lecțiilor
Număr august 2008

Înfrângerea diabetului: lecții din Insulele Marshall
De Brenda Davis, RD
Dieteticianul de astăzi
Vol. 10 Nu 8 p. 24

Succesul la consecințele devastatoare ale bolii a devenit un mod de viață în anumite părți ale lumii. Dar nu trebuie să fie și pentru unele populații afectate de programul de sănătate pentru diabet, nu mai este.

Imaginați-vă copiii răsfățându-se cu gheață și sifon sau mâncând tăiței ramen cu pulbere Kool-Aid presărată deasupra la micul dejun. Imaginați-vă familiile care servesc orez alb, carne și băuturi dulci la prânz și cină în fiecare zi. Ce fel de carne? Ce zici de Spam, conserve de carne de vită, pui, pește, crab, caracatiță și diverse tipuri de carne, cum ar fi cozile de curcan sau intestinele de porc?

Unde mănâncă oamenii așa? În timp ce accentul nostru este Insulele Marshall, modele alimentare similare apar în țările sărace din Pacific și din întreaga lume.

Situate la aproximativ 2.300 de mile sud-vest de Hawaii, Insulele Marshall sunt la 5 până la 7 grade la nord de ecuator. Cu 29 de atoli de corali, incluzând aproximativ 1.200 de insule, masa totală de teren este de doar 70 de mile pătrate. O jumătate din cei 60.000 de locuitori ai țării locuiesc în capitala țării, Majuro. Un atol de aproximativ 30 de insule, Majuro are o lungime de 30 de mile și o suprafață terestră de 3,7 mile pătrate. Altitudinea este chiar deasupra nivelului mării.

O dietă coaptă pentru diabet
Ar fi dificil să concepeți o dietă care ar putea induce mai eficient diabetul de tip 2 decât cea pe care au adoptat-o ​​oamenii Marshall. Nu este surprinzător faptul că ratele diabetului de tip 2 la această populație sunt printre cele mai mari din lume. Se estimează că 28% dintre persoanele cu vârsta peste 15 ani au diabet de tip 2. Pentru cei cu vârsta peste 35 de ani, cifra este de aproape 50%. Aproape 75% dintre femei și peste 50% dintre bărbați sunt supraponderali sau obezi. Aproximativ jumătate din toate operațiile efectuate pe insulă sunt amputări datorate complicațiilor de diabet. Nu există facilități pentru dializa renală.

În urmă cu șaizeci de ani, diabetul era practic nemaiauzit în Insulele Marshall. Oamenii erau slabi și activi din punct de vedere fizic și trăiau în afara țării. Dieta lor consta din pește, fructe de mare și plante comestibile, cum ar fi nuca de cocos, fructe de pâine, taro, pandanas și verdeață cu frunze. Fructul de pâine este un fruct cu amidon care crește pe copaci și este, în general, prăjit pe foc deschis. Din punct de vedere nutrițional, este similar cu cartofii albi. Pandanas este un fruct imens, extrem de fibros, care este mestecat și aspirat pentru a extrage pulpa portocalie suculentă bogată în carotenoizi.

Astăzi, cu o suprapopulare considerabilă în Majuro, aproximativ 80% până la 90% din totalul caloriilor alimentare sunt furnizate de alimentele importate. Cele mai costisitoare alimente importate sunt fructele și legumele proaspete și alte produse perisabile, care ajung cu vaporul la fiecare 28 de zile și pe calea aerului la fiecare două săptămâni. În majoritatea insulelor exterioare, alimentele indigene furnizează 50% până la 75% din caloriile alimentare. În timp ce autoritățile sanitare promovează alimentele locale în centrele urbane, aprovizionarea cu plante locale pe aceste insule mici este insuficientă pentru a susține întreaga populație. Mulți localnici cred că, atunci când vine vorba de nutriție, singurul lucru care contează cu adevărat este să ai stomacul plin. Valoarea fructelor și legumelor proaspete este în mare parte neapreciată.

