Are acest pacient sclerodermie?

Termenul de sclerodermie provine din grecescul "scleros", care înseamnă dur, și "derma", care înseamnă piele. Pacienții cu sclerodermie au îngroșarea și întărirea pielii, care se datorează depunerii excesive de colagen și fibrozei pielii.

alte

Sclerodermia este un termen care cuprinde mai multe sindroame și este împărțit în sclerodermie localizată sau scleroză sistemică. Formele localizate de sclerodermie includ morfea, sclerodermia liniară sau en sap coupe, unde implicarea este limitată doar la piele și țesuturile subcutanate fără implicarea sistemului intern al organelor. Scleroza sistemică (SSc) este împărțită în forme limitate și difuze în care se observă modele specifice de afectare a pielii, în plus față de implicarea specifică a sistemului de organe interne (plămâni, inimă, tract gastro-intestinal). Cu toate acestea, trăsături similare ale pielii dure și groase pot fi văzute în alte condiții care sunt adesea denumite „mimice ale sclerodermiei”. Aceste mime includ fasciită eozinofilă, fibroză sistemică nefrogenă, scleromixedem și scleredem, printre altele.

Acest articol se va concentra pe diagnosticul și tratamentul sclerozei sistemice cutanate difuze (dcSSc), fasciitei eozinofile (EF) și morfeei generalizate (GM) ca trei sindroame fibroase cutanate observate cu implicare cutanată larg răspândită.

Mecanismele patogene exacte pentru majoritatea acestor afecțiuni nu sunt bine înțelese. Tratamentul și prognosticul pentru aceste afecțiuni variază și este important să se facă diferența între aceste tulburări. Anumite caracteristici clinice pot fi utilizate pentru a face diagnosticul corect. Acestea includ prezentarea clinică, distribuția afectării pielii, prezența fenomenului Raynaud (RP) și a anomaliilor capilare pliate, precum și amploarea implicării organelor interne. Diagnosticul este susținut în plus de anomalii specifice de laborator, inclusiv autoanticorpi, caracteristici radiografice și patologie, dacă sunt disponibile.

Scleroza sistemică - difuză și limitată

SSc este o afecțiune rară care apare la 7-489 de persoane pe milion. Afectează populația la orice vârstă; cu toate acestea, cea mai frecventă incidență apare între 30-50 de ani. Se observă într-un raport între femei și bărbați de 3: 1.

În dcSSc simptomele clinice timpurii includ mâini umflate dureroase și/sau umflate, RP și amorțeală la nivelul degetelor. Aceste simptome inițiale sunt frecvent urmate de progresia strângerii pielii și implicarea mai multor alte organe interne. În SSc cutanat (lc) limitat, pacienții tind să aibă PR timp de mulți ani înainte de apariția simptomelor suplimentare. Pacienții cu dcSSc, prin definiție, au implicarea pielii proximale la coate și genunchi, față, piept și abdomen. Cu toate acestea, fie devreme, fie târziu în cursul bolii, afectarea pielii poate să nu includă toate aceste zone. În lcSSc îngroșarea pielii este limitată la față și zone distale de coate și genunchi.

Pacienții cu SSc prezintă de obicei afectarea organelor interne. Pacienții pot dezvolta criză renală sclerodermică (SRC), boală pulmonară interstițială (ILD), hipertensiune arterială pulmonară (HAP), boală cardiacă (inclusiv fibroză și aritmie) și afectare gastrointestinală (GI), care poate apărea în orice punct de-a lungul tractului gastro-intestinal. de la gură la anus și include frecvent simptome de reflux și disfagie. Simptome suplimentare pot include pierderea în greutate, ulcerații digitale, dezvoltarea telangiectaziilor, hiperpigmentarea pielii sau hipopigmentarea. Criza renală și afectarea cardiacă sunt mai frecvente la cei cu subtip difuz, dar alte afectări de organe sunt observate în ambele subtipuri. În plus, poate apărea afectarea musculo-scheletică, inclusiv artrita, contractele articulare și miopatia.

Rezultatele examinării fizice sunt foarte utile. În stadiile incipiente, se observă frecvent umflături sau umflături difuze ale mâinilor. Dacă acest lucru este văzut în asociere cu PR și dilatarea capilară pliată, trebuie menținută o suspiciune ridicată pentru sclerodermie, deși este posibil să se vadă astfel de modificări în dermatomiozita și boala mixtă a țesutului conjunctiv și, ocazional, în LES, mai ales dacă există o stare de suprapunere . În ceea ce privește îngroșarea și strângerea pielii, este obișnuit ca mâinile să fie implicate din timp. Simptomele asociate sunt durerea, amorțeala și stângăcia mâinilor.

