Shafiq Rehman 1, Bryon C Jaques 2 *

1 Departamentul de chirurgie hepatobiliară și de transplant, Spitalul Freeman, Newcastle upon Tyne Spitale NHS Trust, Regatul Unit NE7 7DN

2 Departamentul de chirurgie hepatobiliară și de transplant, Spitalul Sir Charles Gairdner, Nedlands, WA Australia 6009

* Autor corespondent: Bryon C Jaques
Departamentul de Chirurgie Hepatobiliara si Transplant
Spitalul Sir Charles Gairdner, Nedlands
WA Australia 6009
Telefon: +61 8 9346 4055
E-mail: [e-mail protejat]

Primit 01 octombrie 2015 - Admis 10 noiembrie 2015

Abstract

Cuvinte cheie

Adeziv pentru țesuturi de fibrină; Pancreatoduodenectomie

Abreviere

Scorul de risc al fistulelor FRS; Durata șederii; PD pancreatoduodenectomie; Fistule pancreatice postoperatorii POPF; NG fără lipici

INTRODUCERE

Pancreaticoduodenectomia (PD) este o procedură chirurgicală efectuată frecvent pentru diferite boli maligne și benigne ale pancreasului și regiunii periampulare [1]. Rata de complicații postoperatorii majore raportată după PD este de 40% până la 50% [2-5]. Rezerva cardiacă preoperatorie slabă este un predictor al acelor pacienți cei mai sensibili la apariția complicațiilor după PD [6]. O scurgere anastomotică pancreatică cu fistulă pancreatică postoperatorie (POPF) este cea mai frecventă complicație după PD [1, 7, 8], cu o incidență raportată de 2% până la 28% [2, 9-13]. Scurgerile pot duce la golirea gastrică întârziată, infecția plăgii, pancreatită, sângerare, peritonită și/sau sepsis [1, 7] și moarte. În ultimul deceniu, mortalitatea peri-operatorie în marile centre specializate care efectuează PD sa îmbunătățit la 0-3% [14, 15]. O analiză a peste 500 de pacienți supuși PD pentru boală malignă la centrul nostru a constatat că scurgerile pancreatice au contribuit la mortalitatea peri-operatorie de 2%, dar nu au influențat supraviețuirea pe termen lung [16]. Cu toate acestea, în ciuda îmbunătățirii mortalității, cu o morbiditate perioperatorie atât de mare raportată de 30% - 50% [2, 9, 10], reducerea scurgerii pancreatice și a fistulei ar trebui să fie un obiectiv important al fiecărui chirurg pancreatic atunci când efectuează PD.

Utilizarea EVICEL ® pentru a reduce incidența unei scurgeri anastomotice gastrointestinale în chirurgia viscerală majoră a fost încercată în studii non-randomizate, unele cu rezultate pozitive [38].

Cu toate acestea, nu există studii randomizate care să utilizeze EVICEL® sau alte produse de lipici cu fibrină ca film între o anastomoză pancreatico-jejunostomică în două straturi după PD. Prin urmare, am evaluat efectul lipiciului de fibrină topică aplicat în acest mod după pancreaticoduodenectomie asupra fistulei pancreatice postoperatorii, ratele globale de complicații și durata de spitalizare (LOS).

METODE

Tehnică chirurgicală și management postoperator

lipici

figura 1. Aplicarea lipiciului între straturile de anastomoză interioară și exterioară.
Panoul din stânga - Aplicarea peretelui frontal între anastomoza interioară și exterioară
Panoul din dreapta - Completarea stratului de anastomoză exterioară

Toți pacienții au fost autorizați ca pacienți ambulatori înainte de operația lor. La momentul fiecărei PD, pacienții alternativi au primit etanșant cu adeziv fibrinic (EVICEL ®) cu anastomoza lor. Pacienților cărora li s-a aplicat lipici de fibrină, li s-a aplicat EVICEL ® local printr-o seringă cu dublă țeavă conectată la un cateter în formă de Y aplicat circumferențial între stratul mucoasă și sero-muscular într-un strat subțire (4-10 ml în total necesar). EVICEL ® nu a fost aplicat în canalul pancreatic.

