Acest raport de caz descrie un Shiba Inu de 13 ani diagnosticat cu sindrom hepatocutanat canin (SAC).
Joel D. Ray, DVM, MS
Luați în considerare prezentarea generală a acestui caz
Acest raport de caz descrie un Shiba Inu, în vârstă de 13 ani, diagnosticat cu sindrom hepatocutanat canin (HCS). Semnele inițiale de prezentare au fost un strat de păr plictisit cu molii, cu eritem, cruste pe picioare și decolorarea firelor de pedală. Diagnosticul SAC a fost pus pe baza ecografiei abdominale și a histopatologiei biopsiilor cutanate. Cazul a fost gestionat cu administrare de aminoacizi și suport nutrițional și hepatic. Câinele a avut un răspuns dermatologic excelent pentru o scurtă perioadă, dar a fost eutanasiat la câteva săptămâni după prezentarea inițială din cauza calității vieții în scădere.
Un bărbat de 13 ani, Shiba Inu, castrat de 10 kg, prezentat pentru eritem pe suprafețele plantare și palmar și prurit și cruste interdigitale ale tuturor celor 4 picioare.
Nota editorului: Acest articol a fost publicat inițial în iulie 2011. Vă rugăm să utilizați acest conținut în scopuri de referință sau educaționale, dar rețineți că nu este verificat în mod activ după publicare. Pentru cel mai recent conținut evaluat de colegi, consultați arhiva noastră de probleme.
ISTORIE
Boala de piele a avut un debut treptat de aproximativ 2 luni. Semnele clinice au inclus linsul și mestecarea picioarelor, precum și linsul zonei perianale, cu dezvoltarea ulterioară a eritemului, a crustelor și a modificărilor hiperkeratotice ale tampoanelor. Pruritul a fost cel mai sever la nivelul picioarelor. Semnele clinice nu au fost sezoniere.
Proprietarul a observat, de asemenea, tremurături care au durat aproximativ 15 minute și modele neregulate de somn/trezire. Câinele fusese diagnosticat anterior cu glaucom, care a fost tratat cu picături de 1% acetat de prednisolon și soluție oftalmică de lanoprost. Nu a fost raportată tuse, strănut, vărsături sau diaree.
Ingrijirea casei
Câinele era singurul animal de companie din casă și un câine de interior/exterior. El a fost la curent cu imunizările și a primit lunar viermi ai inimii și prevenitori topici pentru purici și căpușe. Dieta câinelui consta într-o croșetă uscată suplimentată cu pui gătit. Nu s-a observat pierderea în greutate; consumul de apă și alimente a fost în limite normale.
Tratament anterior
Câinele a fost văzut de un alt medic veterinar cu 2 luni în urmă pentru tampoane inflamate și pododermatită.
Tratamente topice anterioare incluse:
- Sulfat de neomicină
- Acetat de izoflupredonă și clorhidrat de tetracaină (NeoPredef, pfizerah.com)
- Cremă de hidrocortizon
- Miconazol nitrat 2% și miconazol/clorhexidină gluconat 2% șampon (șampon Malaseb, tevaanimalhealth.com).
Toate medicamentele au avut un efect minim. Cele mai bune rezultate s-au obținut după aplicarea inițială a cremei de hidrocortizon. La prezentare, câinele primea cefalexină și clorfeniramină.
EXAMINARE FIZICĂ
Câinele era extrem de pruriginos și își frecă fața constant pe covor. Semnele clinice suplimentare au inclus:
- Aspect călduros (haina de păr)
- Alopecie (ventrum și membre posterioare)
- Eritem, cruste și decolorarea părului (zone interdigitale)
- Ulcerații, eritem și cruste (suprafețe palmare și plantare ale zonelor interdigitale)
- Hiperkeratoză, ulcerații și fisuri (tampoane).
Câinele a fost alert și receptiv la stimuli. Scorul stării corpului a fost de 3,5/9. Câinele a fost non-vizual și s-a observat un implant global protetic în ochiul drept (DO). Cicatrizarea corneei și un răspuns minim de amenințare au fost observate în ochiul stâng (OS).
