Există două modalități prin care ai putea fi acoperit pentru asigurarea medicală:

politicii

  • Fie aveți o poliță de asigurare pe care o plătiți pentru dvs., fie plătită integral sau parțial de către angajatorul dvs. (cunoscută în mod obișnuit ca poliță cu asigurare completă).
  • Sau este posibil să fiți acoperit de planul de beneficii medicale autoasigurate al unui angajator (cunoscut de obicei ca poliță autoasigurată).

Dacă planul este sponsorizat de angajatorul dvs. (sau sunteți în întreținere pentru angajatorul unui soț sau părinte), atunci modul în care plătesc pentru plan este esențial pentru cine ia deciziile privind tratamentul obezității și care este procesul de apel pentru refuzuri.

Modul în care angajatorul dvs. plătește pentru planul dvs. afectează, de asemenea, ce documente controlează acoperirea în plan. Dacă planul este complet asigurat, atunci documentul cheie este polița de asigurare. Polița de asigurare poate fi denumită și Certificat de acoperire sau Rezumatul beneficiilor. Dacă planul este planul de beneficii autoasigurate al unui angajator, atunci documentul cheie este documentul planului, care este de obicei comunicat sub forma unei descrieri sumare a planului (SPD).

O altă diferență esențială este că polițele cu asigurare completă sunt guvernate de comisia dvs. de asigurări de stat, în timp ce planul unui angajator (autoasigurat) este guvernat de guvernul federal prin intermediul legilor și reglementărilor din Legea privind securitatea veniturilor pentru pensionari (ERISA). Aceste diferențe pot afecta modul în care abordați furnizorul de asigurări și angajatorul dvs. în acest proces.

Complet asigurat vs. Autoasigurat

Complet asigurat
Dacă sunteți acoperit de o poliță complet asigurată, va trebui să începeți procesul prin evaluarea poliței dvs. de asigurare. Pentru a face acest lucru, mai întâi trebuie să solicitați politica/contractul. Aceste documente pot fi furnizate fie de la angajatorul dvs., fie de la compania de asigurări. Aceste documente sunt scrise într-un format legal și pot fi dificil de înțeles.

Autoasigurat
Dacă planul este autoasigurat de un angajator, ar trebui să aveți o copie a SPD-ului planului, care vă va oferi o mai bună înțelegere a ceea ce acoperă planul. Dacă nu, solicitați o copie de la departamentul dvs. de resurse umane. (Mulți angajatori mari au site-uri web avantajoase în care pot fi găsite toate documentele planului.) Aceste documente explică înscrierea dvs. la furnizor, cum ar fi dacă sunteți înscris într-un plan HMO, PPO sau de despăgubire.

În ceea ce privește excluderile severe de gestionare a obezității, solicitați furnizorului dvs. de asigurări să evidențieze secțiunile din planul dvs. care discută despre excluderi și să vă trimită o copie prin poștă. Dacă reprezentantul asigurărilor refuză să facă acest lucru, mulțumiți-le pentru timpul acordat, închideți telefonul și sunați din nou.

Excluderi de politici
Primul pas în revizuirea politicii dvs. este să determinați dacă politica dvs. are o excludere. Excluderile sunt servicii medicale care nu sunt acoperite de polița de asigurare a unei persoane.

Exemplu de limbă pentru excluderea politicii:
Servicii de control al greutății, inclusiv proceduri chirurgicale, tratamente medicale, programe de control/pierdere în greutate, regimuri dietetice și suplimente, medicamente; alimente sau suplimente alimentare, programe de exerciții, exerciții fizice sau alte echipamente; și alte servicii și bunuri destinate în primul rând controlului greutății sau tratării obezității, inclusiv obezitate severă sau în scopul reducerii greutății, indiferent de existența unor condiții comorbide.

Dacă politica dvs. are o excludere, trebuie să vă contactați angajatorul și să-i încurajați să adauge beneficiul. De multe ori, excluderile sunt un caz mai dificil de pledat, cu toate acestea, multe persoane au reușit să-și încurajeze angajatorul să adauge un beneficiu. Un exemplar de scrisoare este furnizat la pagina 11 pentru a vă ajuta la contactarea angajatorului.

