R. Manikandan
Departamentul de Urologie, Institutul Jawaharlal de Educație și Cercetare Medicală Postuniversitară, Puducherry - 605 006, India
Santosh Kumar
Departamentul de Urologie, Institutul Jawaharlal de Educație și Cercetare Medicală Postuniversitară, Puducherry - 605 006, India
Lalgudi N. Dorairajan
Departamentul de Urologie, Institutul Jawaharlal de Educație și Cercetare Medicală Postuniversitară, Puducherry - 605 006, India
Abstract
Cistita hemoragică severă apare adesea din chimioterapia anticancerigenă sau radioterapia pentru malignitățile pelvine. Etiologiile infecțioase sunt cauze mai puțin frecvente, cu excepția gazdelor imunodeprimate. Aceste cazuri pot fi probleme provocatoare pentru urolog și o sursă de morbiditate substanțială și, uneori, de mortalitate pentru pacienți. O varietate de modalități de tratament au fost descrise pentru gestionarea cistitei hemoragice, dar nu există niciuna care să fie uniformă. S-au făcut unele progrese în înțelegerea și gestionarea cistitei hemoragice virale. Acest articol analizează cauzele comune ale cistitei hemoragice severe și opțiunile de management disponibile în prezent.
INTRODUCERE
Cistita hemoragică este definită ca o afecțiune inflamatorie difuză a vezicii urinare datorită unei etiologii infecțioase sau neinfecțioase care are ca rezultat sângerări din mucoasa vezicii urinare. Cea mai frecventă cauză este o infecție bacteriană care răspunde de obicei prompt la tratament. Dar cistita hemoragică cronică și recurentă apare adesea din chimioterapia anticancerigenă sau radioterapia pentru tratamentul malignităților pelvine. Etiologiile infecțioase sunt cauze mai puțin frecvente ale cistitei hemoragice cronice, cu excepția gazdelor imunocompromise, cum ar fi pacienții cu transplant de măduvă osoasă. Aceste cazuri pot fi probleme provocatoare și frustrante pentru urolog și o sursă de morbiditate substanțială și, uneori, de mortalitate pentru pacienți. Acest articol trece în revistă cauzele importante ale cistitei hemoragice recurente, fiziopatologia acesteia și opțiunile de management disponibile în prezent pentru tratarea acestei afecțiuni invalidante.
MATERIALE ȘI METODE
Am căutat în PubMed ™ articole publicate în ultimii cinci ani folosind cuvintele „cistită hemoragică” și cele publicate în ultimii 10 ani folosind o combinație de cuvinte cheie pentru terapii specifice și cistită hemoragică. Articolele relevante, inclusiv articolele de revizuire și studiile clinice, au fost selectate dintre acestea. În plus, au fost revizuite și manualele standard. Au fost, de asemenea, selectate referințe încrucișate importante pentru examinare.
ETIOLOGIA CISTITEI HEMORRAGICE
Cistita indusă de medicamente
O mare varietate de agenți, inclusiv medicamente chimioterapeutice, sunt implicate în dezvoltarea cistitei hemoragice [Tabelul 1]. Cei mai importanți dintre aceștia sunt compușii oxazafosforinici, cum ar fi ciclofosfamida și ifosfamida (analogi sintetici), care sunt utilizați în multe protocoale chimioterapeutice pentru cancerele, cum ar fi tumorile solide și limfoamele. Ciclofosfamida este, de asemenea, utilizată în anumite condiții imuno-inflamatorii, cum ar fi granulomatoza Wegener și artrita reumatoidă. Toxicitatea care limitează doza cu acești agenți este de obicei toxicitatea tractului urinar. Simptomele tractului urinar includ depozitarea simptomelor tractului urinar inferior, cum ar fi frecvența, urgența, nocturia și disuria. Hematuria microscopică apare la 7 până la 53% și hematuria brută la 0,6 la 15,0%. [1] Hematuria brută poate varia de la urină roz roz până la hemoragie exsanguinantă.
tabelul 1
Cauzele cistitei hemoragice
| Droguri | Ifosfamida |
| Ciclofosfamidă | |
| Busulphan | |
| Thiotepa | |
| Temozolomidă | |
| 9-nitrocamptotecină | |
| Pencilina și derivații săi precum meticilina, carbenicilina, ticarcilina, piperacilina | |
| Danazol | |
| Acid tiaprofenic | |
| Alopurinol | |
| Methaqualone | |
| Mandelat de metenamină | |
| Violet de gențiană | |
| Acid acetic | |
| Toxine de mediu | Vopsele de anilină |
| Toluidină | |
| Forma clorodimei | |
| Eter | |
| Radiații | - |
| Infecții | Infecții virale cum ar fi adenovirusul, virusul BK polyoma, virusul herpesului, citomegalovirusul, virusul JC |
| Organisme bacteriene precum Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella | |
| Boală parazitară, cum ar fi schistosomiaza și echinococoza | |
| Specii fungice precum Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Torulopsis glabrata | |
| Alte condiții sistemice | Amiloidoza |
| Boli imunoinflamatorii precum lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă și boala Crohn | |
| Boala Boon |
Celulele microsomale hepatice determină descompunerea ciclofosfamidei în hidroxiciclofosfamidă care este apoi convertită în aldofosfamidă de către celulele țintă. Acestea sunt supuse unui metabolism suplimentar către muștarul fosforamidic, metabolitul activ antineoplazic și acroleina, care nu are activitate antitumorală semnificativă, dar este toxică pentru uroteliu. [2] În mod similar, ifosfamida este metabolizată în muștar ifosforamidic și acroleină. Vezica urinară fiind un rezervor pentru urină este cea mai vulnerabilă din cauza expunerii prelungite a uroteliului său la acroleină. Acroleina determină eliberarea mediatorilor inflamatori, cum ar fi factorul de necroză tumorală-alfa, interleukina-1 beta și oxidul nitric endogen [3] provocând edem mucoasei vezicale, dilatarea vasculară și fragilitatea capilară crescută, rezultând hemoragie. În cazurile cronice, fibroza progresivă a peretelui poate duce la o vezică mică fibroasă neconformă. [4,5] Această toxicitate dependentă de doză apare la 2 până la 40% dintre pacienții tratați cu ciclofosfamidă. Debutul hematuriei apare de obicei în 48 de ore de la tratament. [6,7]