Alimentele locale sunt, în general, mai scumpe pe calorii decât alimentele importate și mai puțin abundente, deoarece depind de anotimp și de condițiile meteorologice. Cea mai ieftină sursă de calorii din aceste centre este orezul alb. Mulți lucrători din domeniul sănătății cred că orezul alb este responsabil pentru epidemia de diabet în Insulele Marshall. Unii sugerează că dacă Marshallezul ar înlocui orezul alb cu orez brun, diabetul epidemic ar fi rezolvat.

Din păcate, nu este atât de simplu. Unele dintre cele mai scăzute rate de diabet din lume apar în zonele în care orezul alb este un aliment de bază. În populațiile în care orezul alb este consumat cu legume, tofu și/sau fasole și aportul de alimente procesate este minimizat, ratele de diabet sunt remarcabil de scăzute. Pe de altă parte, în cazul în care orezul alb este consumat cu carne conservată sau grasă, gustări sărate, băuturi dulci și alte alimente puternic procesate, rata diabetului este constant ridicată.

Este destul de uimitor să aflăm că indicele glicemic al orezului cel mai frecvent consumat în „orezul alb Calrose” din Insulele Marshall este de 83, mai mare decât cel al zahărului alb de masă, care are un indice glicemic de aproximativ 68. Cu toate acestea, este chiar mai surprinzător să aflăm că indicele glicemic al orezului brun Calrose este de 87. În timp ce orezul brun este o sursă mai bună de fibre, vitamine și minerale, indicele glicemic al orezului depinde mai mult de cantitățile relative ale celor două tipuri principale de amidon, amiloza și amilopectină, decât pe conținutul de fibre sau nutrienți. Orezul cu conținut scăzut de amiloză are un indice glicemic ridicat. Orezul brun Calrose are un conținut de amiloză ușor mai mic decât orezul alb Calrose.

Deși acest lucru nu face orezul alb o alegere mai sănătoasă decât orezul brun, sugerează că controlul glicemiei nu poate fi afectat favorabil prin simpla schimbare a orezului alb Calrose cu orezul brun Calrose. Înlocuirea orezului alb Calrose cu un orez brun bogat în amiloză ar părea o opțiune mai promițătoare, deși cu greu un panaceu.

Programul de sănătate pentru diabet
În 2005, Canvasback Missions Inc, o organizație creștină nonprofit care este specializată în misiuni medicale în insulele îndepărtate din Pacificul de Sud, a primit o subvenție pentru un studiu de cercetare a diabetului în intervenția stilului de viață. Acest studiu, realizat în parteneriat cu Ministerul Sănătății din Insulele Marshall și Universitatea Loma Linda, a fost lansat în martie 2006.

Prima ordine de sarcini pentru echipa de sănătate a diabetului a fost transformarea unei clinici de tuberculoză și lepră într-un centru de sănătate a diabetului complet funcțional, complet cu bucătărie, sală de aerobic, sală de forță și cardio, sală de curs, laborator, birouri și toalete.

Al doilea a fost să stabilească toate elementele necesare unei cercetări științifice riguroase - o sarcină formidabilă într-o țară în curs de dezvoltare, cu tehnologie limitată și o barieră semnificativă a limbajului. Engleza este a doua limbă (prima limbă fiind Marshallese), vorbită cu diferite grade de fluență de către Marshallese mai educați. Personalul local a fost recrutat, intervievat, angajat, motivat și îndrumat pentru a deveni personal de sprijin. Au fost înființate sisteme informatice și a fost inițiat un screening masiv al pacienților. Au fost stabilite protocoale pentru munca de laborator. Au fost dezvoltate forme de cercetare, fișe, rețete, meniuri și prelegeri. Au fost stabilite relații cu demnitari marșalezi și americani, personalul Ministerului Sănătății, lideri de grupuri comunitare și manageri de magazine. Contactul cu membrii echipei care locuiesc pe continent a fost limitat de un serviciu de telefonie foarte costisitor și de un serviciu de internet lent, de încredere.

Urmează procesul dificil de înscriere. Participanții au trebuit să îndeplinească cerințe medicale stricte, să fie disponibili pentru a participa la majoritatea sesiunilor, să aibă un mijloc de a ajunge la și de la unitate și să fie suficient de motivați pentru a face schimbări profunde ale stilului de viață. Acest proces este în desfășurare, deoarece sunt necesare recruți noi pentru fiecare intervenție. Primele patru intervenții au fost realizate în limba engleză, în timp ce a cincea a fost efectuată în limba marshalleză.

