Divizia de Gastroenterologie, Universitatea din South Alabama College of Medicine, Mobile, Alabama, SUA

curățare

Divizia de Gastroenterologie, Universitatea din South Alabama College of Medicine, Mobile, Alabama, SUA

Divizia de Gastroenterologie, Universitatea din South Alabama College of Medicine, Mobile, Alabama, SUA

Divizia de Gastroenterologie, Universitatea din South Alabama College of Medicine, Mobile, Alabama, SUA

Abstract

Curățarea adecvată este esențială pentru proceduri de diagnostic și chirurgicale de colon fiabile. Precizia și siguranța depind de o bună pregătire. Conformitatea pacientului este îmbunătățită prin simplitate și metode bine tolerate.

Sunt disponibile mai multe metode. Regimurile dietetice și cathartice utilizează lichide clare sau diete concepute pentru a lăsa un reziduu minim de colon. Sunt utilizate laxative, cathartice și clisme. Soluțiile de spălare intestinală sunt produse de spălat electrolit echilibrat osmotic. Soluțiile și tabletele de fosfat de sodiu oral sunt disponibile și sunt atractive datorită eficacității bune cu un volum mic de administrare.

Pentru colonoscopie și pregătirea chirurgiei colonului, aceste metode s-au dovedit sigure și eficiente. Pentru radiografiile cu clismă de bariu, spălarea necesită un agent adjuvant, cum ar fi bisacodilul, pentru a spori acoperirea cu bariu. În general, toate regimurile sunt bine tolerate.

Această revizuire discută despre dezvoltarea și experiența clinică cu diferite scheme de curățare a colonului.

INTRODUCERE

Examinarea adecvată a colonului și intervenția chirurgicală necesită un mediu luminal curat. Mucoasa slab vizualizată duce la pierderea diagnosticelor și crește riscul de contaminare peritoneală dacă apare complicația perforației. 1 2 3 Materiile fecale reziduale prezintă, de asemenea, riscul de aprindere a gazelor combustibile în timpul electrocauterizării. 1 2 3 4 5 6 7 Atenția cercetării a fost îndreptată spre asigurarea unei pregătiri sigure și eficiente a colonului, îmbunătățind în același timp toleranța pacientului la metodele de curățare.

În mod ideal, un preparat pentru colon ar asigura o curățare sigură și rapidă acceptabilă pentru pacienți, cu disconfort mic sau deloc. Majoritatea metodelor disponibile în prezent nu îndeplinesc aceste criterii și puține au fost studiate cu atenție. 1

DIETA ȘI CATHARTICA

Metodele tradiționale de curățare au evoluat din tehnicile de preparare a clismelor de bariu și din experiența locală. Aceste metode au fost modificate empiric pentru colonoscopie și chirurgie de colon. Dieta este limitată la 1-4 zile de lichide sau alimente care oferă un reziduu fecal de colon minim. Se utilizează 8, 9 laxative și clisme și se obține de obicei o curățare adecvată. Tabelul 1 prezintă trăsăturile dietei comune și a regimurilor cathartice. 3 Disconfortul pacientului, inconvenientul și respectarea slabă a dietei și a metodelor catartice a dus la dezvoltarea unor forme alternative de curățare a intestinului.

LAVAGE GUT

Spălarea intestinală ortogradă a fost asigurată sub formă de soluții saline sau electrolite echilibrate administrate pe cale orală sau prin tub nazogastric în cantități variind de la 7 L la 12 L. Spălarea a dus invariabil la disconfortul pacientului și intoleranță la până la 11% dintre pacienți. 10 Au existat, de asemenea, retenție netă de sodiu și schimbări de lichide.

PEG-ELS

Davis și colab. a formulat o soluție de spălat electrolit echilibrată osmotic, polietilen glicol - soluție de spălat electrolit (PEG - ELS, Colyte, Schwarz Pharma, Inc., Milwaukee, WI; GoLytely, Braintree Laboratories, Inc., Braintree, MA), care avea apă netă minimă sau secreția sau absorbția electroliților. 11 Studii clinice au stabilit siguranța și eficacitatea PEG-ELS pentru prepararea de curățare a colonului pentru colonoscopie, urografie excretorie, pielografie intravenoasă și chirurgie a colonului. 9, 12 13 14, 19 20 21

