Revizuirea articolului Volumul 1 Numărul 5

intoleranța

Patricia Grace Farfaglia

Verificați Captcha

Regret pentru inconvenient: luăm măsuri pentru a preveni trimiterea frauduloasă a formularelor de către extragători și crawlerele de pagini. Introduceți cuvântul Captcha corect pentru a vedea ID-ul de e-mail.

Departamentul de Științe Nutritive, Universitatea din Connecticut, SUA

Corespondenţă: Patricia Grace-Farfaglia, Departamentul de Științe Nutritive, Universitatea din Connecticut, 99 East Main Street, Waterbury, CT 06702, Provo, Utah, SUA, Tel 2032700097

Primit: 28 august 2014 | Publicat: 20 octombrie 2014

Popularitatea dietei fără gluten este determinată de concepțiile greșite cu privire la eficacitatea sa pentru orice, de la controlul greutății până la performanța sportivă. Este timpul să faceți un pas înapoi și să revizuiți starea actuală a metodelor de diagnostic, a tratamentului dietetic și a rezultatelor legate de sănătate ale persoanelor sensibile la celiaci și la gluten. Această revizuire a fost întreprinsă pentru a propune modificări ale promovării sănătății și a practicilor din industria alimentară pentru persoanele care fac parte din spectrul de intoleranță la gluten și pentru a identifica oportunități de cercetare în produsele și serviciile de nutriție și sănătate.

Cuvinte cheie: boală celiacă, sensibilitate la gluten non-celiacă, osteoporoză, boli coronariene, wellness

Alergia la grâu, o reacție mediată de IgE la fracția de gliadină omega-5 din proteina gliadină, se găsește la doar 1% din populația generală din SUA. Acest grup include „astmul Bakerului”, principala cauză a bolilor profesionale din industria de panificație, care afectează între unul și 10 cazuri la 1000, și anafilaxia indusă de efort (EIWA) sau anafilaxia indusă de exerciții provocate de alimente cu o prevalență necunoscută. 19‒22 Alergia la grâu este diagnosticată prin titrul seric pentru IgE (> 2KU/L) și printr-un test imunosorbent legat de enzime (test ELISA) pentru a determina imunoreactivitatea la fracțiunile ω-5 gliadină și ω-1,2 gliadină și testul înțepăturii pielii (SPT). 23 Nici NCGS, nici alergia la grâu nu intră sub diagnosticarea bolii celiace, ci fac parte dintr-un spectru de persoane care trebuie să evite alimentele care conțin gluten pentru sănătatea lor.

Valul crescător al consumatorilor fără gluten

La fel ca CD clasic, persoanele cu dermatită herpetiformă (DH) poartă, de asemenea, genotipul CD, dar simptomele se disting printr-o erupție vezicală inițiată de depozite de IgA granulare în piele, neutrofile și modificări inflamatorii ale epidermei. 36 Diagnosticul este confirmat de un țesut de eșantionare a biopsiei cutanate „punch” adiacent leziunilor active prin imunofluorescență directă (IF) a anticorpilor endomiziali IgA (IgA-EMA) care formează caracteristic un model granular. 37 DH se distinge prin prezența IgA-anti-TG3 sau IgA-anti-TG6, mai degrabă decât a anticorpilor auto IgA-TG2. 38 Anemia cauzată de modificările inflamatorii ale mucoasei poate rezulta din malabsorbția fierului, a folatului și a B12. 37.39 DH poate dispărea în timpul perioadelor spontane de remisie care durează luni de zile, în care pacientul poate relua o dietă normală în absența pielii și a simptomelor gastrointestinale. 40.41 Datorită naturii recidivante și remitente a DH și a descoperirilor recente ale variațiilor monocleotidice asociate acesteia, au fost propuse diferite declanșatoare de mediu, inclusiv obezitatea. 42 Un mare studiu din Danemarca privind cohorta la naștere a raportat că riscul de DH a crescut cu 14% (95% CI, 1% până la 30%) pe unitate de indicele de masă corporală (IMC). 43

Boala celiacă este un răspuns imun adaptiv la gluten, ducând la o probabilitate mai mare de a dezvolta alte tulburări autoimune. Capacitatea de a examina, testa și trata CD în fiecare categorie de diagnostic are efecte pe termen lung asupra sănătății. Formele simptomatice și latente au același risc de mortalitate, indiferent dacă atrofia vilozității și hiperplazia criptelor sunt prezente sau nu. 44 Este probabil ca în viitor să fie identificate mai multe variante genetice, precum cele asociate cu FRMD4B (3p14.1) și MYO9B. 42.4

Celiac sau gluten sensibil?

