Abstract

Introducere

Intususcepția este telescoparea unui segment al intestinului în segmentul său adiacent. Este o cauză cunoscută a durerii abdominale la populația pediatrică, cu toate acestea, este rară la adult. Adulții nu prezintă întotdeauna simptomele tipice observate la copiii mici, ceea ce face diagnosticul clinic mai dificil. Etiologia invaginării adulte poate fi idiopatică, benignă sau malignă. Diagnosticul se face cel mai exact cu tomografia computerizată, care este sensibilă la detectarea invaginării, precum și a potențialelor puncte de plumb.

Prezentarea cazurilor

Acest studiu prezintă patru pacienți adulți cu invaginație. Primii trei pacienți sunt adulți cu invaginație idiopatică și fără dovezi ale unui punct de plumb. Al patrulea caz implică invaginarea secundară unei tumori carcinoide jejunale care a fost tratată chirurgical. Fiecare caz are caracteristici unice în ceea ce privește lungimea și numărul de intususcepții, durata simptomelor și recurența.

Discuţie

Tratamentul chirurgical s-a susținut odată că este universal adecvat pentru invaginarea adulților; cu toate acestea, cu utilizarea sporită a imaginii avansate, literatura mai nouă demonstrează că acest lucru nu este adevărat în toate cazurile. Invaginarea idiopatică prezintă simptome nespecifice și poate fi gestionată cu îngrijire de susținere atunci când istoricul și tabloul clinic indică o probabilitate scăzută de apariție a unui neoplasm.

Concluzie

Acest studiu are ca scop creșterea gradului de conștientizare cu privire la potențialul diagnostic și gestionarea intususcepțiilor, în special tipul simptomatic idiopatic la tânărul adult.

1. Introducere

2. Prezentarea cazului # 1

versus

Tomografie computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului cu contrast IV care prezintă o invaginație a intestinului subțire în abdomenul central stâng, care se extinde pe o înălțime verticală de aproximativ 3 cm. Rețineți apariția unui „semn țintă”.

3. Prezentarea cazului # 2

Un tânăr de 18 ani s-a prezentat la ED plângându-se de durerea abdominală a cadranului superior stâng. Examenul fizic, laboratoarele și CT-ul abdomenului și pelvisului au fost normale. Fără niciun fel de constatări, pacientul a fost externat. Trei zile mai târziu, pacientul s-a întors la secția de urgență, descriind durerea abdominală intermitentă a cadranului superior stâng fără episoade de greață, vărsături, febră, frisoane, hematochezie, melenă, diaree sau constipație. Semnele vitale erau toate în limite normale. Abdomenul lui era moale și nedistins, totuși cadranul superior stâng era sensibil la atingere fără semne peritoneale. Laboratoarele sale se aflau în limite normale. CT-ul abdomenului și pelvisului a dezvăluit o invaginație jejuno-jejunală cu o lungime de 2,9 cm în cadranul superior stâng (Fig. 2). Nu a fost găsită nicio obstrucție intestinală. Pacientul a fost internat pentru observație cu examene abdominale în serie și tratament conservator. Rezolvarea invaginării jejuno-jejunale a fost documentată pe CT repetată. Simptomele sale s-au îmbunătățit clinic, iar rezultatele examenului și semnele vitale au rămas normale. Ulterior a fost externat.

CT Abdomen/Pelvis cu contrast oral.