Cistita hemoragică este gestionată prin oprirea medicamentului sau reducerea dozei de medicament. La unii dintre acești pacienți poate fi necesară înlocuirea unui medicament alternativ precum azatioprina [8]. Hidratarea și diureza forțată sunt utilizate pentru a reduce profilul de toxicitate al acestor agenți. Irigarea continuă a vezicii urinare (CBI) este, de asemenea, utilă la acești pacienți, deoarece reduce durata expunerii uroteliului la acroleină, reducând astfel toxicitatea. Medicamentul 2-mercaptoetan sulfonat de sodiu (carne) a fost, de asemenea, utilizat pentru a preveni cistita hemoragică cauzată de ifosfamidă și mai puțin frecvent de ciclofosfamidă. Mesna este un compus sulfhidril care se administrează intravenos și rapid excretat de tractul urinar, unde grupul sulfhidril al mesnei se complexează cu gruparea metil terminală a acroleinei formând un tioeter netoxic. [2] Mesna este cel mai bine administrat intravenos și administrat în trei doze. O doză de încărcare echivalentă cu 20% (greutate/greutate) din doza de ifosfamidă este administrată cu 15 minute înainte de medicament, urmată de două doze similare 4 și 8 ore mai târziu. Timpul de înjumătățire plasmatică al mesnei este de 35 de minute. Efectele secundare includ diaree, dureri de cap și dureri la nivelul membrelor.
masa 2
Terapii de instilație utilizate în tratamentul cistitei hemoragice
| Acid E-aminocaproic | Doza de încărcare de 5 g, urmată de 1 g/h timp de 8 ore până la eliminarea hematuriei. Doza maximă pe zi este de 30 g | 92 | Formarea cheagurilor dure |
| 1% Alum | 250 ml/h | 60-100 | Anemie hipocromică microcitară, osteomalacie, demență, encefalopatie, acidoză metabolică și coagulopatie |
| Azotat de argint (0,5% până la 1%) | 10-20 min | 70 | Insuficiență renală |
| Fenol | 100% fenol cu 30 ml glicină | Neclar | |
| Prostaglandine | 0,8 până la 1,0 mg/dl, timp de contact de 45 până la 60 min | 75-90 | Spasmele vezicii urinare |
| Formol | 1% -2% formalină, la 15 cm presiune a apei, instilație gravitațională timp de 15 min | 70-85 | |
| Acid hialuronic | 40 mg/ml soluție timp de 30 de minute o dată pe săptămână | 33 |
Embolizare
Embolizarea super selectivă a fost descrisă ca o opțiune de tratament pentru cistita hemoragică refractară la tratamentele convenționale. McIvor și colab., Au raportat controlul cu succes al hematuriei severe la 22 din 25% dintre pacienți (92%). [73] Durerea gluteală, secundară ocluziei arterei gluteale superioare, este cea mai frecventă complicație datorată embolizării pelvine. Această complicație este minimă în zilele noastre odată cu apariția embolizării superselective folosind microcatetre și particule mai noi de embolizare.
Interventie chirurgicala
Chirurgia este ultima soluție la pacienții cu hematurie masivă intratabilă. Diverse proceduri chirurgicale, cum ar fi devierea urinară, incluzând plasarea tubului de nefrostomie cu ocluzia orificiilor ureteral (baloane sau glutaraldehidă colagen reticulat), [74] cistostomie cu catetere ureterale, deviere buclă ileală, ureterosigmoidostomie și ureterostomie cutanată, împachetarea deschisă a vezicii urinare, ligaturare a arterelor hipogastrice și au fost descrise cistectomia și devierea urinară. Scopul diversiunii supravesicale este de a reduce expunerea zonelor hemoragice la urokinază pentru a permite hemostaza. Stillwell și colab., Au raportat necesitatea cistectomiei pentru controlul sângerării la 5 din 100 de pacienți (5%) cu cistită hemoragică indusă de ciclofosfamidă severă. [7] Un algoritm pentru gestionarea cistitei hemoragice este dat în Figura 1 .
Algoritm de management pentru cistita hemoragică
CONCLUZIE
Deși au fost descrise o varietate de modalități de tratament, acestea nu sunt uniform eficiente în toate condițiile sau pacienții. Există puține studii științifice bine efectuate cu privire la eficacitatea acestor diferite tratamente, majoritatea fiind serii de cazuri mici. S-au făcut unele progrese recente în înțelegerea și gestionarea cistitei hemoragice virale. Există o mare nevoie de studii științifice mai bune pentru a identifica modalități eficiente de tratament și strategii preventive pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea cistitei hemoragice.
Note de subsol
Sursa de asistență: Nil
Conflict de interese: Niciunul nu a declarat
- Cum eu; Sper să gestionez atât endometrioza, cât și cistita interstițială
- Cistita interstițială și sindromul durerii vezicii urinare Conștientizarea lunii - 180 medicale
- Cistita interstițială (sindromul vezicii urinare dureroase) Baylor Medicine
- Sănătos În fiecare săptămână Provocați-vă Să mâncați mai multe fructe și legume Săptămâna Round-Up Food Network Healthy Eats
- Cistită interstițială; Endometrioză ”; Geamăn malefic