DIAGNOSTIC
Analiza de laborator
Un test CBC, profilul biochimic seric și analiza urinei au fost supuse testării interne. Rezultatele analizei CBC și ale analizei de urină nu au fost remarcabile. Citologul a raportat prezența celulelor țintă ocazionale, care pot fi asociate cu boli hepatice.
Profilul biochimic seric a relevat albumina serică normală, hiperglicemie ușoară, creștere ușoară până la moderată a alaninei aminotransferazei, creștere marcată a fosfatazei alcaline și o creștere ușoară a bilirubinei totale (Masa). Proba a fost, de asemenea, ușor lipemică, cu ușoară hemoliză.
Masa. Rezultate pertinente:
Profil biochimic seric
Teste dermatologice
Testele dermatologice au inclus zgârieturi adânci ale pielii, evaluarea lămpii Wood și citologie de preparare a benzii colorate cu colorarea Diff Quik și Gram.
Răzuirea pielii nu a furnizat dovezi care să sugereze demodicoza. Citologia cutanată a demonstrat coci gram-pozitivi fără dovezi de drojdie. Examinarea lămpii Wood a fost negativă, iar cultura dermatofitelor nu a putut exclude dermatofitoza până la finalizare.
Diagnostice diferențiale
Eritematoasă și ulcerativă
Dermatozele picioarelor
Tampoane hiperkeratotice
Imagistica de diagnosticare
Radiografia și ultrasunetele abdominale au fost indicate datorită creșterii enzimelor hepatice și a bilirubinei. Câinele a fost externat cu cefalexină (22 mg/kg PO Q 12 H) și clorfeniramină (4 mg PO Q 12 H) cu instrucțiuni de returnare a doua zi pentru studiile imagistice. Pe baza rezultatelor imagistice, un test de stimulare a hormonului adrenocorticotrop (ACTH) și/sau biopsia cutanată a picioarelor au fost considerente potențiale.
Radiografie
A doua zi dimineață, câinele a fost sedat cu butorfanol (0,1 mg/kg IM) și au fost făcute radiografii ale abdomenului. Radiografiile au arătat neregularitate în forma marginii ventrale a ficatului și deplasare caudală focală a aspectului drept al colonului transvers (figura 1).
Figura 1. (A) Radiografii laterale și (B) ventrodorsale ale abdomenului
Ultrasonografie
Ecografia ficatului a arătat o formă grav neregulată cu parenchim nodular, grosier. Nodulii hipoecogeni cu dimensiuni cuprinse între 0,4 cm și 2,2 cm au fost văzuți difuz în toți lobii ficatului, care s-au coalizat pentru a forma un aspect reticular, „fagure de miere”. O masă bine circumscrisă (3,3 cm × 3 cm) cu o ecogenitate hepatică normală a fost găsită în ficatul drept (Figura 2).
Figura 2. Imagine cu ultrasunete a vezicii biliare hepatice care demonstrează aspectul „fagure de miere” (A și B)
Un nodul mic, hipoecogen în cortexul caudal al rinichiului stâng (6,5 mm × 4,2 mm) a produs o îmbunătățire acustică distală. Pancreasul a fost proeminent și moderat hipoecogen, cu striații hiperecogene și stippling în tot parenchimul). Nu s-au observat anomalii în ceea ce privește dimensiunea, forma sau consistența glandelor suprarenale.
S-a acordat atenție preferențială posibilului sindrom hepatocutanat; neoplazia a fost mai puțin probabilă.
Diagnostice diferențiale
Boală de ficat
Biopsie cutanată
Pe baza constatărilor radiografice și ultrasonografice, precum și a constatărilor istorice anterioare, nu a fost efectuat un test de stimulare ACTH.
Pacientul a fost pregătit pentru biopsia picioarelor și a tampoanelor. După administrarea unui bloc de lidocaină (0,1 mg/kg SC), probele au fost obținute din picioarele din spate din față și din dreapta, folosind un instrument de biopsie circulară cu pumn de 6 mm. Probele au fost prezentate unui patolog pentru evaluare histopatologică. Câinele a fost externat cu tramadol (5 mg/kg PO Q 12 H), o clasă de analgezice opioide.