Deși majoritatea pacienților care dezvoltă SSc au RP, aceasta poate lipsi la începutul evoluției bolii, în special la acei pacienți cu anticorpul ARN polimerază III care pot dezvolta RP mai târziu în cursul bolii. În plus, modificările capilare îndoite sunt utile dacă sunt prezente, dar nu sunt întotdeauna observate. Îngroșarea pielii tinde să progreseze de la degete și mâini la antebrațe și brațe, pentru a implica în cele din urmă pieptul și abdomenul. Fața este de obicei implicată devreme în același timp cu mâinile. Picioarele și extremitățile inferioare sunt frecvent implicate, de asemenea.

Fascita eozinofilă

EF, cunoscut și sub numele de sindrom Schulman, este o afecțiune neobișnuită a cărei incidență adevărată nu este cunoscută. Apare la adulți cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani și se observă la un raport femeie-bărbat de 1: 2. Modificările cutanate asociate cu EF apar de obicei rapid și sunt observate în asociere cu markeri inflamatori crescuți, eozinofilie din sânge și țesuturi și hipergammaglobulinemie. S-au sugerat diferiți factori declanșatori pentru EF și includ traume precedente, exerciții fizice viguroase sau infecții cu Borrelia burgdorferii. S-a raportat anterior că expunerea toxică la L-triptofan sau ulei de rapiță toxică produce o boală autolimitată asemănătoare EF. EF poate fi văzut în asociere cu alte fenomene imunologice, inclusiv citopenii mediată imun și morfea. La 10-15% dintre pacienții cu EF sunt detectate tulburări hematologice, inclusiv tumori maligne.

În general, debutul clinic al EF este rapid, cu îngroșare simetrică și inflamatorie a pielii, urmat de edem și gropițe ale pielii denumite adesea aspect de peau d’orange. Pe o perioadă de zile până la săptămâni, acest proces se dezvoltă peste antebrațe și picioare și poate evolua până la brațele superioare, coapsele, trunchiul și gâtul. De obicei, fața și mâinile sunt cruțate. Pielea devine progresiv indurată, iar implicarea straturilor fasciale mai adânci și a mușchilor poate provoca încrețirea și brazdarea venoasă. Epidermul tinde să nu fie implicat și acest lucru poate fi observat cu palparea pielii care duce la o încrețire a epidermei.

Implicarea profundă a structurilor subcutanate și a fasciei poate duce la dezvoltarea rapidă a contracturilor severe de flexie și este important ca terapia fizică promptă să fie instituită la începutul tratamentului. Fenomenul Raynaud tinde să fie absent, iar artrita inflamatorie poate fi uneori prezentă devreme în această afecțiune. Simptome sistemice, inclusiv oboseală, stare generală de rău și scădere în greutate. Implicarea organelor interne nu este în general observată și, dacă este prezentă, ar trebui să crească suspiciunea pentru SSc.

Morfea generalizată

Morfeea generalizată (GM) este un subtip de sclerodermie localizată și este o tulburare rară care afectează copiii și adulții. Morphea de orice tip are o incidență anuală de aproximativ 3/100.000 de persoane, iar GM se estimează că apare în 8% din aceste cazuri. Există o predominanță feminină la masculină de 2,6: 1 și mai mult de jumătate din cazuri sunt observate la copii.

GM prezintă de obicei pete eritematoase, inflamatorii și uneori pruriginoase pe piept, abdomen, spate și membre. GM, spre deosebire de alte tipuri de morfea, este definită de prezența a ≥4 plăci morfiforme la 2 sau mai multe locuri anatomice. Leziunile tind să înceapă pe trunchi și se pot răspândi pentru a implica membrele centrifugal. Degetele și degetele de la picioare nu sunt în general implicate, iar acest lucru ajută la deosebirea sindromului de SSc. Plăcile devin ulterior sclerotice și fixate. Leziunile pot apărea, de asemenea, hipo-pigmentate, hiper-pigmentate sau strălucitoare, iar căderea părului în aceste zone afectate este frecventă. În morfea pansclerotică, leziunile sunt mai profunde, implicând subcutanul, sunt circumferențiale și pot implica cea mai mare parte a suprafeței corpului, excluzând degetele și degetele de la picioare. După luni până la ani, plăcile se înmoaie și se pot atrofia.

Articulațiile pot fi implicate în morfea cu dovezi de artrită sau artralgii. RP a fost raportat la o minoritate de pacienți, prin urmare acest lucru nu poate fi utilizat ca punct de diferențiere de SSc, deși RP este mult mai frecvent în SSc decât GM. În general, organele interne sunt cruțate în GM. O proporție semnificativă de pacienți prezintă pozitivitate anticorpilor antinucleari.

Ce teste de efectuat?

