Prof. Philip A. Kalra

renovasculare

Departamentul de Medicină Renală, Spitalul Regal Salford

Stott Lane, Salford M6 8HD (Marea Britanie)

Tel. +44 161 206 0509, Fax +44 161 206 5342

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Cu o populație din ce în ce mai îmbătrânită și predispusă la aterosclerotici, întâlnirile clinice cu pacienții cu boală renovasculă ateromatoasă (ARVD) sunt banale. ARVD este frecvent asociat cu boli renale cronice (CKD) și hipertensiune arterială, dar dovezile sugerează că cauzalitatea apare doar în minoritate și este probabil că multe leziuni ale stenozei arteriale renale aterosclerotice (RAS) sunt accidentale. Asocierea sa cu comorbiditatea cardiovasculară extinsă predispune la o mortalitate ridicată a pacientului. Disponibilitatea angioplastiei și stentului renal, care sunt în general tehnici sigure pentru dilatarea leziunilor RAS, a dus la utilizarea pe scară largă a acestor terapii endovasculare în ARVD, dar rezultatele după tratament au fost inconsistente, fără dovezi clare de beneficii la mulți pacienți. A existat o mare nevoie de un studiu de control randomizat de mare amploare și alimentat corespunzător pentru a ajuta la ghidarea practicii clinice. În această revizuire, prezentăm o interpretare a rezultatelor studiului recent raportat privind angioplastia și stentul pentru leziunile arteriale renale (ASTRAL), precum și o scurtă revizuire a celei mai recente literaturi, pentru a oferi cele mai recente îndrumări cu privire la gestionarea acestui lucru comun. condiție.

Introducere

fundal

Deși boala renovomatoasă ateromatoasă (ARVD) este adesea o boală clinic silențioasă, aceasta poate reprezenta o provocare considerabilă pentru cei implicați în investigația și managementul acesteia. De obicei, face parte dintr-un sindrom sistemic care implică o interacțiune complexă între afectarea renală intrinsecă, bolile cardiovasculare concomitente și hipertensiunea, astfel încât pacienții prezintă un risc crescut și sunt predispuși la un declin renal și cardiovascular suplimentar. Procedurile de intervenție percutană care corectează leziunile de stenoză a arterei renale (RAS) au fost disponibile pe scară largă de peste 2 decenii și, deși există un consens cu privire la beneficiile lor în scenarii clinice specifice, există o claritate mai mică cu privire la aplicabilitatea lor în managementul majorității pacienților cu ARVD., dintre care mulți pot avea RAS ca diagnostic coincident.

Epidemiologie

Deoarece multe cazuri de ARVD sunt clinic neobservate, adevărata sa epidemiologie poate fi dificil de estimat. Incidența ARVD într-un studiu amplu la pacienții Medicare cu vârsta> 65 de ani a fost de 3,7 cazuri la 1.000 de pacienți-ani [1]. Prevalența bolii este probabil mai mare și un sondaj care a utilizat ultrasunete Doppler într-un eșantion neselectat de persoane în vârstă bazate pe comunitate a arătat că aproape 7% au avut RAS semnificativ din punct de vedere anatomic [2]. Diabeticii și fumătorii sunt mai expuși riscului. ARVD este frecvent asociat cu alte afecțiuni vasculare și, prin urmare, este detectat cu o frecvență ridicată în timpul investigației altor paturi arteriale; de exemplu. se poate dovedi că până la 30% dintre cei cu boală coronariană [3], 30% cu insuficiență cardiacă congestivă și aproape 60% cu boală vasculară periferică [4] au un anumit grad de ARVD.

Revascularizarea renală în ARVD

De asemenea, nu trebuie trecut cu vederea faptul că nici măcar în mâinile calificate intervenția endovasculară renală nu este lipsită de riscuri, aproximativ 3% dintre pacienți suferind o complicație vasculară majoră și peste 10% având evenimente adverse mai puțin grave (și de obicei reversibile), cum ar fi contrastul- leziuni renale acute asociate sau hematom inghinal major [24]. Aceste riscuri pot fi crescute la vârstnici sau la cei care au multe alte comorbidități. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE-I) și blocanții receptorilor de angiotensină (ARB) au efecte renoprotectoare specifice, iar liniile directoare susțin aceste medicamente ca fiind prima alegere pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în bolile renale [25], în special cu CKD și proteinurie> 1 g/zi. Cu toate acestea, la pacienții cu RAS bilateral sever sau stenoza severă a arterei furnizează un singur rinichi funcțional, ACE-I/ARB poate reduce sau elimina filtrarea glomerulară și poate provoca insuficiență renală severă și progresivă [26]. Riscul este mai mare în RAS bilaterale.