Trei drenuri chirurgicale cu alezaj mare de 19-Fr Blake au fost plasate exact în același mod la fiecare pacient. Două au fost poziționate să stea posterioare anastomozei pancreatico-jejunale și una plasată anterior acesteia. Efluentul din fiecare canal de scurgere a fost analizat biochimic pentru amilaza fluidă până la îndepărtare.

Tuburile nasogastrice și NJ au fost îndepărtate odată ce pacienții au tolerat dieta orală.

Colectarea datelor și măsurile de rezultat

Toate datele au fost colectate prospectiv. Obiectivele primare au fost fistule pancreatice postoperatorii (POPF), orice complicație și durata de spitalizare. Complicațiile postoperatorii au fost înregistrate conform clasificării modificate Clavien-Dindo adaptată pentru pancreaticoduodenectomie [23]. Fistulele pancreatice au fost definite în conformitate cu recomandările Grupului de studiu internațional privind fistula pancreatică (ISGPF) [21] ca orice volum măsurabil de ieșire de lichid din orice scurgere în sau după 3 zile postoperatorii care a avut un nivel de amilază de trei ori mai mare decât nivelul seric (> 300 U/L). Prezența unei colecții de lichid peri-pancreatic pe imagistica axială cu suspiciune clinică a unei fistule a fost inclusă în analiză la pacienții la care drenurile au fost îndepărtate. Scurgerile cu efluent fluid de orice volum cu înregistrări amilazice ridicate au rămas in situ până când volumul înregistrat a fost zero timp de două zile consecutive, acest lucru a necesitat odată o externare a pacientului cu gestionarea ambulatorie a scurgerilor de către o asistentă comunitară din district.

Scorul de risc al fistulei

FRS așa cum este definit de Callery și colab. [24], a fost ușor modificat pentru acest studiu. Scorul pentru textura glandei pancreasului, patologia și pierderea de sânge intraoperator nu a fost modificat, cu toate acestea, diametrul canalului pancreatic măsurat la operație a fost măsurat în 3 și nu 5 categorii. S-a simțit că este prea subiectiv pentru a diferenția canalele cu diametru mai mic, care s-ar putea dilata ușor cu trecerea unui micrometru de măsurare. Conductele au fost măsurate folosind o singură canulă standard de 4 mm ca gabarit și au fost grupate atunci când nu se potrivea ca 5 mm (0 puncte). Acest FRS modificat este definit în tabelul 1.

Urmare

După urmărirea inițială între 4 și 6 săptămâni, toți pacienții au fost examinați în mod corespunzător în mod corespunzător, în funcție de starea lor patologică de bază. Nu s-a pierdut niciun pacient în urma monitorizării.

Analize statistice

Toate rezultatele sunt exprimate ca valori mediane și de interval. Variabilele continue au fost analizate utilizând testul Mann-Whitney U, în timp ce variabilele categorice au fost analizate folosind chi-pătratul și/sau testul exact al lui Fisher. Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând software-ul SPSS pentru Windows (versiunea 21; SPSS, Inc, Chicago, IL).

REZULTATE

Caracteristicile pacienților

Demografia pacientului este rezumată în masa 2. Rezultatele de la 100 de pacienți consecutivi care au suferit PD Whipple pentru leziuni pancreatice maligne și benigne din noiembrie 2008 până în 2014 au fost auditate. Cincizeci de pacienți au avut EVICEL® Glue (G (grup)) aplicat între o anastomoză pancreatico-jejunostomică în două straturi și 50 au avut anastomoză standard fără un strat de lipici, grup fără lipici (NG). Cele două grupuri au fost potrivite în ceea ce privește vârsta [G mediană = 68 de ani (interval 44-84 ani) vs. NG mediaN = 66, (interval 38-82 ani), P = 0,19] și sex [G Masculin: Femeie 25:25 vs. NG masculin: feminin 26:24, P = 0,84].

