Termeni asociați:

  • Hidrocortizon
  • Infertilitatea
  • Hiperprolactinemie
  • Obezitatea
  • Boala polichistică a ovarului
  • Hipertensiune
  • Boala Cushing
  • Anovulația
  • Prolactina
  • Hirsutism

Descărcați în format PDF

amenoreea

Despre această pagină

Tulburări endocrine care afectează reproducerea

Hipertiroidism

Femeile și bărbații cu hipertiroidism prezintă constatări tipice de scădere în greutate, palpitații, anxietate și frecvență crescută a mișcărilor intestinale. Pentru femei, deși oligomenoreea și amenoreea pot fi mai frecvente la femeile cu hipertiroidism decât femeile eutiroidiene, există mai puține dovezi ale disfuncției ovulatorii și infertilității în hipertiroidism decât hipotiroidismului. Mai puține studii au evaluat funcția de reproducere la femeile hipertiroidiene. Hipertiroidismul este asociat cu concentrații crescute de SHBG și estrogen. Au fost observate anomalii ale gonadotropinelor bazale și stimulate la femeile cu hipertiroidism, care se inversează după tratament pentru hipertiroidism. 162 În timpul sarcinii, pot exista subtilități la diagnosticul de tirotoxicoză și diferențierea hipertiroidiei de modificările fiziologice normale, hiperemesis gravidarum și boala trofoblastică gestațională. Spre deosebire de asocierea anticorpilor antitiroidieni cu rata fertilității și avortului, anticorpii stimulatori ai receptorilor tiroidieni ai bolii Graves au un impact mai mare asupra fătului și riscul de tirotoxicoză neonatală. 163

La bărbații cu boală Graves, s-au observat hipogonadism simptomatic și testosteron biodisponibil mai mic decât cel normal, în pofida creșterii globale a testosteronului total și a SHBG. Aceste constatări au fost asociate cu răspunsul afectat al gonadotropinei la hCG și anomalii semnificative ale calității materialului seminal. Modificările parametrilor semințelor ar putea fi inversate cu tratamentul antitiroidian. 190 Bărbații în vârstă sunt mai susceptibili de a fi afectați clinic din cauza unei rezerve gonadale mai mici pentru a compensa creșterile SHBG. Creșterea estradiolului poate duce la ginecomastie și explică, de asemenea, concentrațiile normale de gonadotropină cu testosteron liber scăzut. 162

Boala Graves este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism. În plus față de simptomele tirotoxicozei și gușei, pacienții pot prezenta o privire tipică și paralizie musculară extraoculară rezultată din orbitopatia și oftalmopatia infiltrativă. Boala Graves este o boală autoimună cu imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI) sau anticorpul receptorului anti-TSH care determină stimularea nereglementată a producției de hormoni tiroidieni.

Tiroidita se referă la orice stare inflamatorie a tiroidei. Tirotoxicoza tiroiditei rezultă din eliberarea hormonului tiroidian stocat, care poate persista până la 2 luni. După cum sa discutat mai sus, cursul obișnuit este apoi hipotiroidismul tranzitoriu urmat de recuperarea funcției tiroidiene, deși se poate dezvolta și hipotiroidismul cronic. Tiroidita subacută (de Quervain) se distinge printr-un istoric de durere a gâtului și infecție virală recentă și constatări fizice ale febrei și tiroidei rafinate. Tiroglobulina serică este adesea crescută în tiroidită, iar rata de sedimentare a eritrocitelor este crescută în special în tiroidita subacută, dar nu silențioasă.

Alte cauze potențiale ale tirotoxicozei includ un nodul tiroidian autonom și gușa multinodulară. Adenomul toxic, care este mai puțin frecvent decât boala Graves sau gușa multinodulară toxică, este de obicei o tumoare benignă, solitară, cu producție autonomă de T4 și T3. Într-o proporție mare de adenoame toxice, o mutație somatică sau a liniei germinale în genele care codifică receptorul TSH sau subunitățile proteinei G are ca rezultat activarea constitutivă a semnalizării receptorului TSH. 191 Gușa multinodulară este mai puțin probabil să provoace hipertiroidism la femeile de vârstă reproductivă și este mai frecventă la pacienții vârstnici. Creșterea și dezvoltarea funcției autonome durează ani să se manifeste ca hipertiroidism, iar majoritatea adenoamelor toxice au un diametru mai mare de 3 cm.

Diagnosticul de tirotoxicoză este clar cu un T4 liber crescut și TSH scăzut. Cu toate acestea, un TSH scăzut cu un T4 liber scăzut sau normal are mai multe diagnostice suplimentare de luat în considerare, altele decât hipertiroidismul subclinic (vezi Fig. 24.9). Diagnosticul tirotoxicozei în timpul sarcinii trebuie făcut mai prudent decât hipotiroidismul, deoarece nivelul TSH poate fi scăzut în primul trimestru din cauza stimulării tiroidei mediată de hCG. Deoarece T4 total este crescut datorită creșterii TBG în timpul unei sarcini normale, ar trebui utilizate intervale specifice sarcinii pentru T4 total. Alternativ, concentrația de T4 liberă poate fi măsurată și va fi crescută numai peste limitele non-gravide în hipertiroidismul evident.

