Abstract

fundal

Sincopa de înghițire sau deglutie este un tip neobișnuit de sincopă mediată neuronal asociată cu bradiaritmie și hipotensiune care pune viața în pericol. Este o afecțiune dificilă de diagnosticat cu diagnostic și management frecvent întârziat. Există o lipsă de articole de recenzie care să elucideze datele demografice de bază, caracteristicile clinice și gestionarea acestei afecțiuni rare. Această publicație trece în revistă în mod sistematic cele 101 rapoarte de caz publicate începând cu 1793 despre sincopa de rând.

Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 59 de ani a prezentat plângerea amețelii recurente asociate meselor. O înregistrare ECG ambulatorie de 24 de ore a confirmat un episod de asistolă în unde p în momentul consumului de alimente. Esofagogastroduodenoscopia cu umflare a balonului în esofagul mediu spre inferior a dus la o pauză a sinusului de 5,6 s. Simptomele pacientului s-au remediat complet după inserarea unui stimulator cardiac permanent cu dublă cameră.

Concluzii

Sincopa înghiți este extrem de rară, dar trebuie totuși luată în considerare în timpul procesului de diagnosticare. Este frecvent asociat cu boli gastro-intestinale. Implantarea de stimulator cardiac permanent este prima linie de tratament.

fundal

Sincopa înghiți este o cauză rară a unei sincope mediate neuronal care este frecvent asociată cu bradiaritmia care pune viața în pericol [1]. Se crede că mecanismul de bază este o stimulare vagală exagerată în timpul deglutiției, rezultând în suprimarea sistemului de conducere cardiacă. Sincopa înghițirii a fost raportată la toate grupele de vârstă și apare cu sau fără patologie esofagiană sau cardiacă subiacentă. Un diagnostic de sincopă de înghițire este frecvent ratat de medici, rezultând adesea în diagnosticarea și tratamentul întârziat. Primul caz de sincopă de rândunică a fost raportat de Spens în 1793 [2]. De atunci, alte 117 cazuri au fost raportate în literatura de specialitate.

Prezentăm un caz de sincopă de înghițire recurentă, cu o revizuire și un rezumat al întregii biblioteci disponibile cu privire la această afecțiune rară.

Prezentarea cazului

Un bărbat chinez în vârstă de 59 de ani a prezentat o istorie de amețeli intermitente pe 6 luni. Amețeala a apărut exclusiv la ora mesei și a fost cea mai gravă la înghițirea unor cantități mari de alimente solide, cum ar fi orezul sau pâinea. El a fost inițial lipsit de simptome atunci când a consumat cantități mai mici de solide sau lichide, dar starea sa s-a înrăutățit progresiv, cu evenimente presincopale care au loc chiar și atunci când a consumat cantități mai mici de alimente solide. Pacientul a descris o senzație de dificultate tot mai mare la înghițire, în ciuda reducerii dimensiunii meselor sale. El a negat orice sincopă sau convulsii asociate. Istoricul său medical trecut și examinarea fizică au fost de neînțeles, iar investigațiile de sânge au fost în limite normale. Ecocardiografia a relevat o inimă normală din punct de vedere structural, cu funcție sistolică și diastolică normală. Monitorizarea electrocardiogramei (ECG) de 24 de ore a înregistrat o pauză sinusală de 4,5 s în momentul în care pacientul a luat masa (Fig. 1). S-a făcut un diagnostic provizoriu de sincopă de înghițire și a fost programată o implantare permanentă de stimulator cardiac (PPM).

literaturii

A Electrocardiogramă cu 12 plumburi cu ritm sinusal normal în timpul orelor fără masă. b Episodul de 4,5 s de unde p neconduse în timpul micului dejun cu un ECG de 24 de ore. Săgeata indică undele p

Testarea tabelului de înclinare înainte de inserarea stimulatorului cardiac a avut ca rezultat un răspuns hipotensiv la 5 minute după provocare cu 400 micrograme de glicerină sublinguală trinitrat administrat sublingual, cu reproducerea simptomelor sincopei. Presiunea arterială minimă a fost de 32,9/29,2 mmHg și frecvența cardiacă a fost de 75,3 bpm. Nu a fost observată nici o asistolă în timpul testării tabelului de înclinare (Fig. 2).

Test de masă înclinată

Simptomele pacientului s-au remediat complet după implantarea unui PPM cu cameră dublă. A fost efectuat un proces de diagnostic pentru excluderea bolii gastro-intestinale. Un test de înghițire cu bariu a fost normal și a exclus efectiv acalazia. Esofagul a apărut sănătos, fără boală structurală la esofagogastroduodenoscopie (OGD). Pacemakerul a fost continuu interogat în timpul OGD. Au fost observate cerințe crescute de stimulare când endoscopul a fost avansat în esofag (Fig. 3b). Ulterior, un balon cu TTS de 20 mm diametru (prin scop), controlat CRE (expansiune radială controlată) (Boston științific) a fost umflat secvențial în esofagul proximal, mediu și distal în timp ce stimulatorul cardiac a fost programat „OFF” pentru a evalua fiziologic raspuns. Inflația atât în ​​esofagul distal cât și în cel median a dus la pauze semnificative ale sinusurilor de până la 5,6 s (Fig. 3c) confirmând răspunsul cardio-inhibitor la distensia esofagiană ca mecanism fiziopatologic subiacent al evenimentelor sincopale ale acestui pacient.