Complicații postoperatorii

Nu a existat mortalitate în niciunul dintre grupuri. Ratele de complicații postoperatorii sunt prezentate în Tabelele 3, 4. Complicațiile generale au fost N = 12 (24%) în fiecare grup (P = 0,22). Rata de complicații semnificativă (Clavien Grad 3 și peste) [G N = 4 (8%) vs. NG N = 2 (4%), P = 0,40] a fost, de asemenea, similar între cele două grupuri. Cea mai frecventă complicație postoperatorie a fost fistula pancreatică postoperatorie [G N = 7 (14%) vs. NG N = 11 (22%), P = 0,42], majoritatea din fiecare grup fiind scurgeri pancreatice biochimice care erau nesemnificative și nu au necesitat nicio intervenție (vezi mai jos). Durata șederii postoperatorii (LOS) a fost, de asemenea, similară [G mediană 13 zile, (interval 11-21 zile) vs. Mediană NG 14 zile, (interval 9-22 zile), P = 0,90].

Important, constatările peri-operatorii pancreasului moale la N = 32 (32%) dintre pacienți (P = 0,17) sau diametrul mic al canalului pancreatic la N = 57 (57%) dintre pacienți (P = 0,92) și/sau plasarea stentului biliar preoperator la N = 72 (72%) dintre pacienți (P = 0,15) nu au fost diferite între grupuri și nu au fost predictive pentru creșterea ratei de scurgere post-operatorie sau de complicație pe cont propriu.

Fistula pancreatică postoperatorie

Când POPF a apărut în această serie, acestea au fost separate în două mari categorii, fistule clinic semnificative sau strict biochimice și clasificate A, B sau C, așa cum sunt definite de ISPGF [21]. Fistulele semnificative din punct de vedere clinic au fost definite ca scurgeri prin care volumul efluentului de fistulă a fost mai mare de 50 ml/24 ore și/sau pacientul a prezentat oricare dintre următoarele semne sau simptome de tulburare sistemică, cum ar fi pirexia, număr crescut de celule albe, volum mare de efluent nazogastric, sau dureri abdominale. Fistulele biochimice (Gradul A) au fost tranzitorii și asimptomatice, caracterizate doar prin niveluri ridicate de amilază de scurgere și nu au avut sechele clinice semnificative [21, 22]. În schimb, POPF semnificativ clinic (clasele B și C) au fost mai morbid și au necesitat orice abatere de la managementul clinic normal. Fistulele de gradul B includ management medical terapeutic cu antibiotice sau infuzie de octreotide cu nutriție parenterală totală (TPN). Fistulele de grad C sunt definite ca necesitând o intervenție mai invazivă sub forma unei intervenții operatorii sub anestezie generală, inserție radiologică percutanată a drenului cu revenire la UCI pentru un control intensiv. Aceste fistule deosebit de severe pot duce, de asemenea, în unele cazuri la sepsis, insuficiență de organ sau moarte [21].

În acest studiu, incidența globală combinată a fistulei pancreatice în ambele grupuri (Lipici și fără lipici) împreună a fost N = 18 (18%), din care 61% (N = 11 din 18) au fost scurgeri biochimice de gradul ISPGF, care nu au necesitat tratament medical sau chirurgical. Tabelul 5 rezumă toate fistulele pancreatice. Deși a existat o tendință pentru mai puține fistule pancreatice la pacienții care au primit EVICEL ® Glue, rata fistulei pancreatice postoperatorii nu a fost semnificativ diferită între grupuri [G N = 7 (14%) vs. NG N = 11 (22%), P = 0,42]. Folosind clasificarea ISPGF a severității fistulei pancreatice, 5 pacienți din grupul G au prezentat fistula de gradul A comparativ cu 6 pacienți din grupul NG, [G N = 5 (10%) vs. NG N = 6 (12%), P = 0,50]. Doi pacienți din grupul G și 4 pacienți din grupul NG au necesitat Octreotidă ca perfuzie intravenoasă continuă la o doză de 200 μg/oră și TPN instituit pentru controlul ISPGF Fistule pancreatice cu volum ridicat de grad B [G N = 2 (4%) vs. NG N = 4 (8%), P = NS]. Un pacient din grupul NG a necesitat inserarea radiologică a unui dren cu revenire la UCI pentru o colecție intraabdominală legată de fistula pancreatică ISPGF Grad C [G N = 0 (0%) (N = 0) vs. NG N = 1 (2%), P = NS].

