Abstract

Gastroenteropatiile eozinofile, cum ar fi esofagita eozinofilă și colita eozinofilă, au fost tratate în mod clasic cu corticosteroizi inhalați înghițiți sau corticosteroizi orali. Studii mai recente au descoperit că eliminarea și dietele elementare sunt alternative eficiente de tratament la steroizi. În această serie de cazuri, descriem tratamentul a trei copii care utilizează managementul nutrițional într-un cadru comunitar. Dietele de eliminare și dietele elementare bazate pe testarea patch-urilor și testele de înțepare a pielii au redus numărul de eozinofile la niveluri normale la toți cei trei copii. Produsele alimentare care au dat rezultate pozitive au fost apoi reintroduse în timp ce simptomele și numărul de eozinofile au fost monitorizate. Gestionarea nutrițională a esofagitei eozinofile și a colitei eozinofile sa dovedit a fi eficientă în reducerea simptomelor. Cu toate acestea, obstacolele cu care se confruntă pacienții care aleg acest tip de terapie includ limitări datorate costului endoscopiilor repetate, gustului de eliminare/dietelor elementare și disponibilității subspecialiștilor instruiți în management (de exemplu, alergie, gastroenterologie și patologie). Poate fi un efort demn de a depăși aceste obstacole, deoarece managementul nutrițional minimizează efectele potențiale pe termen lung ale terapiei cronice cu steroizi.

managementul

fundal

În ultimul deceniu, gastroenteropatiile eozinofile au devenit din ce în ce mai recunoscute [1]. Esofagita eozinofilă (EoE) este o afecțiune inflamatorie care implică infiltrarea esofagului cu eozinofile. Simptomele EoE la copii pot include dureri abdominale, vărsături, tuse și pierderea în greutate. Semnele și simptomele EoE pot fi similare cu boala de reflux gastroesofagian (GERD), îngreunând astfel diagnosticul inițial. Mai mult, pacienții cu EoE în general nu răspund la medicamentele GERD [2].

Un criteriu de diagnostic pentru EoE este un număr de eozinofile esofagiene care depășește 15 eozinofile/HPF [2]. Esofagul ar trebui să conțină în mod normal 0 eozinofile/HPF. Diagnosticul EC este mai problematic, deoarece numărul normal de eozinofile în colon variază în funcție de locație. Mai puțin de 10 eozinofile/HPF este normal în rect, în timp ce un cec sănătos poate conține mai mult de 30 de eozinofile/HPF [3].

Gestionarea ideală a EoE este controversată. În mod tradițional, înghițirea corticosteroizilor inhalatori a fost mijlocul preferat de tratament [4]. Mai recent, cercetările promițătoare din acest domeniu sugerează că managementul nutrițional ar putea fi o strategie eficientă. În general, există două abordări nutriționale acceptate pentru tratament: dieta elementară și dieta de eliminare. Mai multe studii de caz au constatat că la 98% dintre pacienții cu EoE tratați cu o dietă elementară, simptomele și numărul de eozinofile au scăzut [4, 5]. Dietele de eliminare în care pacienții cu EoE evită alimentele bazate pe testarea înțepăturilor pielii și testarea plasturii atopiei pot duce la rezolvarea simptomelor EoE la 75% dintre pacienți [6-8].

Raportăm utilizarea strategiilor de management nutrițional pentru a trata doi copii cu EoE și un copil cu colită eozinofilă.

Prezentarea cazului

Pacienta A este o fetiță de 5 ani care s-a plâns de dureri abdominale timp de doi ani. Ea a fost tratată fără niciun beneficiu cu lansoprazol (un inhibitor al pompei de protoni) pentru reflux. O biopsie a esofagului distal a relevat mai mult de 20 de eozinofile/HPF, confirmând diagnosticul de EoE. Pentru a începe gestionarea nutrițională a EoE-ului său, s-au făcut teste de înțepare a pielii, teste de plasture și teste IgE specifice alimentelor pentru a căuta potențiali alergeni (Tabelul 1). Pacientul A a început o dietă de eliminare de 6 săptămâni a alimentelor care au fost pozitive la aceste teste. Dieta de eliminare i-a ameliorat parțial simptomele, dar biopsia repetată a esofagului distal efectuată după dieta de eliminare a continuat să arate un număr crescut de eozinofile (60 de eozinofile/HPF).