A Înregistrarea stimulatorului cardiac a pacientului în ritm sinusal înainte de procedura OGDS, ritm cardiac intrinsec 65 bătăi/min. b Înregistrarea stimulatorului cardiac în timpul avansării endoscopului în esofagul distal (Pacemaker ON), creșterea ritmului ventricular. c Înregistrarea stimulatorului cardiac atunci când umflarea balonului în esofagul distal (Pacemaker OFF), pauză de 5,6 s

Discuţie

Sincopa înghiți este mai frecventă la bărbați (59,4%, n = 60), iar în grupul de vârstă mai în vârstă (55,4%), n = 56, mai mult de 60 de ani). Vârsta medie la prezentare a fost de 57,5 ​​ani, cel mai tânăr pacient descris în literatură fiind de 5 ani [3] și cel mai mare de 89 de ani [4]. Toți pacienții au prezentat fie presincopă, fie sincopă. Doar un singur pacient a fost diagnosticat incidental, când s-a găsit un bloc atrioventricular de grad înalt (AV) asociat cu orele de masă în timpul unui proces de diagnosticare a carcinomului pulmonar [5]. Sincopa înghiți este puternic asociată cu bolile gastro-intestinale (32,7%), n = 33). Hernia hiatală (18,8%, n = 19), strictură esofagiană (3%), n = 3), acalazie (3%), n = 3) și carcinomul esofagian sunt cele mai frecvente tulburări gastrointestinale asociate. Treizeci și trei de pacienți (32,7%) aveau boli cardiace subiacente, inclusiv boli coronariene (13,9%), n = 14), fibrilație atrială (5%), n = 5), sindrom sinusal bolnav (3%), n = 3), anevrism aortic, boală cardiacă reumatică și toxicitate digitală. Douăzeci și opt de pacienți (27,7%) au avut boli metabolice precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia sau obezitatea.

La majoritatea pacienților (54,5%, n = 55), orice tip de alimente - fie ele lichide sau solide - a declanșat sincopa. Blocuri de conducție atrioventriculară (34,7%, n = 35) incluzând blocurile AV de gradul I, II și III sunt cele mai frecvente probleme electrofiziologice, urmate îndeaproape de disfuncții ale nodului sinusal (33,7%, n = 34) incluzând bradicardie sinusală, stop sinusal și asistolă. Blocul AV de gradul II, blocul cardiac complet (= blocul AV de gradul III) și asistola au fost cele mai frecvent raportate bradiaritmii din literatura de specialitate. Cu toate acestea, există mai multe cazuri în care sunt concomitente atât sinusul, cât și disfuncția atrioventriculară. Fibrilația atrială paroxistică și tahicardia atrială au fost cauze rare de sincopă. tabelul 1.

S-au postulat diverse mecanisme privind patogeneza sincopei de rândunică.

Mecanismul cel mai comun postulat este activarea reflexului vagal crescut și excesiv în timpul deglutiției provocând inhibarea cardio [86]. În timpul deglutiției, impulsurile aferente din plexul esofagian se deplasează prin nervul vag către tractul nucleului solitarius în medulla oblongată. Ulterior, un semnal corespunzător care reglează peristaltismul involuntar va circula pe fibrele eferente parasimpatice prin ramura esofagiană a nervului vag [87]. Prezența arcurilor reflexe între fibrele senzoriale aferente și fibrele parasimpatice eferente ale ramurii cardiace are ca rezultat activarea vagală necorespunzătoare cu bradicardie, tulburări ale sistemului de conducere și hipotensiune secundară la vasodilatație [27, 88]. Mecanismul exact rămâne de elucidat, cu toate acestea, stimularea parasimpatică excesivă la inimă pare a fi mecanismul central. Faptul că atropina, un puternic agent anticolinergic, previne efectiv bradiaritmia în cazurile de sincopă de înghițire susține teoria stimulărilor vagale excesive [5, 29, 66, 79].

Mecanoreceptorii esofagieni anormali s-au postulat a fi principala cauză a sincopei de înghițire la persoanele cu tulburări structurale și funcționale de bază ale sistemului gastro-intestinal. Am demonstrat o cardio-inhibiție reproductibilă cu umflarea balonului la esofagul mediu la inferior la pacientul nostru [48, 89]. Bradiaritmia a fost terminată la deflația balonului, sugerând că mecanoreceptorii din esofagul mediu-inferior pot juca un rol în patogeneza sincopei de rândunică.

Investigațiile sincopei mediate neuronal ar trebui să fie adaptate pe baza precipitanților reali. În timp ce un test de înclinare a confirmat prezența unui răspuns vasovagal cu reproducerea sincopei, nu a demonstrat perioade de asistolă. Diagnosticul în acest caz a fost confirmat în timpul OGD cu monitorizare cardiacă și, prin urmare, investigarea cu OGD cu monitorizare hemodinamică ar trebui luată în considerare la persoanele cu sincopă de înghițire suspectată. O diagramă care descrie o abordare propusă a diagnosticului de lucru și de gestionare a pacienților cu simptome sugestive de sincopă de înghițire este descrisă în (Fig. 4).

Abordare a diagnosticului de lucru și de gestionare a pacienților cu simptome sugestive de înghițire sincopă