Pentru fiecare intervenție, aproximativ o jumătate din participanții calificați au fost repartizați unui grup de intervenție și cealaltă jumătate unui grup de control. Cercetarea a implicat mai multe intervenții (fiecare cu 30 până la 60 de persoane), cu scopul de a finaliza două până la trei intervenții pe an. Participanții la intervenție au primit instrucțiuni de dietă și stil de viață pe o perioadă de trei până la șase luni, în timp ce grupul de control a primit „îngrijirea neobișnuită”.

Primele trei intervenții au fost realizate folosind un model de șase luni, în timp ce ultimele două au fost intensificate și condensate la un model de trei luni. Fiecare intervenție a început cu o fază intensivă de două săptămâni în care participanților li s-au oferit trei mese pe zi, sesiuni de exerciții, educație pentru sănătate, cursuri de gătit și monitorizare frecventă a zahărului din sânge (patru până la cinci zile pe săptămână).

În timpul primelor trei intervenții, perioada intensivă de două săptămâni a fost urmată de o lună de sesiuni de două ori pe săptămână, șase săptămâni de sesiuni o dată pe săptămână și trei luni de sesiuni bilunare. Intervențiile patru și cinci au fost intensificate și condensate. În acest caz, cursul intensiv de două săptămâni a fost urmat de două săptămâni de sesiuni bisaptămânale, alternând cu două săptămâni de sesiuni intensive de patru zile.

Ultimele șase săptămâni au inclus două sesiuni de două ori pe săptămână și patru sesiuni o dată pe săptămână. Tabelul 1 arată programul de seară de cinci ore. Tuturor participanților la grupul de control li se garantează un loc în grupul de intervenție odată ce perioada de control de șase luni este finalizată.

Două elemente cheie ale intervenției stilului de viață sunt dieta și exercițiul. Obiectivul principal al tratamentului este de a depăși rezistența la insulină și de a restabili sensibilitatea la insulină atât cât este fiziologic posibil. Parametrii alimentari pentru faza intensivă sunt după cum urmează:

• 100% pe bază de plante;

• carbohidrați rafinați minimi (atât zaharuri, cât și amidon);

• cereale macinate minime (cereale intacte subliniate);

• fibre foarte ridicate (40 sau mai multe grame pe zi);

• fibre cu vâscozitate ridicată (in, ovăz, orz, fasole, gumă de guar, psyllium);

• grăsime moderată din surse sănătoase (20% până la 25% grăsime);

• scăzut de grăsimi saturate (mai puțin de 7% din calorii);

• zero acizi grași trans;

• suficienți acizi grași omega-3 (din surse vegetale și pești);

• fitochimicale și antioxidanți cu conținut ridicat;

• oxidanți alimentari săraci;

• sarcină glicemică scăzută; și

• sodiu moderat (mai puțin de 2.400 miligrame pe zi).

După faza intensivă de două săptămâni, se poate adăuga pește și fructe de mare fierte, aburite sau la grătar, dacă se dorește. Un meniu tipic de fază intensivă este furnizat în Tabelul 2.

Pe lângă o dietă foarte terapeutică, participanții primesc zilnic educație despre nutriție și stil de viață. Prezentările PowerPoint, atelierele practice, cina, tururi de cumpărături și cursuri de gătit cu soții sunt toate componentele fundamentale ale intervenției. Pentru a spori accesul la produse la prețuri accesibile, participanții sunt învățați cum să își cultive propriile legume. Experți în sol și grădinărit sunt aduși pentru a susține prelegeri și ateliere, iar participanții sunt luați în excursii agricole.

Activitatea fizică este un partener vital pentru intervenția dietetică. În timpul fazelor intensive, participanții iau parte la o oră de exercițiu zilnic, în plus față de două plimbări zilnice: una înainte de micul dejun și una după cină. După faza intensivă, participanții continuă cursuri de exerciții fizice în zilele clinicii și sunt încurajați să vină la clinică pentru exerciții în timpul orelor de clinică ori de câte ori pot. De asemenea, li se recomandă să continue acasă plimbări zilnice, precum și exerciții de forță și flexibilitate.

