1 Departamentul de Chirurgie, Școala de Medicină Mount Sinai, Box 1259, 1 Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029, SUA

Abstract

Prezentăm cazul unei femei de 52 de ani, cu diverticulită recurentă simptomatică ascendentă a colonului, care a suferit în cele din urmă hemicolectomie laparoscopică dreaptă electivă. Următorul este un raport de caz și o revizuire a literaturii referitoare la boala diverticulară a colonului drept.

1. Raport de caz

O femeie în vârstă de 52 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență, plângându-se de câțiva ani de durere abdominală dreaptă, care devenise recent mai acută și mai frecventă. La prezentare, ea a descris durerea cadranului superior drept care iradiază spre cadranul drept și mijlocul inferior. Durerea a fost asociată cu greață și scăderea apetitului, dar ea nu a identificat evenimente exasperante. Ea a negat febră, frisoane, dureri în piept, dificultăți de respirație sau modificări ale funcției intestinale. În anul precedent, ea a experimentat multiple atacuri autolimitate de durere abdominală în cadranul superior drept. Aceste simptome au determinat un antrenament care a demonstrat colelitiaza și a suferit colecistectomie laparoscopică. La început, durerea i-a fost permisă, dar s-a întors câteva luni mai târziu. Istoricul ei trecut a fost semnificativ pentru boala de reflux gastroesofagian, apendicectomia cu zece ani înainte, cezariană, abdominoplastie și ooforectomie dreaptă secundară torsiunii ovariene.

La examinare, pacientul era afebril și stabil hemodinamic. Examenul abdominal a fost remarcabil pentru sensibilitatea moderată la palpare a cadranului superior, mijlociu și inferior drept, fără păzire sau sensibilitate de revenire. Sunetele ei intestinale erau normoactive și nu au fost apreciate hernii. Restul examenului ei fizic nu a fost remarcabil. Numărul ei de leucocite a fost normal la

, ca și restul valorilor sale de laborator.

S-a efectuat o tomografie computerizată (CT) și s-a demonstrat diverticuli multipli ascendenți ai colonului cu eșantionare pericolonică și îngroșare a pereților colonici (Figurile 1 și 2), în concordanță cu diverticulita colonică dreaptă. Pacientul a fost internat la spital, plasat pe repaus intestinal și a început tratamentul cu antibiotice intravenoase. În timpul spitalizării, simptomele ei s-au remis treptat și a fost externată acasă în ziua a treia de spital. Pacienta a fost urmărită ca ambulatoriu, moment în care a fost aleasă pentru rezecția colonului afectat.

privind

Imagine CT transversală care demonstrează diverticulită colonică dreaptă.


Imagine CT coronariană care demonstrează diverticulită colonică dreaptă.

La șase săptămâni după internarea ei, s-a efectuat o hemicolectomie laparoscopică dreaptă necomplicată cu anastomoză ileotransversă. Cursul ei postoperator nu a fost remarcabil și a fost externată în ziua a patra postoperatorie, tolerând o dietă obișnuită. Patologia specimenului a evidențiat diverticuli colonici ascendenți multipli. În prezent, ea rămâne asimptomatică fără reapariția durerii abdominale pe partea dreaptă.

2. Studiul literaturii

Diverticulele sunt hernii mucoase care ies prin deschiderile create de vasa recta în peretele colonului. În țările occidentale, diverticuloza din partea dreaptă afectează aproximativ 5% din populație și reprezintă 1,5% dintre pacienții care prezintă diverticulită. Prevalența bolii este semnificativ mai mare în țările asiatice, unde diverticuloza dreaptă reprezintă 20% dintre pacienții cu boală diverticulară și 75% din cazurile de diverticulită [1]. Această discrepanță este presupusă secundar factorilor dietetici și genetici. În comparație cu pacienții cu boală diverticulară stângă, pacienții cu boală diverticulară colonică dreaptă sunt mai tineri la prezentare, cu vârsta medie de 35 până la 45 de ani, cu o distribuție egală între sexe [2].