Rezultate patologie
Rezultatele patologiei au fost în concordanță cu dermatita necrolitică superficială (sindrom hepatocutanat [HCS], necroză epidermică metabolică). Proprietarul a fost sfătuit să ia în considerare biopsia hepatică ghidată cu ultrasunete pentru a obține un diagnostic definitiv.
Diagnostic suplimentar
Proprietarul a refuzat biopsia din cauza îngrijorărilor cu privire la anestezie, dar a ales să efectueze măsurători de glucagon și amoniac.
Ambele niveluri de amoniac și glucagon au fost în limite normale. Pe baza acestor niveluri, ficatul elimina amoniacul în mod normal. Posibilitatea unui glucagonom ca cauză a bolilor de piele a fost mai puțin probabilă. Fără o biopsie hepatică, neoplazia nu ar putea fi exclusă definitiv; cu toate acestea, raportul cu ultrasunete a enumerat neoplazia ca fiind foarte puțin probabilă. Prin urmare, pacientul a fost tratat pentru HCS.
Ce trebuie să știți despre ... Sindromul hepatocutanat
HCS este considerată, în general, o boală rară în literatura veterinară, 1 instituție raportând doar 0,3% din toate probele de biopsie cutanată neoplazică cu modificări consistente cu boala. 1 Deși cel mai frecvent raportat la canini; a fost diagnosticat la populațiile de felini și rinoceri negri captivi din Statele Unite.
Cunoscut sub alte nume, cum ar fi dermatita necrolitică superficială (SND), necroliza epidermică metabolică (MEN), dermatopatia diabetică și eritemul necrolitic migrator (NME), HCS este o tulburare dermatologică progresivă care se dezvoltă de obicei secundar disfuncției hepatice. Termenul HCS este dat atunci când sunt prezente dovezi ale anomaliilor hepatice. MEN, SND și NME sunt utilizate pentru a descrie componenta dermatologică. 2
Deși acest sindrom este diagnosticat în principal la câini, omologul său uman este denumit NME. Este asociat în primul rând cu o tumoare endocrină pancreatică, în timp ce la câini, HCS este asociată cu glucagonome în doar o minoritate de cazuri. 3
TRATAMENT
Terapia de susținere publicată în prezent pentru HCS este multiformă și constă din:
- Terapie antimicrobiană adecvată
- Terapia de susținere a bolii hepatice actuale cu S-adenosilmetionina (SAMe), ursodiol și vitamina E
- Suplimentarea parenterală de aminoacizi (Notă: Monitorizarea pacientului pentru semne neurologice în timpul administrării aminoacizilor este importantă din cauza riscului potențial de hepatoencefalopatie.)
- Administrarea orală de soluții de aminoacizi și suplimentarea cu gălbenușuri de ou crude, zinc și acizi grași esențiali (nu este la fel de eficientă ca suplimentarea de aminoacizi IV)
- Tratamentul cu doze antiinflamatorii de prednison (considerat controversat, dar poate îmbunătăți temporar leziunile cutanate)
- Terapii topice simptomatice pentru hidratarea leziunilor cutanate.
Suplimentarea parenterală de aminoacizi este tratamentul simptomatic la alegere pentru îmbunătățirea leziunilor cutanate la animalele cu boli hepatice cronice și poate prelungi durata de supraviețuire cu câteva luni. Tratamentele, care pot fi repetate la fiecare 7-10 zile, după cum este necesar, pot duce la îmbunătățiri în 1 până la 3 săptămâni. 4 Dacă nu se observă nicio îmbunătățire până în acest moment, atunci prognosticul este păzit.
Terapie în clinică
Câinele a primit supliment de aminoacizi, care a fost efectuat prin administrarea de hidromorfonă (0,1 mg/kg) și midazolam (0,1 mg/kg) și plasarea unei linii centrale în vena jugulară stângă pentru administrarea unei soluții de aminoacizi cristalin de 10% (Aminosyn, abbott.com). Această soluție este hipertonică și poate provoca tromboflebită dacă este administrată printr-o venă periferică. A fost dozat la 150 ml de Aminosyn, care a fost adăugat la 250 ml de clorură de sodiu 0,9% pentru un volum total de 400 ml administrat timp de 10 ore.
Terapie la domiciliu
Un plan terapeutic a fost conturat cu proprietarul și a inclus:
- O dietă proteică foarte digerabilă, de înaltă calitate, cu vitamina E și fibre solubile, care absoarbe unele dintre toxinele care nu sunt filtrate de ficat (Prescription Diet l/d, hillspet.com)
- Supliment suplimentar de proteine fie cu 1 ou fiert pe zi, fie cu pui fiert
- Supliment SAMe (Denosyl, nutramaxlabs.com) (225 mg PO Q 24 H)
- Supliment de acid eicosapentaenoic (3V Caps, tevaanimalhealth.com) (720 mg PO Q 24 H)
- Supliment de zinc (15 mg PO Q 24 H)
Clientul a fost sfătuit că scopul terapiei a fost de a ajuta la rezolvarea semnelor clinice (mâncărime, mestecare și lins picioarele și regiunea perianală), dar că terapia nu va trata boala hepatică. SAMe poate încetini progresia leziunilor hepatice, dar nu poate aborda hepatopatia nediagnosticată. Pacientul a fost programat pentru o reverificare în 1 săptămână.
Prurit de pedală la un câine poate fi legată de atopie, alergie alimentară, infecție sau o mare varietate de alte probleme dermatologice. Un istoric complet și amănunțit combinat cu examinarea fizică va ajuta la dezvoltarea unei liste de diagnostice diferențiale.
URMĂRIȘTI ȘI REZULTATE
Verificare de o săptămână
Când câinele a fost prezentat 7 zile mai târziu, starea pielii și a picioarelor s-a îmbunătățit. Clientul a fost foarte mulțumit că câinele era mai puțin pruriginos și mai jucăuș. Haina creștea și părea mai groasă și mai strălucitoare. Tampoanele pentru picioare au apărut mai puțin hiperkeratotice și lipsite de fisuri. Terapia prescrisă a fost continuată și a fost programată o nouă verificare.
Verificare de trei săptămâni
Câinele s-a întors pentru evaluare la 2 săptămâni după prima reverificare. Atitudinea sa a regresat de la alertă și receptivă la depresie. Seboreea și crusta interdigitală au revenit, iar picioarele au fost dureroase. Proprietarul era îngrijorat de calitatea vieții și nu era interesat să repete terapia parenterală cu aminoacizi. A fost aleasă eutanasierea umană.
ACTH = hormon adrenocorticotrop;
HCS = sindrom hepatocutanat;
Joel D. Ray, DVM, MS, este profesor asistent clinic la Universitatea de Stat din Mississippi. El este, de asemenea, șef asistent de servicii pentru serviciile veterinare comunitare la Centrul de Sănătate Animală din MSU. Dr. Ray coordonează cursul de medicină internă pentru animale mici pentru studenții la tehnologia veterinară și prelege atât studenților veterinari, cât și studenților. Interesele sale de cercetare includ metode de predare inovatoare și sănătate publică. Dr. Ray este coordonatorul facultății și cofondatorul programului „Conștientizarea animalelor de companie cu studenții” (PAWS), un program educațional de sănătate publică pentru copii, condus de studenți. El și-a primit DVM și SM (cu accent pe medicina de prevenire a sănătății publice) de la Universitatea de Stat din Mississippi.
- Koutinas CK, Koutinas AF, Saridomichelakis MN și colab. Necroză epidermică metabolică (sindrom hepatocutanat) la câine: o analiză clinică și patologică a 6 cazuri spontane. Eur J Com Anim Pract 2002; 12: 163-171.
- March PA, Hillier A, Weisbrode SE și colab. Dermatită necrolitică superficială la 11 câini cu antecedente de administrare fenobarbitală. J Vet Intern Med 2004; 18: 65-74.
- Ghisleni G, Nägeli-Schenker C, Caniatti M. Erupție cutanată simetrică la un câine. Vet Clin Pathol 2003; 32: 19-21.
- Medleau LH, Keith A. Sindromul hepatocutanat. Dermatologia animalelor mici: un atlas de culoare și ghid terapeutic, ediția a II-a. Sf. Louis: Saunders Elsevier, 2006, pp 310-312.