Testarea în laborator

Autoanticorpii sunt de ajutor în confirmarea diagnosticului de SSc și au valoare prognostică. Cu toate acestea, un profil autoanticorp negativ nu exclude boala. Autoanticorpii sunt observați la aproximativ 90-95% dintre pacienții cu SSc. Este important de remarcat faptul că anticorpii antinucleari multiplex (ANA) ai unor laboratoare comerciale pierd ANA-urile nucleolare și este preferabil să se ordoneze un ANA prin imunofluorescență.

Există cel puțin 7 autoanticorpi specifici sclerodermiei, cu valori predictive pentru diferite implicări demografice, clinice și ale sistemului de organe. Anticorpii nu se modifică pe parcursul bolii. Un anticorp anti-topoizomerază I (anti-Scl70) apare la aproximativ 15-40% din toți pacienții cu sclerodermie și este asociat cu SSc difuz și boli pulmonare interstițiale. Un tipar anti-centromer, observat și la aproximativ 20-40% dintre pacienții cu SSc, este puternic asociat cu subtipul SSc cutanat limitat și este asociat cu hipertensiunea arterială pulmonară. Un anticorp anti-ARN polimerază III este prezent la aproximativ 10% din toți pacienții cu SSc și este asociat cu progresie severă și rapidă a pielii, malignitate și o probabilitate crescută de criză renală sclerodermică. U1RNP este observat la 5% dintre pacienții cu sclerodermie și este prezent și la pacienții cu boală mixtă a țesutului conjunctiv sau cu boală articulară și musculară.

Deși acești autoanticorpi sunt specifici pentru SSc, ei nu sunt sensibili, iar absența lor nu exclude un diagnostic de SSc. Alți autoanticorpi (PM-Scl, Th/To, U3RNP) sunt disponibili numai prin laboratoare specializate. Anticorpii se exclud de obicei reciproc și, dacă sunt prezenți, susțin cu tărie un diagnostic de SSc în contextul clinic corect. Unii pacienți cu SSc pot avea suprapuneri serologice și clinice cu alte boli ale țesutului conjunctiv. Autoanticorpii specifici lupusului (Smith, dsDNA) sunt observați dacă există suprapunere cu alte boli ale țesutului conjunctiv, iar anticorpii anti-CCP sunt văzuți în suprapunere cu artrita reumatoidă. Anticorpii Ro și RF pot fi observați numai în sclerodermie și nu predică suprapuneri în sine. În SSc prezența anticorpilor anti-B2-glicoproteină 1 este un factor de risc pentru boala macrovasculară.

Eozinofilia periferică este prezentă în 80% din cazuri și poate fi tranzitorie. De asemenea, se observă o rată crescută de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C-reactivă (CRP), hipergammaglobulinemia. Nivelurile creatin kinazei (CK) sunt de obicei normale. ANA serice sunt de obicei negative. Ar trebui investigate anomalii hematologice, iar asocierea cu discrazii sanguine poate apărea la până la 10% dintre pacienți.

Alte teste

Severitatea afectării pielii este evaluată de scorul modificat al pielii Rodnan (MRSS), în care un observator instruit măsoară grosimea pielii prin palparea a 17 zone ale pielii și clasifică pielea în severitate de la 0 (normal) la 3 (îngroșat sever), unde 1 și 2 sunt îngroșate ușoare și moderate, dând un scor de la 0-51. MRSS este utilizat în studiile clinice pentru a evalua răspunsul la tratament, dar rolul său în practica clinică nu a fost delimitat.

Testarea specifică este importantă în clasificarea implicării organelor în momentul diagnosticului și trebuie efectuată periodic la pacienții cu dcSSc. Testarea funcției pulmonare (PFT), ecocardiografia trans toracică (TTE) cu măsurarea presiunii arteriale pulmonare, electrocardiograma și CT de înaltă rezoluție a pieptului sunt utile în evaluarea bolii pulmonare interstițiale (ILD), a hipertensiunii pulmonare (PH) și a inimii boală. Aceste studii sunt de obicei efectuate în momentul diagnosticului.

TTE și PFT anuale se fac de obicei la fiecare pacient. PFT la fiecare 6-12 luni pot fi luate în considerare în special la pacienții cu risc crescut și dacă simptomele se dezvoltă sau progresează. Deși TTE este frecvent utilizat pentru a detecta PH, corelația dintre presiunea sistolică ventriculară dreaptă măsurată prin TTE și măsurătorile presiunii arterialei pulmonare la cateterismul cardiac drept (RHC) este în general slabă. Analiza peptidei natriuretice de tip B poate ajuta în anumite circumstanțe. Majoritatea pacienților cu dcSSc vor avea nevoie de aceste studii efectuate cel puțin anual.