Studiul ONTARGET [27] a ridicat, de asemenea, întrebări cu privire la siguranța clinică a terapiei combinate cu ACE-I/ARB. La pacienții cu risc cardiovascular crescut cu vârsta> 55 de ani, s-a constatat că pericolele asociației depășesc orice beneficii observate, în comparație cu terapia cu medicamente unice.

Motivarea unui proces controlat randomizat de mari dimensiuni

tabelul 1

ECA comparând managementul medical cu angioplastia ± inserarea stentului în ARVD

Pentru a umple această lipsă de dovezi în gestionarea RAS aterosclerotice, studiul Angioplastie și Stenting pentru leziunile arteriale renale (ASTRAL) [34] a fost conceput în Marea Britanie și a început recrutarea pacienților în septembrie 2000. Studiul a comparat 2 grupuri de dimensiuni egale. dintre pacienții cu RAS aterosclerotică anatomică semnificativă care au fost randomizați fie la revascularizare endovasculară cu terapie medicală standard (de obicei statină, terapie anti-trombocită și antihipertensivă), fie la terapia medicală standard singură. Obiectivul principal a fost rata modificării funcției renale în timp, cu obiective secundare de control al tensiunii arteriale, evenimente cardiovasculare și renale și mortalitate. După o perioadă de recrutare de 7 ani, 806 pacienți au fost randomizați, ceea ce face ASTRAL de aproape 8 ori mai mare decât cel mai mare dintre ECA anterioare. În total, 57 de centre au introdus pacienți în ASTRAL, 53 dintre aceștia provenind din Marea Britanie și 4 din Australasia. Rezultatele inițiale ale ASTRAL au fost acum publicate, iar constatările majore sunt rezumate mai jos.

ASTRAL: Populația de pacienți

Un total de 806 pacienți (403 în fiecare braț de randomizare) au fost înrolați în studiul ASTRAL. Rezultatele inițiale au fost raportate după ce toți pacienții supraviețuitori au finalizat o perioadă de urmărire de cel puțin 12 luni, astfel încât acestea cuprind o perioadă medie de urmărire de 33,6 luni. Datele demografice inițiale au fost aproape identice în cele 2 grupuri, caracteristicile notabile (medii aproximative cu intervale, după caz) fiind vârsta de 70 (42-88) ani, 63% bărbați, creatinină 179 (64-750) olmol/l, eGFR 40 (5 –125) ml/min, 74% actuali sau foști fumători, 30% diabetici, 49% cardiopatie ischemică anterioară, 41% boală vasculară periferică, 19% accident vascular cerebral și colesterol 4,7 mmol/l. Gradul mediu de stenoză pentru cea mai severă leziune RAS la fiecare pacient a fost de 76% (trei cincimi dintre pacienți aveau RAS> 70%) și lungimea renală a fost de 9,8 cm. Presiunea medie a sângelui a fost de 149/76 și 152/76 mm Hg la pacienții revascularizați și, respectiv, tratați medical, iar pacienții primeau în medie 2,8 clase diferite de medicamente antihipertensive.

ASTRAL: Constatări cheie

Functie renala

Așa cum se arată în graficul creatininei serice (Fig. 1), a existat o deteriorare minoră a funcției renale în timp în ambele brațe de tratament, dar nu a existat nicio diferență în această schimbare între brațe. Diferența în complotul creatininei reciproce în timp a fost obiectivul principal declarat pentru studiu, dar și acesta nu a arătat nicio diferență semnificativă între cele două brațe.

FIG. 1

Creatinină serică (olmol/l) în timp [adaptat din 34, cu permisiunea New England Journal of Medicine].