Trei luni mai târziu, pacientul s-a prezentat din nou la DE cu un istoric de jumătate de zi de durere abdominală vagă localizată la ombilic și greață asociată. Potrivit pacientului, durerea a fost similară cu cea din prezentarea sa anterioară. Semnele vitale erau toate în limite normale. Examenul abdominal a fost benign, fără semne peritoneale. CT al abdomenului și pelvisului a dezvăluit o invaginație, dar de data aceasta la nivelul ombilicului din abdomenul anterior, din nou fără obstrucție asociată (Fig. 3). Laboratoarele nu au dezvăluit nicio anomalie. Pacientul a fost internat pentru observare cu management conservator. Repetarea CT a abdomenului și pelvisului a arătat persistența invaginării, cu o lungime măsurată de aproximativ 1,5 cm. Un al doilea focar al invaginării a fost, de asemenea, găsit inferior față de invaginarea descrisă anterior și ușor la stânga liniei medii, care a fost măsurată la aproximativ 2,2 cm fără obstrucție. El a raportat că durerea lui este mai puțin severă. Examenul fizic, elementele vitale și laboratoarele au fost normale. Studiile ulterioare de urmărire a intestinului subțire au dezvăluit rezoluția intususcepțiilor. Starea clinică a pacientului a continuat să se îmbunătățească, așa că a fost externat. Nu a mai avut recidive până în prezent.

CT Abdomen/Pelvis fără contrast. Se observă invaginarea în abdomenul anterior la nivelul ombilicului.

4. Prezentarea cazului # 3

O femeie de 19 ani s-a prezentat la ED cu durere localizată la nivelul abdomenului superior mijlociu/drept, greață și o temperatură scăzută de aproximativ 2 săptămâni. S-a constatat că abdomenul era moale, nedistins și fraged în cadranul superior drept, fără semne peritoneale. Toate semnele vitale și laboratoarele erau normale. CT al abdomenului și pelvisului cu contrast IV și oral a evidențiat o invaginație cu o lungime de 2,7 cm în cadranul superior drept, fără semne de obstrucție (Fig. 4). A fost ținută peste noapte și a urmat un management conservator. O CT repetată a abdomenului și pelvisului cu contrast oral a arătat rezoluția invaginării. Durerea pacientului s-a rezolvat, iar rezultatele examenului au rămas normale. A urmat externarea și nu a mai revenit cu simptome similare de la admiterea anterioară.

CT Abdomen/Pelvis cu contrast IV și oral.

5. Prezentarea cazului # 4 (raportat anterior în Matulich și colab. [4])

O femeie în vârstă de 34 de ani, cu un debut brusc de sensibilitate abdominală generalizată, a fost transferată dintr-un spital din afara. Istoricul ei a fost semnificativ pentru mai multe admisii anterioare pentru probleme abdominale, dintre care prima a fost pentru un intestin ischemic în 2005, care a fost tratat cu o anastomoză ileo-colică. În 2013, ea a prezentat anemie severă și EGD a dezvăluit o tumoare carcinoidă în curbura mai mică a stomacului, care a fost îndepărtată endoscopic. Ea a prezentat din nou în 2013, cu puțin înainte de admiterea actuală, iar o scanare CT a relevat doi noduli în ficat, un nodul în glanda suprarenală stângă și o hernie ombilicală. Nodulii ei hepatici erau preocupanți pentru sindromul carcinoid, dar urina 5-HIAA în acest moment era negativă. Istoricul ei a fost, de asemenea, semnificativ pentru volvulus, ulcere gastrice multiple și un adenom tubular găsit la colonoscopie.

Când a ajuns la spitalul nostru în august 2013, examenul ei fizic a fost semnificativ pentru sensibilitate abdominală difuză. Ea a raportat că ultima sa mișcare intestinală a fost mai devreme în ziua admiterii. A fost comandată o CT abdominală, care a arătat mai multe bucle de intestin dilatate și trei semne țintă distincte (Fig. 5), precum și o tracțiune mecanică semnificativă a intestinului subțire distal.

CT abdomen fără contrast care prezintă semne țintă multiple în intestinul subțire (săgeți).

Pacientul a fost dus în sala de operație pentru o laparotomie exploratorie. S-a făcut o incizie pe linia mediană și s-a vizualizat o invaginație care afectează jejunul proximal (Fig. 6). A fost identificată o tumoare carcinoidă care a servit drept punct de plumb pentru invaginarea. Porțiunea afectată a intestinului a fost rezecată și s-a creat o anastomoză jejunojejunală. O zonă de ileon îngust a fost descoperită în apropierea anastomozei ileocolice create anterior după episodul ei de intestin ischemic. Scurtarea mezenterică a fost observată pe tot intestinul, la fel ca și implanturile fibrotice multiple. S-au observat o hernie internă și o hernie ombilicală, deși nu par să acționeze ca puncte de plumb și, ulterior, s-au redus.