Respectarea unei diete fără gluten prezintă o provocare pentru cel care suferă, deoarece simptomele perceptibile pot fi întârziate sau imperceptibile după o perioadă de reabilitare a intestinului. S-a observat că auto-rapoartele pacienților devin mai puțin fiabile în timp, comparativ cu testele serologice. 52 Programul italian de supraveghere „CD-Watch” a folosit un test anual de anticorpi t-TG pentru a identifica comportamentele riscante ale dietei participanților săi care au fost subvenționați cu alimente fără gluten. 53 Pe o perioadă de 5 ani, subiecții din programul CD-Watch au atins o rată generală de conformitate de 91%. Cei clasificați inițial ca serologie pozitivă persistentă sau fluctuantă s-au schimbat în negativ persistent t-TG, rezultând o trecere de la rata anuală inițială de conformitate de 82% la 93% la 5 ani. „CD-Watch” ilustrează nivelul de vigilență necesar pentru antrenarea pacienților în o mai bună aderență.

Dietele fără gluten auto-prescrise pot oferi ameliorare simptomatică, dar atunci când sunt practicate înainte de testele serologice sau de biopsie, întârzie posibilitatea de a obține un diagnostic ferm. 54 Pacienții cu sensibilitate la gluten non-celiac (NCGS) pot descoperi că simptomele gastro-intestinale se îmbunătățesc numai cu evitarea glutenului 14, dar există dovezi dintr-un studiu atent controlat că NCGS poate fi declanșat de fapt de alimentele cu carbohidrați fermentabili, slab absorbiți, cu lanț scurt (FODMAPs). 16 Abundența gustului dulce, dar carbohidrații cu lanț scurt, slab absorbiți, în dieta occidentală, cum ar fi fructo-oligozaharidele (fructani) și galacto-oligozaharidele (GOS), s-a dovedit a fi un factor declanșator al simptomelor intestinului iritabil. Biesiekierski și colab., 16 au plasat participanți sensibili la gluten la o dietă scăzută FODMAP și i-au randomizat într-unul din cele 3 tratamente: 16 g/zi gluten de grâu integral (braț gluten), 16 g/zi izolat de proteine ​​din zer (braț din zer) sau fără proteine ​​suplimentare (braț placebo) cu încrucișare după o perioadă de spălare. În perioada de run-in, simptomele au scăzut semnificativ față de dieta inițială obișnuită. Autorii au raportat un efect nocebo, deoarece nu au reușit să detecteze diferențe semnificative între perioadele de tratament pentru participanții cu NCGS pe o dietă scăzută FODMAP.

CD și NCGS pot duce la o varietate de simptome neurologice suplimentare intestinale, cum ar fi ataxia glutenului, neuropatia, epilepsia și tulburările depresive și de dispoziție. 56‒58 Ipoteza autoimună pentru tulburările neurologice asociate CD și NCGS este susținută de prezența anticorpilor anti-GAD (acid glutamic decarboxilază) și a anticorpilor anti-gangliozidici. 59 Incidența CD la pacienții cu neuropatie periferică menționați la un centru de specialitate, confirmată de anticorpi anti-gliadină sau transglutaminază crescută, a fost de 2,5%. 60 Disfuncția neurologică legată de gluten cuprinde un spectru larg de tulburări autoimune sistemice. 61