Evaluarea simptomelor GI este determinată pe baza prezenței și tipului de simptome. Această evaluare include frecvent endoscopie și înghițire cu bariu și alte studii GI inferioare, așa cum este indicat pe baza preocupărilor clinice.

Biopsie cutanată

Biopsia pielii este utilă în anumite cazuri de dcSSc dacă leziunile cutanate sunt atipice sau dacă tabloul clinic nu este clar. Pentru diagnosticarea dcSSc nu este necesară o biopsie a pielii.

Un diagnostic de EF poate fi făcut cu o biopsie a pielii cu grosime completă efectuată de un dermatolog sau chirurg general. Este important ca biopsia să fie suficient de profundă pentru a include fascia; acest lucru nu se realizează, în general, printr-o biopsie cu pumn. Nu există nicio constatare patognomonică a EF pe biopsie. De obicei, epiderma este scutită și adesea există scleroză dermal-hipodermică cu îngroșare fibrotică care se extinde până la fascia. Infiltratele inflamatorii pot fi, de asemenea, prezente și includ eozinofile. Dacă a fost inițiată terapia cu corticosteroizi, eozinofilele sunt frecvent absente. RMN-ul zonelor afectate poate fi, de asemenea, util în diagnosticul EF și prezintă o implicare clară a fasciei și a structurilor profunde.

La GM, o biopsie a pielii poate fi utilă în diagnostic, dar nu este necesară în contextul clinic corect. Biopsia trebuie efectuată în așa fel încât să includă subcutanul și astfel o biopsie incizională este, în general, superioară unei biopsii cu pumn în cazul afectării țesuturilor profunde.

Cum trebuie tratați pacienții?

Scleroza sistemică

În prezent, nu există terapii țintite aprobate pentru tratamentul sclerodermiei. Strategiile de tratament s-au concentrat pe terapiile tradiționale imunosupresoare care și-au dovedit eficacitatea în alte afecțiuni reumatice. Tratamentul dcSSc depinde de implicarea organelor specifice și de manifestările clinice.

În ceea ce privește PR și ulcerația digitală, blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice (CCB) (de obicei nifedipină sau amlodipină) sunt considerate de primă linie. Cu inhibitori de nitroglicerină și fosfodiesterază considerați agenți de linia a doua. Acești agenți pot fi utilizați în combinație cu CCB-uri.

Agenții suplimentari folosiți uneori includ aspirina, pentoxifilina și bosentanul. S-a demonstrat că Bosentan previne apariția de noi ulcere digitale în două studii controlate randomizate (ECA), dar nu s-a demonstrat că îmbunătățește vindecarea ulcerelor digitale active. Iloprostul intravenos, un analog al PGI2 (prostaglandina I2), poate fi util în cazul RP severă și poate fi administrat în ambulatoriu (0,5-3 ng/kg pe minut timp de 3-5 zile consecutive secvențial), deși necesită frecvent internarea la internare în majoritatea centrelor. Este important de reținut că acest regim de dozare este contraindicat la pacienții cu hipertensiune pulmonară. Abordările suplimentare cu beneficii anecdotice includ simpatectomia (fie prin blocarea nervului, fie prin abord chirurgical).

Cele două medicamente cele mai bine studiate în tratamentul SSc și în mod specific SSc-ILD au fost ciclofosfamida (CYC) și micofenolatul mofetil (MMF). În studiul asupra sclerodermiei pulmonare (SLS) I, un an de tratament cu CYC oral pentru SSc-ILD sa dovedit a fi modest mai bun decât placebo în stabilizarea FVC la un an. Cu toate acestea, într-un studiu de urmărire, acest efect a fost redus la 2 ani, sugerând un beneficiu tranzitoriu. În studiul II finalizat recent pe Scleroderma Lung, FMI a fost comparat cu CYC pentru tratamentul SSc-ILD. FMI s-a dovedit a fi non-inferior CYC, cu îmbunătățiri comparabile în FVC în ambele grupuri de tratament la 24 de luni. De remarcat, mRSS s-a îmbunătățit în ambele brațe de tratament, cu o tendință care favorizează CYC. Pe baza rezultatelor acestor două studii, tratamentul de primă linie pentru SSc-ILD progresiv se va schimba probabil de la CYC la FMI, având în vedere profilul său de efect secundar mai favorabil. FMI a fost evaluat separat pentru tratamentul bolii de sclerodermie a pielii, deși în cohorte mici și poate avea efecte benefice asupra scăderii scorului cutanat, în special la pacienții cu dcSSc timpuriu. O analiză recentă post-hoc a SLS II a arătat că atât MMF, cât și CYC au avut îmbunătățiri semnificative statistic ale mRSS la pacienții cu dcSSc la 24 de luni.