Tensiune arteriala

A existat o scădere progresivă și foarte similară a tensiunii arteriale în ambele brațe de tratament (fig. 2a și b) pe parcursul urmăririi. Aceasta s-a ridicat la aproximativ 8 mm Hg în presiunea sistolică și 4 mm Hg în presiunea diastolică la 36 de luni de urmărire.

FIG. 2

A Presiunea arterială sistolică (mm Hg) în timp. b Tensiunea arterială diastolică (mm Hg) în timp [adaptat din 34, cu permisiunea New England Journal of Medicine].

Evenimente renale

Evenimentele renale semnificative au fost analizate în funcție de obiectivul compus al timpului pentru oricare dintre ARF, începutul dializei pentru ESRD, transplant renal, nefrectomie sau moartea datorată ESRD. Până în prezent, 22% dintre pacienții din fiecare braț de tratament au avut un eveniment renal (p = 0,97); rata progresiei către ESRD care necesită dializă a fost de aproximativ 2% pe an în fiecare braț de tratament (36 de pacienți care au fost randomizați la revascularizare și 40 la terapie medicală).

Evenimente vasculare

Obiectivele vasculare semnificative au inclus infarctul miocardic, accident vascular cerebral, moarte vasculară, spitalizarea pentru angina sau insuficiența cardiacă, artera coronară sau procedurile vasculare periferice. Acestea au apărut la aproximativ 50% din toți pacienții, fără nicio diferență între brațele de tratament (p = 0,96).

Mortalitate

Acest lucru a fost aproape identic în cele două brațe (103 pacienți în brațul de revascularizare și 106 în cei alocați terapiei medicale); după cum se arată în graficul Kaplan-Meier din figura 3, rata mortalității a fost de aproximativ 8% pe an.

FIG. 3

Supraviețuirea generală. HR = Raport de pericol; CI = interval de încredere; obs. = observat; exp. = așteptat [adaptat din 34, cu permisiunea New England Journal of Medicine].

Complicații ale revascularizării

Ca urmare a procedurii, 6,8% dintre pacienții revascularizați au suferit complicații semnificative; acestea au inclus perforație arterială renală, tromboză și embolizare (3 pacienți pentru fiecare), AKI grav (5 pacienți) și hematom/hemoragie inghinală care necesită internare (n = 3). Alți 20% dintre pacienți au prezentat complicații mai puțin grave (în principal hematom inghinal și disfuncție renală de scurtă durată).

Implicațiile rezultatelor inițiale ale încercării ASTRAL

Studiul ASTRAL a arătat că la un grup mare de pacienți cu RAS aterosclerotică anatomică semnificativă, revascularizarea endovasculară, în plus față de terapia medicală standard, nu îmbunătățește rezultatul funcțional renal și controlul tensiunii arteriale și nu reduce evenimentele renale sau cardiovasculare sau mortalitatea, în comparație la tratamentul cu terapie medicală numai. Aceste constatări trebuie, de asemenea, luate în considerare în lumina unui număr semnificativ de pacienți revascularizați care suferă o complicație gravă a procedurii, lucru care a fost subliniat și în studiul STAR.

Aceste descoperiri sunt asociate cu alte dovezi actuale care ghidează abordarea gestionării pacienților cu ARVD:

(1) La pacienții cu ARVD asimptomatic clinic (de exemplu, cei care se găsesc să aibă afecțiunea atunci când sunt tratați cu BCR stabilă și/sau hipertensiune arterială moderată până la severă), nu există niciun beneficiu clinic care să merite asociat cu revascularizarea renală.

(2) Regimul nostru actual de terapie medicală pentru acești pacienți aterosclerotici cu risc ridicat pare a fi destul de eficient. În ASTRAL, mortalitatea anuală a fost de aproximativ 8% pentru toți pacienții; în studiul Medicare din SUA care a inclus pacienți cu vârsta> 67 de ani, urmat în perioada 2000-2001, mortalitatea anuală a fost de 16,3% pentru pacienții cu ARVD și 6,4% pentru cei fără afecțiune. Aproximativ 85% dintre pacienții cu ASTRAL au primit o statină la 1 an de urmărire și 80% au primit terapie antiplachetară.

