Abstract

Introducere

Gastropareza este un sindrom caracterizat prin golirea gastrică întârziată în absența obstrucției mecanice a stomacului. Tulburările motilității gastro-intestinale cu simptome asociate au fost recunoscute mult timp ca o complicație a diabetului zaharat și au fost raportate pentru prima dată în 1945 de Rundles.1 Gastropareza diabetică (DGP) este o complicație bine stabilită a diabetului zaharat și este considerată de obicei apar la acei indivizi cu diabet zaharat de tip 1 și 2 de lungă durată. Studiile longitudinale sugerează că golirea gastrică întârziată este prezentă la 25% –55% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și 30% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2.2,3 Golirea gastrică necesită interacțiuni între mușchiul neted, nervii autonomi enterici și extrinseci și celule stimulatoare cardiace specializate (celulele interstițiale ale Cajal). Mai multe anomalii ale diabetului pot duce la disfuncții motorii gastrice, inclusiv neuropatie autonomă, neuropatie enterică care implică nervi excitatori și inhibitori, anomalii ale celulelor interstițiale ale Cajal, fluctuații acute ale glicemiei, medicamente bazate pe incretină și factori psihosomatici.

pentru

Diabetul zaharat este asociat cu o prevalență crescută a simptomelor în tractul gastrointestinal superior și inferior. Simptomele gastro-intestinale superioare asociate cu DGP sunt sațietatea precoce, distensia abdominală, refluxul, spasmul stomacului, controlul glicemic erratic, scăderea apetitului, greața postprandială, vărsăturile și uneori pierderea în greutate.5 Relația dintre golirea gastrică anormală și simptomele abdominale este o zonă Discuție considerabilă. Retenția gastrică poate fi asimptomatică 6 și poate fi rezultatul disfuncției aferente asociate cu denervarea vagală.7 În plus, pe lângă golirea gastrică întârziată, alte mecanisme (de exemplu, afectarea acomodării gastrice, hipersensibilitatea viscerală) contribuie, de asemenea, la tractul gastrointestinal superior (GI) simptome. Cu toate acestea, aceste constatări nu ar trebui să implice că golirea gastrică întârziată nu este relevantă pentru generarea simptomelor sau că nu este util să se documenteze golirea gastrică întârziată la pacienții cu simptome GI superioare. 8 Dimpotrivă, plenitudinea, durerea abdominală superioară și foamea redusă se corelează mai bine cu golirea gastrică întârziată decât cu greață și vărsături.9

Consecințele clinice ale DGP includ inducerea simptomelor gastro-intestinale, modificarea absorbției medicamentelor și destabilizarea controlului glicemic.10 Modificările golirii gastrice pot afecta concentrațiile postprandiale de glucoză din sânge, care pot contribui la un control glicemic slab din cauza livrării imprevizibile de alimente în duoden. Golirea gastrică afectată cu administrarea continuă a insulinei exogene poate produce hipoglicemie.12 În schimb, accelerarea golirii a fost raportată ca cauzând hiperglicemie. Problemele cu controlul glicemiei pot fi primul indiciu că un pacient cu diabet zaharat dezvoltă DGP.13,14 Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sau 2 care prezintă simptomele clasice ale gastroparezei și care au demonstrat întârzierea documentată a golirii gastrice sunt mai susceptibile de a avea afecțiuni cardiovasculare. boală, hipertensiune arterială și retinopatie, sugerând că complicația subiacentă ar putea fi legată de microangiopatii sau macroangiopatii, care sunt complicații cunoscute ale unui control slab al diabetului.15

DGP este diagnosticat prin demonstrarea întârzierii golirii gastrice la un pacient simptomatic după excluderea altor potențiale etiologii ale simptomelor, urmată de excluderea obstrucției mecanice utilizând radiografia abdominală, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică. Este necesară o endoscopie superioară pentru a exclude prezența stricturii, masei sau ulcerului. Testele de laborator sunt efectuate pentru a exclude cauzele infecțioase, metabolice și imunologice ale simptomelor GI superioare.16,17 După excluderea factorilor de mai sus, DGP este diagnosticat prin demonstrarea întârzierii golirii gastrice prin scintigrafie, teste de respirație, ultrasunete, manometrie sau electrogastrografie. 18 Odată stabilit, DGP tinde să persiste, în ciuda ameliorării controlului glicemic.19 Talley și colab. Au raportat că DGP afectează calitatea medie a vieții, independent de alți factori comorbidi precum vârsta, consumul de tutun și/sau alcool și tipul de diabet zaharat. 15

Disponibilitatea crescândă a instrumentelor neinvazive pentru măsurarea golirii gastrice nu numai că a crescut capacitatea noastră de a diagnostica boala, dar a descoperit și lacune semnificative în înțelegerea noastră a fiziopatologiei bolii și a eficacității terapiilor actuale.

Scopul gestionării pacienților cu DGP este menținerea unui control glicemic adecvat; reduce simptomele GI superioare; și pentru a corecta deficiențele de lichide, electroliți și nutriționale și pentru a oferi management medical pentru a îmbunătăți golirea gastrică.20 În plus, educarea pacientului și explicarea stării este o parte integrantă a tratamentului.