Zona de invaginație găsită în jejunul proximal. Zona afectată a intestinului a fost excizată și s-a creat anastomoză jejunojejunală.

Pacientul nu a avut complicații aparente în urma procedurii și și-a revenit bine. A fost externată în ziua a 8-a postoperatorie și a fost urmărită în clinică ca ambulator.

6. Discuție

Etiologia, caracteristicile clinice și gestionarea intususcepției diferă semnificativ între adulți și copii. Intususcepțiile sunt mult mai frecvente la copii, adulții reprezentând aproximativ 5% din toate cazurile [2]. Este cea mai frecventă cauză de obstrucție intestinală la copii, în timp ce este responsabilă doar pentru aproximativ 1% din cazuri la adulți [1], [5]. Cazurile pediatrice prezintă în mod clasic o triadă de debut acut de durere abdominală, scaune de jeleu de coacăze și o masă palpabilă de cârnați în abdomen, în timp ce adulții tind să aibă simptome mai cronice și nespecifice sugestive de obstrucție parțială [1], [2] . Cazurile la copii sunt idiopatice 90% din timp, unde se crede că punctul de plumb este cauzat de hiperplazia limfoidă după o infecție virală precedentă [1]. În schimb, intususcepțiile adulte sunt mai puțin susceptibile de a fi idiopatice și mai probabil să fie asociate cu o afecțiune malignă [2], [3], [6] .

Multe procese pot acționa ca puncte de plumb la adulți, fără a se limita la polipi, neoplasme benigne, cum ar fi lipoamele, diverticulii colonici, diverticulul Meckel, stricturile, tuburile de alimentare și neoplasmele maligne ale intestinului [2], [7], [8], [9], [10]. Locațiile obișnuite ale intususcepțiilor la adulți implică segmentele intestinale situate între buclele intestinului în mișcare liberă și atașamentele de orice fel, cum ar fi atașamentele anatomice la retroperitoneu sau segmentele intestinului legate de aderențe [2], [11]. Intususcepțiile entero-enterice reprezintă majoritatea cazurilor la adulți, deși apar și intususcepțiile gastro-enterice, ileo-colice și colo-colonice [12], [13]. În populația noastră de pacienți, toate intususcepțiile au fost entero-enterice. Un caz a fost cauzat de o tumoare carcinoidă în jejunul proximal, în timp ce trei erau tranzitorii și de natură idiopatică, cu studii inițiale și de urmărire care nu au demonstrat sau au sugerat un punct de plecare suspect. Mai mult, niciunul dintre cei trei pacienți cu invaginație tranzitorie nu a avut istoric chirurgical anterior, eliminând astfel aderențele ca potențial contribuitor la boala lor.

Prezentarea invaginării adulte este extrem de variabilă, ceea ce face dificilă diagnosticul la pacientul adult. Intususcepția implică telescoparea unui segment al intestinului, împreună cu mezenterul său, într-un segment adiacent. Dacă fluxul sanguin venos este compromis, țesutul poate deveni edematos, ischemic și, în cele din urmă, necrotic. Frecvent, pacienții se vor plânge de simptome vagi, cronice și nespecifice. Durerea pare a fi cel mai frecvent simptom, fiind prezentă la 71-90% dintre pacienții adulți [3], [14]. Simptomele nespecifice la adulți pot include greață, vărsături, modificări ale obiceiurilor intestinale, distensia abdominală și hematochezia [2], [8], [13]. Atunci când intususcepția coexistă cu o leziune malignă, simptomele pot include, de asemenea, pierderea în greutate, melena sau o masă abdominală palpabilă [15] .