(3) Se poate argumenta pentru a opri screeningul pacienților pentru ARVD suspectat atunci când aceștia sunt evaluați pentru BCR asimptomatică și/sau hipertensiune arterială, deoarece revascularizarea nu ar fi recomandată la acești pacienți. Cu toate acestea, ar fi important ca terapia medicală optimă să fie administrată în această situație - dacă pacienții prezintă dovezi ale bolii aterosclerotice extra-renale, incluzând vânătăi arteriale asimptomatice, atunci aceștia ar trebui să primească acest tratament. Această recomandare se aplică și practicii „angiografiei drive-by” care culminează adesea cu „stenting drive-by” de obicei în timpul sesiunilor de investigație coronariană [35]. Deși nu există dovezi ferme, este probabil că multe leziuni RAS accidentale și nefuncționale sunt detectate și revascularizate în mod necorespunzător în acest mod.

Indicații actuale pentru revascularizare în ARVD

Ar trebui pacienții cu RAS aterosclerotică să fie supuși vreodată terapiei de revascularizare? ASTRAL nu va fi niciodată capabil să răspundă la toate întrebările referitoare la valoarea revascularizării la pacienții care prezintă următoarele 5 scenarii clinice specifice:

(1) AKI care necesită dializă: nu sunt disponibile date de testare; rapoartele anecdotice [14] arată că pacienții pot avea o recuperare majoră a funcției renale cu intervenție endovasculară și ar părea să existe mai multe beneficii decât riscurile asociate revascularizării.

(2) Edem pulmonar rapid: același lucru se aplică pacienților care prezintă RAS severă și edem pulmonar cu debut brusc care nu se datorează bolii coronariene; majoritatea clinicienilor ar recomanda în continuare revascularizarea.

(3) Funcția renală care se deteriorează rapid: aceasta a fost examinată într-o analiză pre-specificată a subgrupului în cadrul ASTRAL, dar numărul pacienților a fost de 5 medicamente).

(5) Pacienți cu RAS anatomice semnificative a căror funcție renală se deteriorează odată cu utilizarea agenților care blochează sistemul renină-angiotensină: din nou nu sunt disponibile date din studii care să sugereze că acești pacienți au îmbunătățit supraviețuirea dacă se efectuează revascularizare pentru a facilita „toleranța renală” îmbunătățită acești agenți.

Concluzie

Managementul optim al pacienților cu ARVD necesită o înțelegere a proceselor bolii la locul de muncă. Gradul de RAS nu este adesea indicativ pentru severitatea bolii sau severitatea disfuncției renale [37], iar afectarea intra-renală timpurie prin ateroscleroză, formarea colesterolului, hipertensiune și eliberarea de citokine apare probabil înainte ca RAS să fie considerată suficient de semnificativă pentru a justifica tratamentul. De exemplu, hipercolesterolemia indusă experimental, un marker și factor de risc pentru ateroscleroză, induce inflamația intra-renală, glomeruloscleroza, stresul oxidativ renal și fibroza chiar și în absența plăcilor aterosclerotice evidente [38]. În mod similar, s-a demonstrat că hipertensiunea, independent de RAS, se corelează puternic cu un risc de atrofie renală în ARVD [39]. Astfel, piatra de temelie a managementului ARVD ar trebui să includă modificarea stilului de viață (de exemplu, renunțarea la fumat) și îngrijirea medicală optimă, care să includă gestionarea bolilor cardiovasculare și reducerea tensiunii arteriale.

Deși ASTRAL a crescut semnificativ baza de dovezi cu privire la gestionarea pacienților cu ARVD, rămân multe întrebări, inclusiv valoarea revascularizării în scenariile clinice specifice descrise anterior. Informații suplimentare vor fi furnizate în viitor cu analiza urmăririi pe termen lung a pacienților cu ASTRAL și, de asemenea, atunci când sunt disponibile rezultatele studiului CORAL (aproximativ 2011). Dacă revascularizația renală poate îmbunătăți funcția și structura cardiacă la pacienții cu ARVD este, de asemenea, investigat în 2 substudii cardiace ale ASTRAL [40].