Rezultatele programului
În timp ce rezultatele programului au variat pe parcursul celor doi ani de studiu, acestea sunt cele mai încurajatoare. În timpul fazei intensive (primele două săptămâni) a programului, succesul a fost remarcabil. Zaharurile din sânge în post au scăzut în medie între 50 și 100 miligrame pe decilitru (3 până la 6 milimoli pe litru); colesterolul a scăzut cu aproximativ 20 miligrame pe decilitru (0,5 milimoli pe litru), iar trigliceridele au scăzut cu aproximativ 40 miligrame pe decilitru (0,5 milimoli pe litru). Este important de reținut că aceste modificări au fost observate chiar și cu reduceri notabile ale medicamentelor.

În mod consecvent, participanții au raportat reduceri dramatice sau dispariția completă a durerii la picioare, brațe și articulații. Nevoia de masaje nocturne a picioarelor a fost eliminată pentru majoritatea participanților. Mersul a devenit mai ușor și mai plăcut. Mulți au raportat reduceri semnificative în călătoriile nocturne la baie. Cei mai mulți au observat schimbări extraordinare în obiceiurile intestinale, cu o frecvență mai mare și o cantitate mai mare de scaune. Aproape toată lumea a raportat creșterea energiei. Mai mulți participanți au observat îmbunătățiri semnificative ale capacității mentale. Pierderea în greutate în medie de la 0,5 la 1,5 kilograme pe săptămână.

Modificările după 12 săptămâni au fost mai variabile, unii participanți făcând recuperări remarcabile, iar alții regresează încet. Cei care au experimentat regresia au fost participanți care au încetat să mai vină la sesiuni. Din păcate, majoritatea acestor persoane nu au reluat administrarea medicamentelor. Deși, în general, și-au îmbunătățit dieta și stilul de viață general, fără medicamente, valorile de laborator la 24 de săptămâni au fost adesea similare cu valorile inițiale. Într-un efort de a evita acest rezultat, programul a fost ajustat pentru a spori urmărirea medicală și educația cu privire la medicamente. De asemenea, prezența s-a îmbunătățit semnificativ cu programul de trei luni mai scurt și mai intens și este pe deplin de așteptat ca acest lucru să se reflecte în rezultatele pe termen lung. Planurile de publicare a cercetării în reviste medicale sunt în prezent în curs.

Mulți participanți și-au transformat complet viața și sănătatea. Unii au devenit cruciați pentru sănătate pentru țara lor. Mulți sunt activi politic și fac tot ce pot pentru a schimba politica alimentară și nutrițională națională.

În timp ce mărturiile personale au o valoare științifică discutabilă, ele au o valoare infinită pentru spiritul uman. Următoarea selecție de note de la participanți oferă o privire asupra călătoriilor lor personale:

„Certificatul medical al pilotului meu a fost refuzat când am fost diagnosticat cu diabet de tip 2. Am 38 de ani. Am fost devastat, deoarece acest certificat este necesar pentru munca mea de pilot. Am auzit de programul de sănătate pentru diabet și am devenit participant. Mi-am schimbat complet dieta și am început un program de exerciții zilnice. La ultimul meu control fizic, mi s-a spus că sunt complet recuperat, iar certificatul medical al pilotului meu a fost aprobat. Nu mai am diabet. Sunt foarte recunoscator. Am cariera și viața înapoi

• Am suferit un accident vascular cerebral din cauza diabetului meu și eram într-un scaun cu rotile. Nu puteam merge. După ce m-am alăturat programului de sănătate pentru diabet timp de șase luni, am scăpat de scaunul cu rotile și merg din nou pe cont propriu. Sunt mai sănătos decât am fost de mulți ani. Acest program mi-a oferit mai mult decât am crezut vreodată posibil. Oferă oamenilor din Insulele Marshall cea mai mare speranță pe care am avut-o

• Diabetul meu a început în 1991 și în ultimii opt ani înainte de program, nivelul zahărului meu a fost între 420 și 480. Nu a scăzut niciodată sub 300. Tensiunea arterială a fost întotdeauna de cel puțin 190/110. Glicemia mea este acum între 140 și 180, iar tensiunea arterială este de 120/70. Medicul meu mi-a spus să opresc medicamentele pentru că nu mai am nevoie de ele. Sunt foarte recunoscător și viața se simte uimitoare. Toate problemele pe care le aveam, cum ar fi să mă grăbesc la camera de urgență în miezul nopții, să merg la baie la fiecare 15 minute, foamea constantă chiar și după mese - nu mai am aceste probleme.