Imagistica cu CT este un test sensibil pentru diagnosticarea invaginării adulte [2], [3], [5]. În plus, poate ajuta la identificarea leziunilor patologice care pot servi drept puncte de plumb, pot fi utilizate pentru a detecta compromisul vascular și pot fi folosite pentru a prezice probabilitatea auto-rezoluției [16], [17]. Ecografia este mai puțin sensibilă decât CT, dar poate vizualiza semnul țintă patognomonic în unele cazuri [2]. S-a dovedit a fi deosebit de util în evaluarea invaginării adulte prezentându-se ca o masă abdominală palpabilă, unde are o precizie mai mare de 90% [18]. Filmele abdominale simple, seriile de contrast GI superioare și examinările clismelor de bariu sunt utile atunci când se suspectează obstrucția [2]. Pe de altă parte, aceste examene sacrifică acuratețea diagnosticului, întrucât un studiu a constatat că seriile de contrast GI superioare și clisma cu bariu aveau precizii de 21 și respectiv 54% [5] .

Datorită ratelor ridicate de malignitate și a altor anomalii structurale în invaginarea adulților, în mod tradițional a fost considerată o indicație pentru operație [2]. Cu toate acestea, datorită utilizării mai frecvente a scanării CT, detectarea intususcepțiilor tranzitorii fără patologie de bază a crescut [15]. Multe studii retrospective au analizat cauza invaginării adulților utilizând diverse criterii de incluziune. Când se analizează pacienții cu diagnostic postoperator de invaginare, Azar și colab. a constatat că 93% dintre pacienți aveau o leziune identificabilă și 48% dintre leziunile enterice erau maligne [5]. Weilbaecher și colab. au analizat 160 de rapoarte de cazuri din 1952 până în 1971, 90% din cazuri fiind cauzate de o leziune patologică, iar malignitatea este prezentă în 24% din cazurile enterice și 54% din cazurile de colon [8]. Într-o revizuire a 41 de adulți cu 44 intususcepții ca diagnostic postoperator, Wang și colab. au găsit tumori asociate cu 54,5% din intususcepții, dintre care 27,3% erau maligne [18] .

Multe dintre studiile retrospective nu reprezintă sau nu includ cazuri de invaginare tranzitorie care au fost tratate neoperator. Mai degrabă decât să analizeze diagnosticele postoperatorii, mai multe studii retrospective au folosit documentația privind invaginarea adulților în rapoartele studiilor imagistice ca criterii de incluziune. Într-o analiză a 33 de adulți diagnosticați cu invaginarea pe baza rezultatelor CT sau RMN, o masă malignă a fost prezentă în 21,2% din cazuri, în timp ce 48% au fost considerați idiopatici [13]. Lvoff și colab. a folosit o căutare computerizată pentru a identifica 37 de cazuri de invaginare a adulților descoperite la examenul CT. 84% dintre acești pacienți au fost tratați neoperator, în timp ce restul de 16% au avut un punct de plumb identificabil și au primit intervenții chirurgicale [16]. Rea și colab. a folosit rapoarte CT pentru a identifica 170 de pacienți cu invaginarea adulților. 17,1% au avut un punct de plumb, 17,6% au fost tratați operativ și 5 cazuri au fost asociate cu malignitate [12] .

Utilizarea mai frecventă a modalităților de imagistică transversală în ultimii ani a sporit recunoașterea acestor intususcepții tranzitorii la adulți [19]. La fel ca în trei dintre cazurile prezentate aici, multe dintre acestea sunt idiopatice, fără dovezi ale bolii organice intestinale subiacente. Acestea se datorează cel mai probabil unor anomalii tranzitorii în peristaltism și sunt foarte susceptibile de a se rezolva cu o terapie conservatoare. În plus, rate mari de invaginare intestinală sunt prezente la pacienții cu boli intestinale cronice, în special în boala celiacă [19], [20]. În cazul bolii celiace, se teorizează că rotația interioară anormală a intestinului este permisă atunci când undele peristaltice normale ajung în regiunile dilatate și flacide ale intestinului deteriorat [21]. Intususcepția tranzitorie a fost observată și în boala Crohn, postulată din nou ca urmare a undelor peristaltice care întâmpină modificări patologice în peretele intestinal [22]. Aceste intususcepții ale intestinului subțire fără un punct de plumb identificabil sunt mai susceptibile de a crea o intususcepție tranzitorie, neobstrucționantă, de diametru mai mic și lungime mai mică comparativ cu una cu punct de plumb [13], [15], [16], [23] .

