan pupilar neregulat.
A existat o iridectomie periferică chirurgicală localizată la ora 12 în irisul drept și două iridectomii laser periferice în irisul stâng. Samponele filtrante au fost localizate superior la ambii ochi. Bula din ochiul drept a fost plată și avasculară, dar bula din ochiul stâng era încă bine formată și nu a demonstrat nici o scurgere sau blebită.
Câmpurile vizuale prag au fost semnificativ aberante la ambii ochi. Câmpul drept a fost restrâns la 5 ° până la 8 ° grade centrale, cu o mică insulă temporală de vedere în apropierea punctului orb fiziologic. Câmpul din stânga a arătat trei insule de vedere de 5º la aproximativ 25º până la 30º de fixare, precum și o mică insulă centrală sub fixare. Pragurile de testare pe teren au depășit 13 minute la ochiul drept și 17 minute la ochiul stâng. Inutil să spun că pacientul a fost obosit în urma testării pe teren.
La examenul dilatat, pacientul era pseudofakic la ochiul drept, cu o IOL a camerei posterioare bine centrată în sacul capsular și o capsulă posterioară deschisă. Lentila cristalină din ochiul stâng a fost caracterizată de 2+ scleroză nucleară și spițe corticale în axa vizuală. Au fost prezente dezlipiri bilaterale de vitros posterior.
Examinarea stereoscopică a nervilor optici a demonstrat rapoarte cupă-disc de 0,95 x 0,95 O.D. și 0,90 x 0,95 O.S. Pacienta noastră a suferit o pierdere completă a jantei neuroretinale în ochiul drept de la 2 la 10, precum și o pierdere completă a jantei neuroretinale de la 12 la 7 în ochiul stâng. Ambele macule au fost caracterizate prin granularea epiteliului pigmentului retinian legat de vârstă și perturbarea.
A existat o membrană epiretinală semnificativă (ERM) care implică zona avasculară foveală în ochiul drept, precum și o ERM mai subtilă localizată central în ochiul stâng. Examenul ei de retină periferică a fost remarcabil pentru 360 ° de degenerescență cistoidă și reticulară pigmentată la ambii ochi.
Discuţie
Deci, ce opțiuni - dacă există - trebuie să menținem cel puțin viziunea rămasă a acestui pacient? Putem chiar să începem să speculăm că vederea ei ar putea fi îmbunătățită?
Câmpurile ei vizuale au fost afectate semnificativ de glaucomul avansat. În plus, a avut o cataractă densă în ochiul stâng și o bulă de filtrare eșuată în ochiul drept. Deși acuitatea vizuală a fost mai proastă în ochiul stâng, marginea neuroretinală a fost marginal mai sănătoasă decât cea a dreptului.
Se poate argumenta că îndepărtarea cataractei i-ar putea îmbunătăți vederea fie la nivelul ochiului drept, fie dincolo de acesta. Cu toate acestea, pe lângă imaginea ei fragilă a jantei, am avut două preocupări principale cu privire la recomandarea intervenției chirurgicale de cataractă: prezența sinechiilor posterioare și utilizarea de către pacient a metotrexatului.
Existența sinechiilor posterioare în ochiul stâng este un indicator puternic al inflamației semnificative a camerei anterioare, care ar putea fi agravată prin îndepărtarea cataractei. În plus, utilizarea metotrexatului, un anti-metabolit, sugerează că este posibil ca pacientul să aibă artrită reumatoidă recalcitrantă. Având în vedere istoricul pacientului de boală autoimună, orice tip de intervenție chirurgicală intraoculară poate declanșa o reacție inflamatorie postoperatorie exagerată.
Din cauza acestor riscuri pentru inflamația severă, pacientul ar putea necesita o perioadă prelungită postoperatorie de steroizi, ceea ce ar duce apoi la probleme cu controlul PIO. Așadar, din aceste motive, am ales să nu procedez la operația de cataractă.
S-ar putea argumenta, de asemenea, că PIO-ul pacientului în ochiul drept nu este controlat în mod adecvat și că ar trebui încercată o a doua procedură de filtrare. Dar, la vizita ei inițială, a fost imposibil să se știe dacă câmpul ei vizual și pierderea marginii neuroretinale s-au stabilizat. Numai timpul ne-ar spune dacă are. Din acest motiv, i-am continuat terapia curentă și i-am cerut să se întoarcă într-o lună pentru gonioscopie și pentru imagistica Heidelberg Retina Tomograph-3 (HRT-3, Heidelberg Engineering).