„Am fost tot timpul legat la pat pentru că, în mintea mea, mă consideram mort. Eram sceptic cu privire la program și i-am spus soției că nimic nu mă poate vindeca. Vedeți, am avut un accident vascular cerebral și jumătate din corpul meu a fost paralizat. Stăteam în pat de un an. Nu puteam merge deloc. Acum sunt mândru să spun că pot merge până la supermarket fără nici o durere în corp. Îi mulțumesc lui Dumnezeu pentru planurile Sale de a-i aduce pe acești doctori în mica noastră insulă.

„Am fost diagnosticat cu diabet în 1994. A trebuit să iau pastile în fiecare zi. Greutatea mea a crescut în continuare, la fel ca și nivelul glicemiei. Am încercat diferite diete și chiar m-am plimbat în fiecare zi, dar aș ajunge întotdeauna înapoi în vechile mele modele alimentare. M-am alăturat programului de sănătate pentru diabet și mă simt minunat acum. Nu mai am dureri, nu mai am nopți de somn și nu mai am pofte de mâncare nesănătoasă. A trebuit să cumpăr haine noi pentru că alte haine sunt prea largi acum. Primesc atât de multe complimente oriunde merg. Oamenii mă întreabă - Care este secretul tău? Arati bine. Alți oameni îmbătrânesc, dar arăți de parcă ai fi mai tânăr. „Am mai slăbit înainte, dar nu am primit niciodată aceste feluri de complimente. Este adevărat că tenul meu este mult mai clar și mă simt mult mai bine și mai energizat. Am o perspectivă complet diferită asupra a ceea ce am pus în corpul meu. Sunt atât de recunoscător personalului din cadrul programului de sănătate pentru diabet și mă rog să continue până când toate persoanele cu diabet se simt la fel de bine ca mine.

- Morson Lautej

O perspectivă mai strălucitoare
În Insulele Marshall, diabetul a fost mult timp văzut ca o boală devastatoare, terminală. Nimănui nu i-a fost cruțată durerea de a vedea membrii familiei, prietenii și vecinii pierzându-și vederea, membrele și viața. A fi martor la recuperarea sau vindecarea din această afecțiune nu era cunoscută anterior.

În timp ce participanții la program se confruntă cu bariere în calea succesului, ei lucrează îndeaproape cu personalul pentru a le depăși. Urmărirea medicală se extinde; barierele sociale sunt cercetate; managerii magazinelor transportă un volum și o selecție mai mare de alimente sănătoase; proprietarii de restaurante adaugă în meniurile lor „Opțiuni aprobate de programul de sănătate pentru diabet”; oportunitățile de exerciții se extind; prelegeri și documente sunt în curs de traducere; iar personalul Marshall este instruit.

Participanții la program au depășit munții aparent insurmontabili de spam, gogoși, tăiței ramen și cola. Au reușit să organizeze mese sănătoase, cu prețuri reduse, în ciuda costurilor ridicate și a calității slabe a produselor disponibile. Au reușit să o facă cu puțină educație, abilități marginale de engleză, puține săli de sport, fără trasee de drumeții și acces limitat la facilitățile de fitness. Acești pionieri oferă un exemplu puternic de sănătate și vindecare pentru oamenii din Insulele Marshall. Ele oferă speranță pe fondul unui sentiment profund de lipsă de speranță.

Mulți oameni întreabă dacă acest program ar putea funcționa în alte țări, cum ar fi Statele Unite și Canada. Răspunsul este simplu: dacă există speranță în Insulele Marshall cu barierele enorme cu care se confruntă, există speranță acasă.

- Brenda Davis, RD, este dieteticianul principal în cadrul programului de sănătate pentru diabet. Este, de asemenea, autorul a șase cărți, inclusiv înfrângerea diabetului .