Deoarece era încă simptomatică și numărul de eozinofile a rămas ridicat, pacientul a fost de acord cu o dietă elementară. A fost plasat un tub NG (200-400 ml; 4 hrăniri zilnice și 1 noapte) și a fost hrănită 200-400 ml Neocate de patru ori pe zi și o dată pe noapte. În câteva săptămâni, durerile abdominale s-au potolit. Cu toate acestea, pacientul a întâmpinat dificultăți cu hrănirea pe timp de noapte, deoarece avea tendința de a vărsa în urma acestor hrăniri. După șapte săptămâni, o biopsie repetată a arătat că dieta elementară a eliminat cu succes eozinofilele din esofagul distal.

S-a început o dietă de reintroducere (1 aliment la fiecare 5 zile) pentru a identifica ce alimente ar provoca simptome și ar crește numărul de eozinofile. Morcovii, merele, perele și strugurii au fost introduse pentru prima dată, iar simptomele nu s-au mai reapărut. Introducerea cartofilor și a fasolei a făcut ca simptomele să revină, moment în care ea a încetat să mai mănânce aceste alimente. Cartofii dulci, piersicile, portocalele, bananele, căpșunile, tonul, carnea de porc și orezul au fost apoi introduse fără reapariția simptomelor. O biopsie repetată a relevat 1 eozinofil/HPF în esofagul distal. Porumbul și ouăle au fost introduse și oprite pentru că au determinat revenirea simptomelor. La trei săptămâni după reintroducerea laptelui de vacă, a grâului și a soiei, o biopsie a esofagului distal a arătat 18 eozinofile/HPF. În ciuda numărului ridicat de eozinofile, pacientul nu sa plâns de niciun simptom. Pacientul a întrerupt consumul de lapte de vacă, grâu și soia, iar o biopsie repetată efectuată o lună mai târziu nu a evidențiat eozinofile în esofagul distal. Managementul este încă în desfășurare cu acest pacient.

Pacientul B este un bărbat de 9 ani care a prezentat dureri de stomac, vărsături și peste 20 de eozinofile/HPF în esofag. Deși a fost tratat cu o doză mare de lansoprazol (30 mg bid) timp de opt săptămâni, o biopsie repetată a arătat persistența eozinofilelor. Pe scurt, lansoprazolul nu a reușit să-i amelioreze simptomele. Această constatare a confirmat un diagnostic de esofagită eozinofilă. După un studiu de două săptămâni cu prednison, pacientul B a devenit complet asimptomatic, oferindu-i astfel o linie de bază a ceea ce „normal” ar trebui să se simtă.

După testarea patch-urilor atopice, pacientul a început o dietă de eliminare în care nu a consumat alimente care au fost pozitive în testarea patch-urilor (Tabelul 1). După patru săptămâni pe dieta de eliminare, pacientul a fost complet asimptomatic. O biopsie repetată a arătat că dieta de eliminare a redus cu succes numărul de eozinofile la 0-1/HPF.

Pacientul B a început apoi o dietă de reintroducere prin consumul de curcan timp de o lună pentru a determina în continuare ce alimente i-au cauzat EoE. Ca răspuns la curcan, durerea abdominală i-a revenit. După oprirea consumului de curcan, simptomele sale s-au potolit în decurs de trei săptămâni. Pacientul a încercat apoi orz, fără a reveni la simptome. Cu toate acestea, carnea de porc și porumbul i-au determinat revenirea durerii abdominale. După ce a încetat să mai consume aceste alimente, simptomele sale s-au rezolvat complet.

Pacientul C este un bărbat în vârstă de 9 ani care a prezentat simptome cronice GI, predominant cu diaree, crampe abdominale și flatulență. De asemenea, a avut probleme de comportament \ perturbatoare și ADHD. O biopsie a arătat 60 de eozinofile/HPF în colonul descendent, iar pacientul a fost diagnosticat cu colită eozinofilă (EC). Un proces de pediatrie i-a rezolvat complet durerea abdominală. La încetarea copilului, durerea abdominală i-a revenit.