SF-ELS

În încercarea de a îmbunătăți conformitatea prin scăderea gustului sărat și a mirosului de „ou putred” din sulfatul de sodiu, a fost dezvoltată o soluție de spălare cu polietilen glicol electrolit fără sulfat (SF-ELS, NuLytely, Braintree Laboratories, Inc.). 22 SF-ELS are chiar mai puțină absorbție sau secreție de apă sau electroliți decât PEG-ELS. În timp ce mecanismul de acțiune al curățării prin PEG-ELS a fost afectat de proprietățile osmotice ale PEG și de gradientul electrochimic pentru transportul fluidelor creat de sulfatul de sodiu, acțiunea SF-ELS se bazează în principal pe efectele osmotice ale PEG. Polimerul PEG interacționează cu moleculele de apă, izolând apa de cea mai mare parte a soluției. 23 Când PEG atinge o greutate moleculară mai mare de 1500, după cum se observă cu PEG 3350 în PEG-ELS și SF-ELS, este slab absorbit din tractul gastro-intestinal. PEG, în acest mod, poate obliga în siguranță retenția de apă intraluminală. Proprietatea sa inertă previne fermentarea bacteriană. PEG poate fi, de asemenea, recuperat cantitativ din scaun atunci când este alimentat pe cale orală. 24 Studiile care implică excreția urinară de PEG și sulf atunci când se utilizează PEG-ELS nu au arătat nicio modificare a nivelului urinar de PEG sau de sulfat, deși autorii au recunoscut că reabsorbția tubulară renală ar fi putut afecta aceste rezultate. 25

SF-ELS sa dovedit a fi sigur și eficient pentru procedurile de diagnostic și intervenții chirurgicale. 26 27 28 29 30 Dintre cei care și-au exprimat preferința, SF-ELS a fost preferat față de PEG-ELS; 76,6% vs. 23,4%, respectiv, P 26

Aromatizant

Alte încercări de îmbunătățire a gustului includ adăugarea de agenți aromatizanți. Tabelul 2 listează produsele și aromele disponibile.

Adjuvanți

Metoclopramida a fost studiată ca agent adjuvant pentru spălarea intestinului înainte de colonoscopie. 31, 32 Adecvarea preparatului nu a fost afectată și simptomele asociate cu spălarea nu au fost reduse. În plus, cisapridul nu are un beneficiu dovedit ca procinetic pentru îmbunătățirea spălării intestinului. 33

Bisacodilul îmbunătățește acoperirea cu bariu și este necesar pentru examinările cu raze X de clismă de bariu. 17, 29 După PEG-ELS, senna și bisacodilul nu au prezentat diferențe semnificative în calitatea preparatului sau în cantitățile de lichid colonic rezidual în timpul colonoscopiei. 34, 35 Cu toate acestea, bisacodilul și citratul de magneziu merită o atenție suplimentară, deoarece diferite scheme de administrare pot îmbunătăți acceptarea pacientului și pot reduce volumul de PEG-ELS necesar pentru o curățare adecvată. 36, 37

Simeticona reduce formarea bulelor observate în timpul colonoscopiei și există rapoarte de toleranță favorabile de către pacienți. 38

Clismele nu oferă nicio îmbunătățire semnificativă a spălării intestinului și pot produce traume anorectale. 39 Conformitatea pacientului cu regimul de curățare este redusă.

Complicații

Obstrucția de ieșire gastrică predispune la aspirație. De asemenea, este îngrijorat pentru cei care necesită administrare nazogastrică. Astfel de pacienți sunt expuși riscului de aspirație. O atenție deosebită trebuie acordată pentru a se asigura că tubul este poziționat corect în stomac pentru a evita administrarea traheală a soluțiilor de spălare. Capul patului pacientului trebuie ridicat în timpul și după administrare și pacientul trebuie observat cu atenție.