Diverticulele din partea dreaptă pot fi solitare sau numeroase și pot fi găsite în apendice, cecum sau în întregul colon ascendent. Când diverticulii din partea dreaptă sunt solitari, de obicei sunt diverticuli congenitali și adevărați; atunci când sunt multiple, ele sunt de obicei dobândite și false diverticuli. Pentru diverticulele dobândite, presiunea intraluminală crescută și motilitatea anormală a colonului ascendent joacă un rol important în patogeneza bolii [3]. Prezentarea pacientului variază de la boli asimptomatice descoperite întâmplător în studiul imagistic până la sângerări gastrointestinale sau proces inflamator. Aproximativ 3% până la 15% dintre pacienții cu diverticuloză colonică vor prezenta o sângerare gastro-intestinală. Sângerarea apare frecvent la gâtul diverticulului din vasa recti. Deși majoritatea sângerărilor GI diverticulare se opresc spontan, studiile au demonstrat o rată de recurență semnificativă cotată la 10% pe 1 an și 50% până la 10 ani. Diverticulele din partea dreaptă sunt responsabile de mai mult de 50% din sângerările diverticulare ale GI [4, 5].

Când apare un proces inflamator, diverticulita din partea dreaptă imită adesea apendicita. Descoperirile clinice semnificative care sugerează diverticulita pe partea dreaptă versus apendicita includ o incidență scăzută de greață, emeză și anorexie care însoțesc durerea abdominală, precum și un punct variabil de sensibilitate maximă la palpare la examenul abdominal [6]. Alte etiologii pe care diverticulita pe partea dreaptă le pot imita includ colecistita, gastrita și boala ulcerului peptic [7]. Înainte de utilizarea de rutină a imaginii radiografice, majoritatea pacienților au fost diagnosticați în momentul laparotomiei. Mai multe serii publicate demonstrează că diagnosticul clinic preoperator corect apare în 4% până la 16% din cazuri. Incidența raportată a găsirii diverticulitei în timpul prezentei apendectomii este citată la 1 din 300 de cazuri [6-8].

Acuratețea diagnosticului este esențială, deoarece principiul principal al terapiei pentru diverticulita colonului drept este mai degrabă controlul medical decât cel operativ. Din punct de vedere istoric, clisma de contrast a fost procedura de alegere pentru diagnosticarea diverticulilor colonici drepți. Deși exactă, această tehnică este limitată la pacienții asimptomatici secundari riscului de perforație în timpul unei erupții acute a bolii. În prezent, scanarea CT, ultrasunetele (SUA) și imagistica prin rezonanță magnetică (RM) au fost descrise ca modalități eficiente de a diferenția preoperator diverticulita din partea dreaptă de alte patologii intra-abdominale.

Scanarea CT în multe instituții a devenit modalitatea de diagnostic de alegere pentru a delimita etiologia durerii abdominale pe partea dreaptă. Rezultatele privind scanarea CT în concordanță cu diagnosticul de diverticulită de colon drept sunt similare cu cele apreciate cu boala stângă. Rezultatele includ îngroșarea peretelui colonic, prezența masei extraluminale, tulburarea și eșuarea grăsimii pericolice adiacente și îngroșarea planurilor fasciale din apropiere [9-12]. Deși scanarea CT are o rată de precizie a diagnosticului de 90% până la 95%, diverticulita din partea dreaptă poate fi confundată radiografic cu apendicita cu abces, boala Crohn, infarctul omental sau cancerul de colon [9-11].

O altă modalitate utilizată pe scară largă pentru evaluarea durerii abdominale pe partea dreaptă este SUA. SUA conferă multe avantaje față de scanarea CT, deoarece nu utilizează radiații ionizante, este ușor disponibilă în aproape fiecare spital și este rentabilă. Utilizarea SUA în diagnosticarea diverticulitei din partea dreaptă a fost investigată intens. La SUA, prezența unor structuri hipo- sau anecoice rotunjite care ies din peretele intestinului îngroșat, cu sau fără ecouri puternice reprezentând gaz, fecale sau piatră, este în concordanță cu diagnosticul de diverticulită colon-dreaptă [13]. SUA pentru diverticulita din partea dreaptă, atunci când este efectuată de un operator cu experiență, a citat 91,3% sensibilitate și 99,8% specificitate pentru diagnostic corect [9, 12-14].

Deși CT și SUA au o sensibilitate și o specificitate ridicate pentru diagnosticarea diverticulitei colonului drept, ele au limitări. SUA este variabilă și dependentă de operator; mai multe rapoarte descriu cazuri de diverticulită colonică dreaptă fiind diagnosticate greșit ca apendicită cu fecalit rezultând intervenții chirurgicale inutile [15]. CT scanează radiații ionizante, care este o contraindicație relativă în timpul sarcinii și pentru pacienții tineri. Din aceste motive, MR a fost, de asemenea, explorat ca opțiune de diagnostic. Un studiu recent din Olanda a demonstrat RM pentru a diagnostica cu exactitate pacienții cu diverticulită colonică dreaptă [16]. Deși disponibilitatea și utilizarea MR sunt limitate în unele spitale, aceasta poate fi o alternativă valoroasă la pacienții selectați cu contraindicații la tomografie la care SUA sunt nediagnostici.