Educația dietetică și motivația individuală s-au dovedit a fi predictori slabi ai caderilor neintenționate ale dietei cauzate de eticheta alimentară inexactă sau de contaminarea încrucișată. 75 Pentru unii, însă, neaderarea poate fi asociată cu credința eronată că o persoană cu CD are un anumit nivel de toleranță la consumul ocazional de gluten. Acest lucru poate fi valabil mai ales pentru persoanele care au un răspuns întârziat sau simptome intestinale suplimentare. Lipsa standardelor de etichetare a alimentelor GF în SUA ar fi putut avea un impact negativ asupra celor care ar putea avea forme silențioase de CD, unde oboseala sau problemele cognitive pot fi singurele simptome ale indiscreției alimentare. Într-un sondaj efectuat de medicii pediatri din SUA și medicii de îngrijire primară cu privire la simptomele CD, doar 54% erau conștienți de oboseala cronică și 46% știau că depresia și alte tulburări ale dispoziției sunt legate. 76

Unele persoane nu pot tolera nici măcar o cantitate mică de gluten din alimentele sau mediul lor și pot avea simptome persistente și atrofie viloasă. Acești pacienți sunt clasificați ca având boală celiacă care nu răspunde (NRCD), un subgrup mic de 1-2% dintre pacienții cu CD cu boală refractară care nu par să se vindece atunci când respectă cele mai stricte restricții de gluten. O abordare și mai restrictivă, denumită dieta de eliminare a contaminării cu gluten (GCED), s-a dovedit a fi eficientă în eliminarea simptomelor și promovarea vindecării pentru mulți pacienți din acest grup. 77 Într-un eșantion de 17 pacienți cu boală celiacă refractară presupusă, 82% au prezentat o îmbunătățire a unui regim strict constând în principal din orez, carne proaspătă, fructe și legume, lactate și formule suplimentare GF pentru 3-6 luni. Participanții au reușit să reia un regim mai puțin fără gluten după o perioadă de reabilitare și recuperare, care poate dura 6 luni până la 2 ani. Pentru pacienții ale căror simptome au persistat, se poate specula doar în acest moment dacă ATI au fost cauza.

Starea vitaminelor și a mineralelor sunt rareori monitorizate. La un centru de tratament celiac terțiar din Israel, anchetatorii au raportat că urmărirea copiilor și a unui adult a fost inadecvată. 80 Având în vedere riscul bolilor coronariene, anemiei, diabetului și osteoporozei la această populație, monitorizarea nutrițională și consilierea fac parte din urmărirea de rutină. 81‒83 Pe lângă anticorpii serici, vizita anuală trebuie să includă o evaluare a IMC, densității osoase, CBC, fier, folat, vitamina D, albumină, proteine ​​totale, enzime hepatice, PT și electroliți. 84 Malabsorbția și inflamația cronică sunt dăunătoare metabolismului calciului și se pare că conformitatea singură nu poate preveni incidența fracturilor frecvent observate la persoanele cu CD. 82,85,86

Calitatea informațiilor pe piață

Consumatorii sunt în cele din urmă arbitrii finali ai informațiilor care îi ajută la dieta lor celiacă și la starea generală de sănătate. Un studiu etnografic al panourilor de discuții online și al grupurilor de sprijin pentru celiaci a raportat că consumatorii se bazează din ce în ce mai mult pe modalități alternative de a obține informații despre sănătate, de la truse de testare celiacă la domiciliu până la informații despre dietă fără gluten din mass-media. 54 Din analiza conversațională dintr-un forum de discuții online, autorii sugerează că „calea” lungă către diagnostic poate fi un promotor al comportamentelor de nerespectare a dietei. Mulți adulți nou diagnosticați au trecut prin ani de frustrare din cauza rezultatelor negative dezamăgitoare ale testelor, în ciuda simptomelor GI continue. Un sondaj național al canadienilor cu CD a raportat că aproape o treime (27%) a consultat 3 sau mai mulți medici înainte de a obține în cele din urmă un diagnostic definitiv. 91 Din cauza acestei întârzieri, echipa de îngrijire a sănătății poate fi de fapt percepută ca fiind mai puțin de încredere în comparație cu alte surse de informații