De asemenea, se recomandă precauție pentru pacientul cu posibilă obstrucție intestinală. Un proces 1-L poate fi utilizat înainte de a face spălarea completă. Obstrucția colonică sau gastrică semnificativă este o contraindicație pentru prepararea spălării. 2

Mallory - Au fost văzute lacrimi Weiss și reactivarea sângerării. 2 S-a raportat malabsorbția pilulelor, dar majoritatea pastilelor recuperate și testate arată că sunt „fantome” ale matricei tabletelor de ceară, fără medicație activă. 40, 41

Modificări hematologice sau electrolitice semnificative clinic nu au fost observate în studiile de preparare a spălării intestinului, dar există întotdeauna îngrijorare și pacienții cu risc crescut ar trebui să fie observați cu atenție. 2, 3 Există anecdote de anasarcă, edem periferic, asistolă și edem pulmonar. 2 În general, PEG-ELS și SF-ELS sunt preferate pentru siguranță la subiecții cu afecțiuni renale, hepatice și cardiace în care echilibrul lichid este slab. 2 Regimurile sunt sigure și acceptate de pacienții mai în vârstă. 42

PEG pare a fi netoxic. Studiile la animale nu au arătat niciun efect asupra greutății corpului sau a organelor, a funcției rinichilor sau a ficatului sau a microscopiei organelor. 43 A existat o absorbție nesemnificativă a PEG administrată voluntarilor umani normali și pacienților cu afecțiuni inflamatorii intestinale. 25 Există, de asemenea, rapoarte despre o reacție alergică sistemică la soluțiile PEG, deși reacțiile adverse grave au fost rare. 44 45 46 47

Sfaturi de administrare

Pacienții sunt sfătuiți să răcească soluțiile pentru gust și să se reconstituie cu apă îmbuteliată pentru a evita gustul de clor al apei de la robinet. Grupul nostru permite micul dejun și prânzul normal cu lichide limpezi pentru cină. Biserica a găsit că pregătirea de dimineață din aceeași zi avea un avantaj în comparație cu spălarea după-amiezii din ziua precedentă. 48 Pregătirea este începută la ora 18:00 și rata de spălare de 1,5 l/h se realizează prin consumul a 10 oz la fiecare 10 minute. Se recomandă un cronometru. Pacienții sunt sfătuiți să completeze 4 L sau până când efluentul rectal devine limpede ca aspect. Pentru pregătirea urgentă, cum ar fi sângerarea gastro-intestinală, poate fi nevoie de 500 ml. 49 50 51

Pacienții trebuie să evite fierul oral și agenții de constipare timp de 7-10 zile. Li se cere să nu mănânce sucuri roșii sau violete sau alimente care vor da colonului o culoare reziduală în timpul colonoscopiei. Fasolea, jeleul roșu și pepenele trebuie evitate. Arome, îndulcitori sau substanțe nutritive nu trebuie adăugate deoarece modificările rezultate în osmolaritate vor crește absorbția sării și a apei.

Utilizare pediatrică

Spălarea intestinală a fost utilizată pentru sugari și copii pentru colonoscopie. 1, 52 53 54 În aceste studii, eficacitatea a fost acceptabilă, dar conformitatea este limitată de volumul necesar pentru o curățare adecvată. Spălarea rămâne metoda preferată datorită curățării superioare și a efectelor adverse limitate. 1, 53

PEG-ELS a fost utilizat la copii pentru encopreză, fibroză chistică și constipație cronică. 55 56 57 58 59 60 61 62 Când este administrat într-un volum mare pentru curățarea colonului sau într-o „curățare” pentru constipație, se obține un echilibru în starea de echilibru între mucoasa intestinală și nu există absorbție sau secreție netă de fluide sau electroliți. 11, 22 Când se administrează în doze mici în mod regulat, cum ar fi pentru constipație cronică, starea de echilibru nu este atinsă și componentele sărate sunt absorbite. 63 Pentru acești pacienți, este disponibil un laxativ PEG. 64, 65

FOSFAT DE SODIU ORAL

Fosfatul de sodiu oral (Fleet Phospho-soda, C.B. Fleet, Inc., Lynchburg, VA) a primit atenție deoarece volumul său redus și administrarea orală sunt atractive. Doza este de 45 ml, diluată la 90 ml cu apă, administrată de două ori, seara înainte și în dimineața procedurii. Preparatul conține 48 g (400 mmol) de fosfat de sodiu monobazic și 18 g (130 mmol) de fosfat de sodiu dibazic la 100 ml, ceea ce îl face foarte hipertonic. 24 Această sare fosfat pare să acționeze printr-un efect osmotic și trebuie diluată înainte de ingestie pentru a preveni vărsăturile și urmată de lichide orale adecvate pentru a preveni deshidratarea. Fosfatul de sodiu oral este bine acceptat de pacienți și sa dovedit a fi foarte eficient ca preparat de curățare a colonului în mai multe studii randomizate. 66 67 68 69 70 71 72 73