Când POPF a fost examinat în contextul scorului de risc al fistulei modificat (FRS) tabelul 1, [24] am constatat că pacienții cu FRS ridicat, care au aplicat tratament cu lipici, au prezentat semnificativ mai puțină POPF decât pacienții din grupul fără lipici [CRF-POPF 7 puncte: POPF G N = 4 din 13 (31%) vs. POPF NG N = 9 din 18 (50%), P = 0,03]Figura 2).

Figura 2. Scorul de risc al fistulei modificate (FRS); Procentul real al ratelor POPF Adeziv vs. Fără lipici. (Diferență FRS = 7 p = 0,030)

DISCUŢIE

Acest audit unic-centru a fost efectuat pentru a evalua rolul EVICEL® Glue în prevenirea complicațiilor post-operatorii după pancreaticoduodenectomie (PD). Au fost incluși 100 de pacienți consecutivi supuși procedurii Whipple pentru leziuni pancreatice maligne și benigne. Cincizeci de pacienți alternanți au primit lipici de fibrină aplicat între straturile anastomotice sub formă de peliculă subțire în timpul pancreaticoduodenectomiei și au fost comparați cu 50 de pacienți contemporani care nu au aplicat lipici. Rezultatele acestui studiu sunt mai puternice decât publicațiile similare anterioare, deoarece toate procedurile au fost efectuate într-un centru de volum mare de către un singur chirurg folosind aceeași tehnică pentru anastomoză, plasarea drenului și detectarea fistulei. Cele două grupuri au fost potrivite în ceea ce privește vârsta, sexul și consistența pancreatică, iar singura diferență dintre grupuri a fost un strat de lipici de fibrină între straturile anastomotice la jumătate dintre pacienți. Nu s-a găsit nicio diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește ratele globale de scurgere pancreatică postoperatorie [G N = 7 (14%) vs. NG N = 11 (22%), P = 0,42] sau rate de complicații semnificative [G N = 2 (4%) vs. NG N = 4 (8%), P = 0,40].

Punctul slab al acestui studiu a fost metoda randomizării și dimensiunea redusă a eșantionului. Deoarece cele două grupuri au fost bine potrivite în ceea ce privește vârsta pacientului, sexul, consistența texturii pancreasului, prezența stentului biliar la operație și dimensiunea mică a canalului pancreatic, auditul a găsit cohorte remarcabil de similare pentru comparație. Acest studiu pare insuficient pentru a arăta diferențe statistice între grupuri în complicația generală și rata fistulei pancreatice, pe care le considerăm atribuibile complicației semnificative scăzute și ratelor grave de fistule pancreatice în ambele cohorte. Pentru a atinge semnificația statistică pentru POPF global și ratele de complicații, studiile viitoare ar trebui să extragă date de la mai mulți indivizi dintr-o unitate mare sau să acopere mai multe centre și ar trebui să fie strict controlate pentru standardizarea funcționării, plasarea drenului și detectarea fistulei în post -perioada operatorie așa cum a fost controlată în acest studiu. Când riscul de POPF a fost stratificat folosind un FRS, studiul a fost suficient de puternic, arătând un avantaj cu adeziv la cei cu FRS ridicat.

Tehnica aplicării lipiciului de fibrină între straturile anastomozelor PD a fost unică în acest studiu și a fost realizată pentru a spori sigiliul anastomozelor externe prin formarea unei legături puternice de fibrină între pancreas și jejun. Adezivul de fibrină nu a fost asociat cu evenimente adverse la cei 50 de pacienți care l-au aplicat.

Deoarece majoritatea pacienților au avut operații fără evenimente și cei care au avut POPF au avut în general scurgeri nesemnificative din punct de vedere clinic, nu este surprinzător faptul că durata de ședere a spitalului a fost aproape identică în ambele grupuri și este puțin probabil ca o dimensiune mai mare a studiului să găsească diferențe în acest rezultat într-un proces unic de centru.

CONCLUZIE

Aplicarea lipiciului de etanșare a fost sigură, fără efecte adverse. Recomandăm ca lipiciul de fibrină să fie luat în considerare la cei în care se prezice un FRS ridicat, deoarece lipiciul a redus semnificativ rata POPF la pacienții cu cel mai mare risc de a dezvolta CR-POPF.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese pentru acest articol.