Accesul la terapia nutrițională medicală

Deși liniile directoare AGA susțin furnizarea unui control continuu de către un RD, majoritatea pacienților americani văd un dietetician o dată, dacă este deloc în perioada inițială după confirmarea biopsiei. 92.93 Accesul la un dietetician nu asigură faptul că serviciile provin de la un consilier nutrițional competent, instruit să ofere atât educație dietetică celiacă, cât și consiliere pentru gestionarea tulburărilor alimentare, deoarece majoritatea specialiștilor în nutriție tind să lucreze mai degrabă în centrele de tratament celiac bazate pe școala de medicină decât la nivelul comunității . 94‒96 Abordările inovatoare de furnizare a serviciilor pentru servicii în curs de desfășurare, cum ar fi o clinică condusă de un dietetician, o clinică virtuală și în mediul medical, sunt modalități de a face consilierea nutrițională mai accesibilă populației celiace generale. 96-198 Persoanele cu intoleranță la gluten vor căuta alte tratamente complementare atunci când bunăstarea lor nu se îmbunătățește. Într-un sondaj efectuat la pacienții celiaci germani cu simptome asemănătoare IBS, au avut rate mai ridicate de comportament care caută sănătate, cum ar fi acupunctura, medicamentele și psihoterapia, mai ales dacă au avut și comorbidități. 99 Dintre persoanele simptomatice, 32,3% au raportat că au urmat GFD „de cele mai multe ori”. O evaluare multidisciplinară anuală poate ajuta la reducerea diviziunii de încredere.

Studii de intervenție

O preocupare internațională în creștere este asocierea CD cu obezitatea, așa cum sa raportat în studii efectuate în Irlanda/Marea Britanie și SUA. 110‒112 Pe de altă parte, prevalența obezității în rândul pacienților nou diagnosticați a fost semnificativ mai mică într-un eșantion mare din Massachusetts comparativ cu populația generală (32% față de 59%, P 113 Un studiu de intervenție dietetică pentru persoanele normale și supraponderale nou diagnosticate pacienții ne pot oferi o mai bună înțelegere a riscului de obezitate la această populație. Un studiu corelațional din Statele Unite a urmărit modificarea greutății după diagnosticul inițial și a observat că GFD a fost benefic pentru gestionarea greutății, din păcate nu a existat un protocol specific, subiectul a fost pur și simplu „abordat” în timpul vizitei normale de nutriție

Comorbiditățile asociate cu CD, cum ar fi diabetul, osteoporoza și bolile de inimă, cresc complexitatea intervențiilor de sănătate. Recent, cercetătorii de la clinica Cleveland care analizează dosarele medicale electronice din mai multe spitale au raportat un raport de probabilități de 2,0 (95% CI 1,8 la 2,1) de boală coronariană în rândul pacienților cu DC comparativ cu populația de pacienți de control. Pacienții cu diagnostic nou diagnosticat, comparativ cu vârsta și sexul, au fost de aproape 7 ori mai predispuși să aibă osteoporoză (OR 6,9 ajustat, 95% CI 0,7-65, P 115 Intervenția stilului de viață pentru CD dincolo de dieta fără gluten ar trebui să includă o inimă alimentație sănătoasă, activitate fizică și suplimente nutriționale adecvate

Managementul dietetic la momentul diagnosticului și la intervale regulate s-a dovedit a fi eficient pentru pacienții celiaci pediatrici cu diabet zaharat de tip 1, cu îmbunătățirea controlului glucozei, a simptomelor GI, a greutății și a densității osoase. 120 Copiii cu CD sunt deosebit de vulnerabili la efectele secundare ale bolii celiace. Antreprenorii oferă acum livrarea la domiciliu a meselor fără gluten, porțiuni controlate și cu conținut scăzut de zahăr sau sodiu pentru a satisface nevoile consumatorilor fără gluten care gestionează condiții comorbide.

Testele specifice bolii celiace

Sensibilitate (interval)

Specificitate (interval)

Valoare predictivă pozitivă/negativă