Sprijinul nutrițional este adesea trecut cu vederea la pacienții cu DGP și există o lipsă de studii randomizate controlate care să evalueze efectul intervențiilor nutriționale asupra rezultatelor. Modificările dietetice joacă un rol vital în reducerea simptomelor și îmbunătățirea controlului glicemic. Nu au existat linii directoare bazate pe dovezi referitoare la procesul de îngrijire nutrițională a pacienților cu gastropareză; cu toate acestea, multe dintre recomandările dietetice și nutriționale actuale se bazează pe opinii ale experților sau studii observaționale.21 În prezentul studiu clinic, ne vom concentra asupra intervențiilor nutriționale pentru gestionarea gastroparezei diabetice.

Managementul nutrițional al pacienților diagnosticați cu DGP poate fi individualizat pe baza gravității afecțiunii. Există trei pași principali în managementul nutrițional, care includ:

Efectuarea unei evaluări nutriționale a pacientului;

Selectarea unei intervenții pe baza stării nutriționale a pacientului și a simptomelor GI superioare;

Individualizarea intervenției dietetice selectate pe baza obiceiurilor alimentare ale pacientului.

Primul pas către terapia nutrițională este evaluarea nutrițională a pacientului pentru a ajuta la identificarea celor care au nevoie de sprijin nutrițional agresiv timpuriu, comparativ cu cei care ar putea beneficia de unele ajustări inițiale în selecțiile alimentare alimentare orale.

Pierderea neintenționată în greutate în timp este unul dintre cei mai importanți parametri de evaluat, indiferent de aspectul general al pacientului. Liniile directoare pentru identificarea pacienților cu risc nutrițional sunt: ​​22

Un indice de masă corporală 2 .

Pierderea neintenționată în greutate de 5% –10% pe parcursul a 3–6 luni.

Un pacient cu diabet zaharat care prezintă vărsături, diaree și un control slab al glucozei poate avea o greutate reală fals scăzută din cauza deshidratării. Neutilizarea greutății reale euvolemice a pacientului ar putea supraestima cantitatea de pierdere în greutate în timp, sugerând astfel o malnutriție semnificativă, mai degrabă decât identificarea faptului că pacientul este doar deshidratat. De asemenea, este imperativ să ne amintim că acei pacienți care sunt clinic supraponderali sau obezi, dar au pierdut în mod neintenționat o cantitate semnificativă de greutate într-un interval scurt de timp, pot avea același profil de risc ca un pacient cu subnutriție cronică.

Dacă un pacient cu diabet are o greutate țintă în scădere și se plânge de sațietate timpurie, în special dimineața, ar putea fi suspectată gastropareza. Dacă s-a produs o pierdere de greutate neintenționată la orice pacient cu gastropareză, este important ca medicul și pacientul să stabilească o greutate obiectiv. Dacă pacientul scade sub greutatea obiectivului sau nu reușește să atingă o greutate convenită, trebuie luată în considerare în mod serios sprijinul nutrițional

Atunci când obțineți un istoric de dietă, dieteticianul ar trebui să fie sigur că evaluează satietatea timpurie; modificări ale poftei de mâncare; probleme cu greață, vărsături sau diaree; probleme cu mestecarea și/sau înghițirea, care pot afecta capacitatea pacientului de a ingera anumite alimente; aportul zilnic tipic al pacientului; utilizarea nutriției suplimentare (orală, enterală sau parenterală); intoleranțe alimentare sau alergii; utilizarea suplimentelor precum vitamine, minerale, ierburi sau pulberi de proteine; și utilizarea de agenți sau laxative pentru volum de scaun. Intervenția nutrițională este selectată pe baza severității simptomelor gastrointestinale (ușoare, moderate sau severe) și individualizată în funcție de obiceiurile alimentare ale pacienților.

Valorile de laborator sunt un adjuvant util în evaluarea inițială și managementul continuu al pacientului cu gastropareză (adică glucoză [post], hemoglobină glicată, feritină, vitamina B12 și 25-OH vitamina D), în special la pacienții cu gastropareză de lungă durată .23

Deși există mulți factori care teoretic pot încetini golirea gastrică, nu au existat studii clinice controlate efectuate la pacienții cu DGP. Cu toate acestea, dieteticienii pot manipula cu succes acești factori într-un efort de a îmbunătăți golirea gastrică după evaluarea nutrițională. Modificarea unuia sau mai multora dintre ele în combinație cu terapia prokinetică poate ajuta la restabilirea stării nutriționale. Un studiu de evaluare a unui factor la un moment dat ajută la identificarea a ceea ce este cel mai important pentru fiecare pacient în ceea ce privește ameliorarea simptomelor.21,23 Opțiunile dietetice sugerate trebuie individualizate în funcție de tiparele și preferințele alimentare ale pacientului. Urmărirea frecventă cu intervenție regulată nu numai că ajută la îmbunătățirea stării nutriționale a pacientului, dar îmbunătățește și controlul glicemic. Selecția intervenției nutriționale se bazează pe factorii care afectează golirea gastrică, așa cum este discutat în Tabelul 1 .

tabelul 1

Rezumatul intervențiilor nutriționale pentru gastropareza diabetică