Cu toate acestea, au existat îngrijorări în trecut cu privire la siguranța acestei metode de preparare din cauza raportărilor de decese cauzate de supradozaj accidental. 74, 75 Vanner și colab. Nu s-au găsit modificări semnificative ale volumului intravascular în comparație cu soluția de spălare PEG, deși s-a observat hiperfosfatemie tranzitorie până la un nivel de 7 mg/dL. 66 Două studii au raportat hiperfosfatemie și hipocalcemie semnificative, cu creșteri medii ale fosforului de 7,6 ± 0,1 mg/dl și scăderi medii ale calciului total și ionizat de 8,4 ± 0,1 și respectiv 4,6 ± 0,1 mg/dl într-un studiu. 76, 77 Cu toate acestea, nu au fost observate rezultate clinice adverse și unii autori consideră că aceste modificări nu au fost semnificative clinic. 78, 79 Absorbția intestinală a fosforului din dietă pare a fi constantă la 60-65% pe o gamă largă de aport. 75 Într-adevăr, au existat rapoarte de creștere a mortalității datorată absorbției crescute a fosfatului la pacienți, deși mecanismul fiziopatologic exact nu este clar. 80 Se crede că retenția prelungită datorată ileusului, impactului sau obstrucției intestinale poate facilita absorbția fosfatului. 75 S-a postulat că, prin urmare, hiperfosfatemia poate rezulta din dozele în exces, ratele crescute de absorbție sau afectarea excreției renale. 75

Creșterile fosforului seric duc la scăderea calciului seric, provocând depunerea de sare de fosfat de calciu. 81 Acest lucru poate apărea atunci când produsul de solubilitate a fosfatului de calciu (care este în mod normal 40) este depășit, riscând calcificarea potențială a țesuturilor moi în rinichi, inimă, vase de sânge, cornee, plămâni și mucoasă gastrică. 76 La șapte subiecți normali de studiu li s-au administrat două doze de 45 ml de fosfat de sodiu oral, vârful mediei in vitro produsul de solubilitate a fost de 60,9, cu mult peste intervalul normal. 77

Fosfatul de sodiu oral este sigur și eficient pentru majoritatea pacienților, dar aceste efecte biochimice ridică îngrijorare. Preparatele de fosfat trebuie evitate la pacienții cu afecțiuni renale, cardiace sau hepatice semnificative sau la cei la care echilibrul fluidelor și al electroliților este delicat. Din cauza bolii renale oculte, se recomandă verificarea creatininei serice înainte de utilizarea fosfatului de sodiu pe cale orală.

Un agent de curățare a colonului de investigație, fosfat de sodiu monobazic, monohidrat și fosfat de sodiu dibazic, anhidru (Visacol, InKine Pharmaceutical Co., Inc., Blue Bell, PA) utilizează o formulare de tablete. Se administrează 40 de tablete de preparare luate cu zece pahare de apă de 10 oz. Datele abstracte preliminare susțin eficacitatea și acceptarea pacientului în comparație cu SF-ELS, iar autorii concluzionează că schimbările de calciu, fosfor și electroliți observate au fost minore, tranzitorii și clinic nesemnificative. 82

CHELTUIELI

Tabelul 2 prezintă media farmaciei cu amănuntul și costurile selectate pentru internet pentru produsele de curățare.

REZUMAT

Există mai multe opțiuni pentru curățarea colonului pentru procedurile de diagnostic și chirurgicale. Spălarea ortogradă utilizând PEG-ELS sau SF-ELS este preferată pentru pregătirea pentru proceduri endoscopice și chirurgicale și această metodă este acceptabilă pentru radiografiile cu clismă de bariu dacă se utilizează agenți adjuvanți precum bisacodil. Metodele de dietă, cathartic și clismă sunt opțiuni, la fel ca preparatele de fosfat care au dovedit eficacitatea. Deoarece eficacitatea este similară și adecvată pentru majoritatea preparatelor, alegerea se bazează pe acceptarea pacientului, cost și condițiile medicale subiacente. S-au înregistrat îmbunătățiri față de dieta restrictivă lichidă clară, metodele catartice și clismele, dar căutarea unei metode ideale de curățare continuă.