La cerere, pacientul s-a întors o lună mai târziu. PIO-ul ei avea 18 mm Hg O.D. și sistem de operare Hg de 12 mm Gonioscopia a relevat 4+ unghiuri deschise О.Д. cu o sclerostomie superioară și 3+ unghiuri deschise O.S. cu o sclerostomie superioară. Scanările nervoase HRT-3 au susținut diagnosticul mai devreme al subțierii severe a jantei neuroretinale bilaterale. Ea a raportat conformitatea cu medicamentele sale.
Din păcate, prognosticul pe termen lung al acestui pacient este destul de sumbru. După cum sa menționat anterior, intervențiile chirurgicale pentru a aborda cataracta din ochiul stâng sau filtrul eșuat din ochiul drept prezintă riscuri semnificative pentru sănătatea ei oculară. Dar, deoarece tolerează destul de bine Diamox-ul, este rezonabil să credem că terapia continuă poate ajuta suficient să-și mențină viziunea pe termen lung.
Cu toate acestea, rapoartele periodice de laborator vor trebui comandate pentru a monitoriza echilibrul electroliților. În plus, trebuie menținută o relație strânsă cu internistul pacientului, deoarece utilizarea concomitentă a unui diuretic oral poate interacționa negativ cu Diamox.
În cazul în care creșterea PIO sau marginea neuroretinală ar fi compromise în continuare pe drum, pacientul ar fi cel mai bine servit fie cu trabeculoplastie cu laser cu argon (ALT), fie cu trabeculoplastie cu laser selectiv (SLT). În cazul acestui pacient, ALT sau SLT ar scădea probabil PIO cu câteva puncte și ar avea cea mai mică probabilitate de efecte secundare.
O analiză retrospectivă publicată în Jurnalul American de Oftalmologie în 2002 a indicat că prezența pierderii câmpului în momentul diagnosticului inițial este una dintre cele mai importante considerații în determinarea pacienților cu glaucom care vor trece la orbire. 1 În consecință, pacientul nostru a raportat un diagnostic destul de recent de glaucom cu câțiva ani anteriori de vedere slabă. În plus, o revizuire a fișelor medicale a demonstrat un compromis semnificativ pe teren la momentul diagnosticului inițial. Și, din păcate, progresul pacientului nostru către insuficiență vizuală poate continua, în ciuda suferirii unei trabeculectomii bilaterale. 2 În cele din urmă, variabilitatea în controlul PIO este întotdeauna un risc de progresie către deficiențe de vedere. 1,3,4
La fel ca la toți pacienții cu glaucom, trebuie să evaluați meticulos jantele neuroretinale, câmpurile vizuale și presiunea intraoculară la fiecare vizită. Dacă observați deteriorarea, trebuie să faceți următorul pas de management. Dar, în cele din urmă, la unii pacienți, opțiunile de management, de fapt, încetează să mai existe - în ciuda terapiei eroice la începutul procesului.
Până în prezent, pacientul nostru nu a demonstrat o progresie suplimentară. Vom vedea cât timp rămâne așa.
1. Oliver JE, Hattenhauer MG, Herman D și colab. Orbire și glaucom: o comparație a pacienților care progresează la orbire de la glaucom cu pacienții care mențin vederea. Sunt J Oftalmol. 2002 iunie; 133 (6): 764-72.
2. Ehrnrooth P, Puska P, Lehto I, Laatikainen L. Progresia defectelor câmpului vizual și pierderea vizuală la ochii trabeculectomizați. Graefes Arch Clin Exp Oftalmol. 2005 aug; 243 (8): 741-7.
3. Caprioli J, Coleman AL. Fluctuația presiunii intraoculare este un factor de risc pentru progresia câmpului vizual la presiune intraoculară scăzută în studiul avansat de intervenție a glaucomului. Oftalmologie. 2008 iulie; 115 (7): 1123-1129.e3.
4. Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Coleman AL și colab. Factori predictivi pentru progresia câmpului vizual glaucomatos în Studiul de intervenție avansată asupra glaucomului. Oftalmologie. 2004 septembrie; 111 (9): 1627-35.