Tratamentul diverticulilor din partea dreaptă depinde de severitatea prezentării și de modalitatea de diagnostic. Diverticulii asimptomatici găsiți întâmplător pe imagistică nu necesită intervenție. Diverticulele care se prezintă ca sângerare gastro-intestinală sunt inițial gestionate în mod conservator cu suport hemodinamic, deoarece 75% din episoade sunt autolimitate. Dacă sângerarea persistă, trebuie încercată intervenția endoscopică. În cazurile în care managementul endoscopic eșuează, poate fi necesară hemicolectomia dreaptă [4, 5]. Pentru pacienții cu sângerări GI recurente de la diverticulii colonului drept care necesită transfuzii multiple sau spitalizări, autorii recomandă luarea în considerare a hemicolectomiei drepte elective.

Cu excepția diverticulitei cecale izolate, nu există în prezent un consens cu privire la tratamentul optim al pacienților cu diverticulită colonică dreaptă găsită incidental în momentul intervenției chirurgicale. În timp ce unii chirurgi nu susțin nicio intervenție, alții recomandă apendicectomia minimă sau diverticulectomia dacă inflamația este minimă. Hemicolectomia dreaptă este rezervată inflamației extinse, perforației sau maselor suspecte pentru carcinom [17]. În cazurile de diverticulită cecală izolată, se recomandă rezecția [18].

O excepție de la terapia medicală continuată este diverticulita cecală izolată. Diverticulita cecală este o apariție neobișnuită, care este rareori diagnosticată preoperator. Terapia chirurgicală variază de la diverticulectomie cu sau fără cecectomie la hemicolectomie dreaptă, în funcție de amploarea inflamației. Majoritatea chirurgilor pledează pentru rezecția agresivă, deoarece diverticulita cecală se rezolvă rar cu terapia medicală și are o rată ridicată de recurență complicată [22, 23].

Pentru pacienții care prezintă diverticulită complicată a colonului drept, terapia inițială este similară cu pacienții cu diverticulită a colonului stâng. Pacienții care prezintă abces, dar care sunt stabili din punct de vedere hemodinamic, trebuie tratați cu drenaj percutan abces, repaus intestinal și antibiotice intravenoase. Deși mai puțin frecvente, pacienții cu perforație evidentă sau care sunt instabili din punct de vedere clinic ar trebui luați pentru intervenție chirurgicală imediată.