În cele trei cazuri tratate conservator în acest studiu, toți pacienții erau adulți tineri cu vârsta medie de 19 ani și, prin urmare, am considerat că riscul de malignitate a fost scăzut. Mai mult, acești pacienți au prezentat dureri abdominale ușoare până la moderate, simptome nespecifice și fără semne peritoneale, iar obstrucția intestinului a fost exclusă prin studii imagistice. Scanarea CT a arătat invaginarea idiopatică, fără nicio caracteristică referitoare la punctul de plumb sau compromisul vascular. Dintre aceste trei cazuri, scanarea CT a relevat o lungime medie a invaginării de 2,4 cm. Într-o analiză a 37 de cazuri de invaginare a adulților identificate prin CT, Lvoff și colab. a constatat o diferență semnificativă între lungimea invaginării între cazurile gestionate chirurgical și conservator și a constatat o lungime de [16]. Aceeași valoare s-a dovedit a fi extrem de sensibilă și specifică în direcționarea terapiei la copii și adolescenți [24], [25]. În schimb, al patrulea caz prezentat a avut mai mulți factori de risc pentru o afecțiune mai gravă, inclusiv un istoric de tumori carcinoide și un istoric de intervenții chirurgicale abdominale multiple cu aderențe asociate. Explorarea chirurgicală a abdomenului ei a detectat o tumoră carcinoidă jejunală, precum și o strictură ileală, ambele fiind reparate cu excizie intestinală și anastomoză primară.

În mod colectiv, aceste studii susțin utilitatea unei abordări conservatoare a cazurilor de invaginare a adulților în care probabilitatea de malignitate, punctul de plumb și ischemia sunt scăzute și probabilitatea rezoluției spontane este mare. În ciuda naturii tranzitorii a numeroase intususcepții detectate la CT, toți pacienții trebuie să fie observați pentru progresia sau regresia tabloului clinic pentru a evita complicațiile potențiale, cum ar fi obstrucția, ischemia și necroza potențială a segmentului intestinal afectat. În plus, ar trebui luat în considerare un diagnostic al bolii inflamatorii intestinale la pacienții cu invaginație idiopatică recurentă [13], [15]. Pacienții care prezintă o imagine clinică vagă și simptome la momentul prezentării, lungimea scurtă a invaginării în studiile de imagistică, natura simultană a invaginării în diferite locații și absența unui punct de plumb în patogenie pe baza studiilor imagistice de urmărire, managementul conservator este adecvat, deși cu prudență. Dacă pacienții au prezentat semne de obstrucție, ischemie intestinală sau necroză, este indicată o intervenție chirurgicală exploratorie.

7. Concluzie

La pacienții care prezintă o istorie vagă și o constelație de simptome abdominale care indică obstrucția și se constată că au o invususcepție pe segment scurt, este o opțiune validă să se aplice o abordare conservatoare cu prudență. Pe baza literaturii disponibile, evaluarea CT pare să aibă atât valoare diagnostică, cât și prognostică, deoarece oferă suficiente dovezi cu privire la semnele care indică necesitatea unei intervenții chirurgicale. Dacă rezultatele examenului și ale CT, așa cum s-a descris mai devreme, indică sau indică o invaginare autolimitată, atunci tratamentul conservator cu prudență este adecvat cu examene abdominale seriale, repaus intestinal, lichide IV și laboratoare adecvate, după cum este necesar, împreună cu un studii de urmărire imagistică pentru a evalua etiologia și starea intususcepțiilor. În cazurile recurente, este necesară o evaluare ulterioară a IG. Cu această abordare conservatoare și în lumina absenței dovezilor altor patologii coexistente, se poate evita o laparotomie emergentă. În cazuri echivoce, laparoscopia de diagnostic poate ajuta la luarea deciziilor, planificarea chirurgicală și tratament.