Pentru a începe gestionarea nutrițională a EC, s-a efectuat testarea plasturelui (vezi Tabelul 1). El a început o dietă de eliminare care i-a ameliorat simptomele (inclusiv comportamentul perturbator) în șapte săptămâni. O biopsie repetată a arătat că dieta de eliminare i-a redus cu succes numărul de eozinofile la niveluri normale. Din păcate, pacientul a avut dificultăți în menținerea dietei de eliminare și a început să consume alimente care au fost pozitive în testul plasturelui și IgE specifice alimentelor. Astfel, durerea abdominală a revenit, în timp ce discrepanțele sale comportamentale și ADHD au devenit mai problematice. Dieta de eliminare a fost încercată pentru a doua oară și simptomele sale s-au potolit din nou. Cu toate acestea, el a refuzat să mențină această dietă mai mult de două săptămâni și a fost pierdut pentru a urmări.

Discuţie

În toate cele trei cazuri prezentate, managementul nutrițional a reușit să elimine inflamația eozinofilă și simptomele asociate acesteia. Dietele elementare și de eliminare, utilizate aici într-un cadru comunitar, au fost tratamente eficiente pentru gastroenteropatiile eozinofile. Din păcate, deoarece sunt extrem de greu de întreținut, dietele elementare nu oferă o soluție pe termen lung pentru gastroenteropatiile eozinofile [9]. Copiii, cum ar fi pacientul A, găsesc deseori dificilă alimentarea cu tuburi NG, deoarece vor să consume alimente solide. De asemenea, își exprimă dorința de a consuma alimentele pe care prietenii le consumă și acest lucru poate duce la probleme sociale și psihologice severe. Când pacientul A a fost trecut la o dietă de eliminare, ea a reușit să mențină această dietă, la fel ca și pacientul B. Cu toate acestea, chiar și dietele de eliminare pot fi dificile pentru unii copii, ca în cazul pacientului C care a continuat să consume alimente care nu erau permis în dieta sa de eliminare.

Am găsit benefic să prescriem pacienților noștri steroizi (pediapred, prednison) înainte de dietele lor. Steroidul și-a eliminat complet simptomele pentru a permite o linie de bază „normală”. Au fost încurajați să compare această linie de bază normală cu simptomele lor în timpul dietei asociate. Pacienții au constatat că dietele le-au oferit o ameliorare a simptomelor similară cu steroizii. Astfel, managementul nutrițional a fost o alternativă echivalentă cu steroizii pentru acești copii. Trebuie remarcat faptul că una dintre barierele în calea utilizării corticosteroizilor orali inhalați este că acestea trebuie utilizate pe termen nelimitat [10]. Cu toate acestea, dietele pot oferi o alternativă mai bună la steroizi, deoarece nu s-au făcut studii prospective pentru a determina efectele pe termen lung ale tratamentului oral cu corticosteroizi inhalatori în EoE. Știm că utilizarea pe termen lung a prednisonului poate provoca o creștere slabă, supresia suprarenalei și anomalii osoase [11].

Din păcate, promovarea managementului nutrițional în cadrul comunității nu este o sarcină ușoară. Ne-a fost greu să programăm repetarea biopsiilor după reintroducerea de alimente noi, din cauza resurselor limitate de îngrijire a sănătății. În Canada, costul repetării endoscopiilor limitează frecvența cu care se pot face biopsii. Într-adevăr, biopsiile sunt importante în evaluarea efectelor diferitelor alimente, deoarece pacienții pot fi adesea asimptomatici, dar pot dezvolta în continuare eozinofilie, așa cum a fost cazul atât pacienților A, cât și B, care au avut un număr mare de eozinofile, în ciuda faptului că sunt asimptomatici. Prin urmare, eozinofilele ar trebui reduse datorită efectelor lor potențiale pe termen lung (remodelare esofagiană, fibroză, formare de stricturi) [12]. Fără biopsii repetate, este dificil de identificat alimentele care determină revenirea eozinofilelor.

Un alt obstacol în calea gestionării nutriționale cu succes a EoE este costul prohibitiv al dietelor elementare și de eliminare, cel puțin pentru unele familii. Mai mult, un management nutrițional de succes necesită cooperarea patologilor, specialiștilor GI, alergologilor și dieteticienilor, care ar putea să nu fie disponibili în aceeași comunitate.

Concluzii

În cazurile pe care le-am descris, managementul nutrițional a fost văzut ca o alternativă eficientă și sigură la ingestia de steroizi. Disponibilitatea sa ca opțiune de tratament viabilă va depinde de gustabilitate, de resursele comunității și de urmărirea adecvată pe termen lung.

Consimţământ

Consimțământul a fost obținut de la indivizi pentru seria cazurilor.