3. Concluzie

Referințe

  1. L. E. Hughes, „Studiu postmortem al bolii diverticulare a colonului. I. Diverticuloză și diverticulită " Bun, vol. 10, nr. 5, pp. 336-344, 1969. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. J. C. Scatarige, E. K. Fishman, D. W. Crist, J. L. Cameron și S. S. Siegelman, „Diverticulita colonului drept: observații CT” American Journal of Roentgenology, vol. 148, nr. 4, pp. 737–739, 1987. Vizualizare la: Google Scholar
  3. M. G. Fischer și A. M. Farkas, „Diverticulita cecului și a colonului ascendent” Boli ale colonului și rectului, vol. 27, nr. 7, pp. 450–458, 1984. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. L. L. Strate, „Sângerări GI inferioare: epidemiologie și diagnostic” Clinici de gastroenterologie din America de Nord, vol. 34, nr. 4, pp. 643–664, 2005. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. M. C. Giuffrida, E. Gelarda, P. Mezzatesta, A. Macaluso și G. Siragusa, „Diverticula colonului drept. Diagnosticul și tratamentul complicațiilor " Minerva Chirurgica, vol. 52, nr. 12, pp. 1503–1512, 1997. Vezi la: Google Scholar
  6. R. Nirula și G. Greaney, „Diverticulită dreaptă: un diagnostic dificil” Chirurgul american, vol. 63, nr. 10, pp. 871–873, 1997. Vezi la: Google Scholar
  7. K. Sugihara, T. Muto, Y. Morioka, A. Asano și T. Yamamoto, „Boala diverticulară a colonului în Japonia. O analiză a 615 cazuri ” Boli ale colonului și rectului, vol. 27, nr. 8, pp. 531–537, 1984. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. V. Violi, L. Roncoroni, A. S. Boselli, M. Trivelli și A. Peracchia, „Diverticulita cecului și a colonului ascendent: o capcană de diagnostic inevitabilă?” Chirurgie internațională, vol. 85, nr. 1, pp. 39–47, 2000. Vizualizare la: Google Scholar
  9. L. F. Oudenhoven, R. K. Koumans și J. B. Puylaert, „Diverticulită colonică dreaptă: descoperiri SUA și CT - noi perspective despre frecvență și istorie naturală” Radiologie, vol. 208, nr. 3, pp. 611–618, 1998. Vizualizare la: Google Scholar
  10. D. S. Katz, M. J. Lane, B. A. Ross, B. M. Gold, R. B. Jeffrey, Jr. și R. E. Mindelzun, „Diverticulita colonului drept revizuită” American Journal of Roentgenology, vol. 171, nr. 1, pp. 151–156, 1998. Vezi la: Google Scholar
  11. H.-J. Jang, H. K. Lim, S. J. Lee, S. H. Choi, M. H. Lee și M. H. Choi, „Diverticulită acută a cecului și a colonului ascendent: descoperiri CT elicoidale cu secțiune subțire”. American Journal of Roentgenology, vol. 172, nr. 3, pp. 601–604, 1999. Vizualizare la: Google Scholar
  12. H.-J. Jang, H. K. Lim, S. J. Lee, W. J. Lee, E. Y. Kim și S. H. Kim, „Diverticulită acută a cecului și a colonului ascendent: valoarea descoperirilor CT cu secțiune subțire în excluderea carcinomului de colon”. American Journal of Roentgenology, vol. 174, nr. 5, pp. 1397–1402, 2000. Vizualizare la: Google Scholar
  13. Y.-H. Chou, B.-H. Lai, C.-C. Hsu și colab., „Aspectele sonografice ale diverticulitei colonice pe partea dreaptă” Jurnal de ecografie medicală, vol. 4, nr. 4, pp. 180–183, 1996. Vizualizare la: Google Scholar
  14. Y.-H. Chou, H.-J. Chiou, C.-M. Tiu și colab., „Sonografia diverticulitei colonice acute din partea dreaptă” American Journal of Surgery, vol. 181, nr. 2, pp. 122–127, 2001. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. R. E. Person și C. J. Conlin, „Diverticulita dreaptă confundată cu apendicita la ultrasunografie la un tânăr de 21 de ani” Jurnalul cu ultrasunete în medicină, vol. 20, nr. 7, pp. 807–809, 2001. Vizualizare la: Google Scholar
  16. L. P. J. Cobben, I. Groot, J. G. Blickman și J. B. Puylaert, „Diverticulită colonică dreaptă: aspect MR” Imagistica abdominală, vol. 28, nr. 6, pp. 794–798, 2003. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  17. S. S. Ngoi, J. Chia, M. Y. Goh, E. Sim și A. Rauff, „Tratamentul chirurgical al diverticulitei colonului drept” Boli ale colonului și rectului, vol. 35, nr. 8, pp. 799–802, 1992. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  18. J.-F. Fang, R.-J. Chen, B.-C. Lin, Y.-B. Hsu, J.-L. As, și M.-F. Chen, „Rezecția agresivă este indicată pentru diverticulita cecală” Jurnalul American de Chirurgie, vol. 185, nr. 2, pp. 135–140, 2003. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  19. K. Komuta, S. Yamanaka, K. Okada și colab., „Către îndrumări terapeutice pentru pacienții cu diverticulită acută a colonului drept”. Jurnalul American de Chirurgie, vol. 187, nr. 2, pp. 233–237, 2004. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  20. HR. Yang, H.-H. Huang, Y.-C. Wang și colab., „Managementul diverticulitei colonului drept: o experiență de 10 ani” Jurnalul Mondial de Chirurgie, vol. 30, nr. 10, pp. 1929–1934, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  21. H. J. Moon, J. K. Park, J. I. Lee și colab., „Tratamentul conservator pentru pacienții cu diverticulită acută a colonului drept”, Chirurgul american, vol. 73, nr. 12, pp. 1237–1241, 2007. Vezi la: Google Scholar
  22. P. Shetgiri, L. Angel, A. Lebenthal și C. M. Divino, „Diverticulita cecală: un raport de caz și revizuirea literaturii actuale” Chirurgie internațională, vol. 86, nr. 3, pp. 191–194, 2001. Vizualizare la: Google Scholar
  23. J. S. Lane, R. Sarkar, P. J. Schmit, C. F. Chandler și J. E. Thompson, Jr., „Abordarea chirurgicală a diverticulitei cecale” Jurnalul Colegiului American al Chirurgilor, vol. 188, nr. 6, pp. 629–634, 1999. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar