Subiecte

Abstract

Scorbutul este una dintre cele mai vechi boli din istoria omenirii. În zilele noastre, deși scorbutul tinde să devină o boală uitată în țările dezvoltate, apar cazuri rare, în special la persoanele care urmează o dietă extremă, la persoanele în vârstă sau la copiii cu o dietă slabă și la pacienții cu malabsorbție. Descriem trei cazuri de scorbut. Primul caz este un pacient diagnosticat cu boala Crohn, al doilea se află într-un context de anorexie nervoasă și dependență de droguri, iar al treilea caz se află într-un context de izolare socială. Recunoașterea timpurie a scorbutului poate fi dificilă, deoarece simptomele pot apărea nespecifice și pot imita condiții mai frecvente. La orice pacient cu hematom spontan și purpură, în contextul tulburărilor nutriționale, scorbutul ar trebui luat în considerare în mod sistematic. Deoarece această boală poate duce la complicații severe, cum ar fi dureri osoase, insuficiență cardiacă sau simptome gastro-intestinale, nimic nu ar trebui să întârzie suplimentarea cu vitamina C, care este un tratament simplu și rapid eficient.

Introducere

Scorbutul este una dintre cele mai vechi boli din istoria omenirii. Efectele unei deficiențe a vitaminei C sunt bine cunoscute și au devenit o problemă serioasă în rândul navigatorilor în secolele XV și XVI, cu consecințe devastatoare asupra expedițiilor marine lungi. 1

În zilele noastre, scorbutul a devenit o boală uitată în țările dezvoltate, totuși apar cazuri.

Raport de caz

Cazul 1

O femeie de 51 de ani cu boala Crohn (din 1983) a fost internată într-o unitate de nutriție. A avut mai multe rezecții ileale în trecut, ducând la boli ale intestinului scurt, cu nevoie de o nutriție parenterală.

Pacientul a fost internat într-o unitate de nutriție. Era apiretică și astenică. Examenul clinic a relevat purpură perifoliculară pe picioare, cu hematoame și păr cu tirbușon. Sufera de dureri osoase la genunchiul drept.

Rezultatele investigațiilor primare au evidențiat hemostaza normală, anemia normocromă normocitară (hemoglobina: 9,6 g dl -1). Trombocitele, electroliții, funcția renală, vitamina B12, B9, albumina și starea fierului erau în intervalul normal.

A fost solicitat un examen dermatologic și s-a diagnosticat scorbutul. În ciuda suplimentării cu vitamina C în nutriția parenterală, nivelul seric al acidului ascorbic a fost semnificativ redus (-1). Pacientului i s-a administrat acid ascorbic enteral la o doză de 250 mg pe zi în loc de 125 mg furnizate de nutriția parenterală. Starea pacientului s-a îmbunătățit rapid, iar simptomele pielii au dispărut în 1 lună.

Cazul 2

O femeie de 38 de ani a fost internată în spital pentru purpură și hematoame spontane la extremitățile inferioare. A avut antecedente de dependență de droguri, hepatită cronică C, deficit de fier și tulburări alimentare, inclusiv anorexie nervoasă. Nu lua niciun medicament.

Examenul clinic a relevat purpură și hiperkeratoză perifoliculară, distrofie a părului cu tirbușon (Figura 1). S-au observat și hematoame spontane pe picioare. Diagnosticul inițial a fost scorbut.

european

Purpură perifoliculară și tirbușon de păr pe picioare.

Pacientul a refuzat investigațiile de diagnostic care au condus la un test terapeutic cu 1 g de vitamina C orală zilnic timp de 1 lună. Leziunile cutanate s-au rezolvat treptat, confirmând diagnosticul de scorbut.

Cazul 3

Un bărbat de 41 de ani a fost internat în spital pentru confuzie, într-un context de izolare socială. Am aflat de la familia sa că era divorțat, șomer și că avea o istorie lungă de intoxicație cu alcool și sindrom depresiv major cu tentativă de sinucidere. Nu lua niciun medicament.

Examinarea dermatologică a relevat purpură, hiperkeratoză perifoliculară, păr cu tirbușon, hematoame pe picioare și gingivită hemoragică cu pierderea dinților (Figura 2). Rezultatele neurologice au inclus o polineuropatie, confuzie, dezorientare cu confabulare, recunoaștere falsă și anosognozie. Restul examenului clinic a fost normal.

Gingivită hemoragică hiperplazică superioară cu papile interdentare necrotice.

Rezultatul investigațiilor primare a relevat o anemie normocromă normocromă (hemoglobină: 7,4 g dl -1) secundară unei deficiențe de fier și folat (folat: 3 ng ml -1). Acidul ascorbic seric a scăzut (-1).

S-a pus un diagnostic de scorbut și pacientul a fost tratat cu acid ascorbic enteral în doză de 1 g pe zi timp de 1 lună, asociat cu suplimentarea cu multivitamine, permițând o ameliorare lentă a leziunilor cutanate. Am observat o îmbunătățire semnificativă a polineuropatiei, dar a persistat o confuzie remanentă din cauza sindromului Korsakoff.

Discuţie

Scorbutul este o boală rară în țările dezvoltate și se limitează la grupuri de pacienți cu risc: situații precare (izolare socială, șomaj și fără adăpost), persoane în vârstă, persoane cu pretinse alergii la fructe și produse vegetale multiple, pacienți cu tulburări psihiatrice sau alcool excesiv consumul de alcool a scăzut absorbția vitaminei C. Alte grupuri cu risc includ persoanele cu boli gastro-intestinale, pacienții cu antecedente de chirurgie bariatrică, pacienții cu cancer chimioterapici care suferă de greață, diaree și pacienții cu hemodializă. 2

Oamenii nu au capacitatea de a sintetiza vitamina C și de a obține 90% din aportul lor din fructe și legume. Rezerva totală de vitamina C din corp este de 1500 mg, iar manifestările clinice ale scorbutului apar atunci când această cantitate este redusă la 3. Cerința recomandată de vitamina C este de 75 mg pe zi pentru femei și 90 mg pe zi pentru bărbați. 4

Diagnosticul de scorbut se bazează pe caracteristicile clinice, istoricul alimentar și rezolvarea rapidă a simptomelor după suplimentarea cu vitamina C. Pacienții cu scorbut prezintă diverse manifestări sistemice. Etapele incipiente sunt adesea caracterizate de slăbiciune, astenie, lentitudine, emaciație și mialgii din cauza producției reduse de carnitină. Una până la trei luni de aport inadecvat poate duce la simptome mai specifice. 5 Simptomele cutanate se caracterizează prin purpură foliculară cu hiperkeratoză, păr cu tirbușon, hematoame spontane, hemoragii subunguale și petechii care pot duce la echimoze la 80% dintre pacienți. Poate apărea edem al picioarelor.

Manifestările orale sunt frecvente și includ o gingivită ulcerativă hiperplazică, parodontită cronică rapid progresivă și hemoragii mucoase răspândite.

În cazuri mai avansate, pacienții pot prezenta dureri osoase (datorită hemartrozei sau hemoragiei subperiostale), simptome gastrointestinale și insuficiență cardiacă (prin hemopericard). Manifestările oftalmice includ hemoragie conjunctivală, hemoragie în formă de flacără și pete de vată la fundul ocular.

Investigațiile de laborator nu sunt necesare pentru diagnostic. Concentrația de acid ascorbic poate fi verificată, dar această valoare tinde să reflecte aportul alimentar recent, mai degrabă decât stocarea efectivă a vitaminei C. Un nivel seric sub 2 mg l -1 sugerează scorbut. Anemia apare la 75% dintre pacienți din cauza pierderii de sânge și a concomitentului folat și deficit de fier.

Tratamentul pentru scorbut constă în aportul de vitamina C: 300 mg până la 1 g pe zi pe cale orală pentru un adult timp de 1 lună. 6 Îmbunătățirea subiectivă a oboselii, durerii și anorexiei apare de obicei rapid în decurs de 24 de ore. Umflarea articulațiilor se rezolvă în zile, echimozele în 1 sau 2 săptămâni. Până la 4 săptămâni, părul cu tirbușon recâștigă o creștere normală. Recuperarea completă are loc după aproximativ 3 luni. 2

Concluzie

Recunoașterea timpurie a scorbutului poate fi dificilă, deoarece simptomele pot apărea nespecifice și pot imita alte afecțiuni. La orice pacient cu hematom spontan și purpură, în special în contextul unei tulburări nutriționale sau a unei boli inflamatorii intestinale, scorbutul trebuie luat în considerare în mod sistematic. Deoarece această boală poate duce la complicații severe, nimic nu ar trebui să întârzie suplimentarea cu vitamina C, care este un tratament simplu și rapid eficient.

Referințe

Magiorkinis E, Beloukas A, Diamantis A, Scurvy. Trecut, prezent și viitor. Eur J Int Med 2011; 22: 147–152.

Olmedo JM, Yiannias JA, Windgassen EB, Gornet MK. Scorbut: o boală aproape uitată. Int J Dermatol 2006; 45: 909–913.

Hodges RE, Hood J, Canham JE, Sauberlich HE, Baker EM. Manifestări clinice ale deficitului de acid ascorbic la om. Sunt J Clin Nutr 1971; 24: 432–443.

Léger D. Scorbut: reapariția deficiențelor nutriționale. Poate medicul fam 2008; 54: 1403-1406.

Hansen E, Metzsche C, Henningsen E, Toft P. Scorbut sever după o intervenție chirurgicală de by-pass gastric și o dietă slabă postoperatorie. J Clin Med Res 2012; 4: 135–137.

Khonsari H, Grandière-Perez L, Caumes E. Durerea unui copil: o poveste despre o tinerețe remarcabilă. Rev Med Interne 2005; 26: 885–890.