Scanările radioactive cu iod nu sunt necesare pentru a pune diagnosticul de hipertiroidism, dar sunt cele mai utile pentru a distinge boala Graves de adenomul toxic (Fig. 24.10), tiroidita și tulburarea factică. De obicei, factorii clinici elimină necesitatea scanărilor diagnostice. Mai ales că scanările radioactive cu iod sunt contraindicate în timpul sarcinii, un alt test util este TSI sau anticorpul receptorului tiroidian (TRAB). STI crescut sau TRAB susține diagnosticul bolii Graves și este recomandat pentru măsurare în săptămâna 20-24 de sarcină pentru a determina necesitatea unei monitorizări fetale crescute. În timpul sarcinii, alăptării sau al femeilor care încearcă să conceapă, ultrasonografia cu flux sanguin Doppler poate fi utilă pentru a distinge boala Graves de tiroidită. Cu toate acestea, nevoia de tehnicieni și radiologi cu experiență limitează capacitatea de a recomanda utilizarea generală a ultrasonografiei în acest scop. 163

Tratamentul farmacologic al bolii Graves este tratamentul antitiroidian cu tionamidă - de obicei propiltiouracil (PTU) de la 50 mg tid la 100 mg qid sau metimazol 5 până la 40 mg pe zi în una sau două doze divizate, deși doze de tionamidă de două ori mai mari sunt utilizate pentru primele câteva zile sau săptămâni în cazul tirotoxicozei severe sau care pune viața în pericol. Scopul terapiei este inițial un T4 în intervalul normal, deoarece creșterea TSH poate rămâne în urmă. Pacienții pot prezenta o remisie susținută după 12 până la 18 luni de tratament. T4 crescut din tiroidită este atât tranzitoriu, cât și nu va răspunde la tratamentul antitiroidian. Simptomele palpitațiilor, anxietății și tremurului pot fi gestionate cu un beta-blocant, cum ar fi propranolol sau metoprolol. În cazul tiroiditei dureroase subacute, durerea răspunde la medicamente antiinflamatorii nesteroidiene sau la un curs de terapie cu corticosteroizi. Thionamidele sunt utile pentru refacerea eutiroidismului la pacienții cu adenoame toxice și gușe multinodulare, dar de obicei este necesară o terapie definitivă (vezi mai târziu).

Ablația radioactivă cu iod-131 este o alternativă la agenții antitiroidieni pentru hipertiroidism (în afară de tiroidită). Atunci când consiliați femeile și bărbații în vârstă de reproducere cu privire la ablație, nu există dovezi că ablația radioactivă iodată anterior la doze mici utilizate pentru hipertiroidism va afecta fertilitatea ulterioară la femei sau bărbați sau va crește riscul de anomalii congenitale. 162,163,192 În doze mai mari utilizate pentru ablația rămășiței cancerului tiroidian, iodul radioactiv poate fi asociat cu azoospermia, iar crioconservarea spermei ar trebui discutată cu bărbații tineri pentru a păstra fertilitatea în primele câteva luni până la ani după terapie. 162 În caz contrar, liniile directoare sugerează că femeile așteaptă cel puțin 6 luni după ablație pentru a se asigura că valorile țintă ale TSH sunt obținute în terapia de substituție T4. 163

Metimazolul este tratamentul antitiroidian preferat pentru hipertiroidism în cazul PTU, din cauza îngrijorării hepatotoxicității. O excepție importantă este primul trimestru de sarcină, din cauza asocierii rare a metimazolului cu anomalii congenitale. După primul trimestru de sarcină, se recomandă trecerea femeilor însărcinate la metimazol pentru restul sarcinii. 163.193 În practică, metimazolul este adesea utilizat pe tot parcursul sarcinii dacă nu poate controla cu succes concentrațiile de T4 cu PTU din cauza tolerabilității și a problemelor de eficacitate. Scopul terapiei în hipertiroidism înainte de concepție sau în timpul sarcinii este un T4 liber la sau puțin peste limita superioară a intervalului normal pentru a evita hipotiroidismul. 163

Chirurgia - tiroidectomia sau rezecția unui adenom toxic - este, în general, rezervată pentru tratarea hipertiroidismului în afecțiuni refractare la terapia medicală, pentru glandele care produc simptome obstructive, pentru noduli mari și când iodul radioactiv este contraindicat sau refuzat. În timpul sarcinii, intervenția chirurgicală este rezervată cazurilor în care boala este severă și refractară la terapia medicală sau când agenții antitiroidieni nu pot fi utilizați din cauza efectului secundar al agranulocitozei sau al afectării ficatului.