Includeri de politici
Dacă politica dvs. include o includere, aceasta înseamnă că politica dvs. acoperă chirurgia bariatrică, în conformitate cu anumite specificații.

Exemplu de limbă pentru includerea unei politici:
Planul va acoperi tratamentul chirurgical al obezității dacă pacientul este afectat de obezitate severă și dacă operația este efectuată de o practică certificată de Surgical Review Corporation (SRC).

Dacă polița dvs. acoperă chirurgia bariatrică, veți dori să aflați cerințele și să vă asigurați că îndepliniți toate cerințele înainte de a merge mai departe.

Alt limbă de luat în considerare
Dacă nu aveți o includere sau o excludere directă, politica dvs. ar putea avea un limbaj general de excludere într-o parte a planului, dar va permite în mod specific intervenția chirurgicală în altă parte. Citiți cu atenție politica dvs. pentru a vă asigura că înțelegeți ce este acoperit și ce nu este acoperit.

De exemplu, de multe ori politicile au o secțiune care listează „Cheltuielile neacoperite”. Deși această secțiune poate părea să aibă excluderi, aceasta va oferi, de asemenea, limba în cazul în care există un beneficiu acoperit.

Iată câteva exemple de limbă pentru „Cheltuieli neacoperite:”

Planul medical nu acoperă următoarele cheltuieli:

  • orice servicii sau bunuri care nu sunt specificate în mod specific în cheltuielile acoperite
  • tratament sau intervenție chirurgicală pentru obezitate, reducerea greutății sau controlul greutății, cu excepția cazului în care pacientul este afectat de obezitate severă și suferă de o afecțiune medicală conexă. Este necesară aprobarea pre-tratament. Singurele proceduri permise în prezent sunt gastroplastia cu bandă verticală și Bypass gastric (GBP)/Bypass gastric cu Roux-en-Y.
  • Obezitatea severă este definită ca având un indice de masă corporală (IMC) de 40 sau mai mare sau un IMC de 35 sau mai mare cu condiții medicale conexe. Condițiile medicale conexe includ, dar nu se vor limita la acestea: artrită, diabet, hipertensiune arterială, boli ale ficatului și vezicii biliare și boli cardiovasculare.
  • tratament sau intervenție chirurgicală pentru a inversa orice proceduri efectuate pentru a trata obezitatea, reducerea greutății sau controlul greutății, cu excepția cazului în care este necesar din punct de vedere medical

Alte limbi de luat în considerare sunt listate ca „Cheltuieli acoperite”. Această limbă enumeră direct ce este un beneficiu acoperit și oferă, de asemenea, mai multe detalii despre specificul acoperirii. Iată un exemplu de limbă pentru „Cheltuieli acoperite:”

  • tratament sau intervenție chirurgicală pentru reducerea greutății obezității sau controlul greutății dacă pacientul este afectat de obezitate severă și suferă de o afecțiune medicală conexă. Obezitatea severă este definită ca având un indice de masă corporală (IMC) de 40 sau mai mare sau un IMC de 35 sau mai mare cu condiții medicale conexe. Condițiile medicale conexe includ, dar nu se vor limita la acestea: artrită, diabet, hipertensiune arterială, boli ale ficatului și vezicii biliare și boli cardiovasculare. Singurele proceduri permise în prezent sunt Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB) și Bypass gastric/Bypass gastric cu Roux-en-Y.
  • tratament medical necesar sau intervenție chirurgicală pentru a inversa procedurile efectuate pentru a trata obezitatea, reducerea greutății sau controlul greutății

Este important să vă luați timp și să citiți cu atenție politica. Uneori formularea poate părea confuză sau înșelătoare. Dacă vă este greu să vă citiți politica, cel mai bun lucru de făcut este să contactați furnizorul de asigurări sau managerul de beneficii și să discutați planul dvs. în detaliu.