Termeni asociați:

  • Izotopii de potasiu
  • Dicarbonat
  • Uroguanylin
  • Tensiune arteriala
  • Clorura de sodiu
  • Rata de filtrare a glomerulului
  • Hipertensiune
  • Hipercalcemie
  • Insuficiență renală acută

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Prescripția, eficacitatea și rezultatul hemodializei pediatrice

Daljit K. Hothi, Denis F. Geary, în Nefrologie pediatrică cuprinzătoare, 2008

Sodiu

După o încărcare de sodiu, chiar și în prezența insuficienței renale, mecanismele responsabile de conservarea tonicității plasmatice vor menține sodiul plasmatic în limite înguste, prin modificarea volumului plasmatic. În timpul HD, dializatul de sodiu generează o presiune osmotică cristaloidă și astfel influențează deplasarea fluidului între diferitele compartimente ale corpului. Cu toate acestea, pătrunde și în dializa membranei și are astfel potențialul de a deveni o încărcătură de sodiu.

Unul dintre obiectivele principale ale HD este îndepărtarea de sodiu și lichide obținute în perioada interdialytic. Sodiul este eliminat predominant prin convecție cu excesul de apă. UF pur are aproximativ aceeași concentrație de sodiu ca și plasma și, prin urmare, nu există nicio modificare netă a concentrației de sodiu în plasmă a unui pacient. Transportul difuziv de sodiu este proporțional cu diferența de activitate a sodiului între compartimentele de sânge și de dializat. Activitatea dializatului sodic este aproximativ egală cu 97% din concentrația măsurată de sodiu, dar variază în funcție de modificările temperaturii dializei, pH-ului și prezența ionilor suplimentari.

Concentrația ionilor de sodiu liberi în apa plasmatică, nelegată de proteine ​​și alți anioni, poate fi măsurată prin ionometrie directă. Această valoare de sodiu va fi mai mare decât valorile de sodiu plasmatic de la majoritatea laboratoarelor clinice. Laboratoarele clinice raportează sodiul ca o concentrație în plasma totală, mai degrabă decât în ​​apă din plasmă, care reprezintă doar 94% din plasma totală. Activitatea sodică plasmatică este influențată de efectul Donnan: proteinele încărcate negativ (în principal albumina) produc o mică diferență de potențial electric între membrană (negativă pe partea plasmei) care împiedică mișcarea ionilor de sodiu încărcați pozitiv. Diferențele de concentrație între interstițiu și plasmă provin, de asemenea, din efectul Donnan. În absența UF, putem aproxima concentrația de dializat de sodiu pentru a realiza dializa izotonică prin corectarea sodiului din sânge măsurat prin ionometrie directă pentru un factor Donnan de 0,967. Cu toate acestea, pentru valorile de sodiu plasmatic raportate de laboratoarele clinice (care sunt mai mici decât cele prin ionometrie directă datorită diluării în plasma întreagă) o valoare a dializatului de sodiu aproximativ egală cu valoarea plasmatică va fi corectă pentru efectul Donnan și va oferi dializă isonatrică . 45

Dializa hiponatrică determină trecerea lichidului osmotic de la compartimentul extracelular la cel intracelular, contribuind la tulburarea de dezechilibru a dializei și hipotensiunea intradialytic. Dializa hipernatrică transferă sodiu pacientului, provocând edem interstițial, sete interdialytic, creșterea în greutate interdialytic și agravarea hipertensiunii. Un avantaj terapeutic poate fi obținut prin manipularea concentrației de sodiu dializat pe parcursul dializei. Aceasta este denumită profilarea cu sodiu și utilizează în mod obișnuit o concentrație de sodiu care scade într-o etapă, liniară sau exponențială (Figura 57-7).

Dializatul de sodiu mai mare la început permite un aflux difuziv de sodiu pentru a contrabalansa scăderea rapidă a osmolarității plasmatice datorită clearance-ului ureei și a altor substanțe dizolvate cu greutate moleculară mică. Sodiu dializat scăzut la sfârșitul SIDA clearance-ului difuziv al încărcăturii de sodiu și minimizează hipertonicitatea. Comparativ cu o baie de sodiu cu dializat constant, modelarea sa dovedit a crește stabilitatea volumului de sânge intradialytic și a reduce crampele intradialytic și oboseala interdialytic la copiii de 43 și adulți. 44 Rezultatele au fost mai bune cu profilurile liniare și cu trepte comparativ cu exponențialul. Profilele pasului sunt cele mai eficiente la atenuarea hipotensiunii postdialytice și a hipotensiunii intradialytice precoce. Profilele liniare reduc cel mai bine crampele și hipotensiunea intradialytică târzie. Profilarea cu sodiu este indicată, de asemenea, în prevenirea echilibrului dializei.

Dificultatea cu profilarea cu sodiu constă în găsirea gradientului de concentrație care oferă beneficiile stabilității cardiovasculare fără a expune pacientul la o sarcină mică, dar repetată de sodiu. Un câștig net de sodiu de 1 mmol/L va avea ca rezultat o extindere a spațiului extracelular cu 1,3%. Dacă există îngrijorări cu privire la inducerea hipervolemiei, profilurile neutre de echilibru de sodiu pot fi preferate folosind dializat izonatic. Beneficiile raportate sunt similare cu cele descrise în profilarea cu sodiu, dar cu o scădere semnificativă a creșterii în greutate interdialytic și a scorului de sete. 46, 47 Această diferență se datorează probabil unei îmbunătățiri a echilibrului de sodiu. Cu toate acestea, este încă recomandată monitorizarea modificărilor creșterii în greutate interdialytice și a tensiunii arteriale.

Hipertensiune renală

Aport de sare, rinichi și tensiune arterială

Această capacitate a rinichilor de a tolera o sarcină de sodiu scade odată cu vârsta, astfel încât chiar și creșteri mici ale aportului de sare pot duce la o creștere a TA la vârste mai târzii.

sarcina

FIG. 2. Modificarea tensiunii arteriale cu restricție de sodiu timp de 3 luni de la dieta medie caucaziană de 150 mmoli pe zi la 75 mmoli pe zi la 82 de adulți. Sunt afișate diferențele dintre TA medie înainte de dieta fixă ​​și intervenția după și dieta pentru fiecare individ. În general, TA a scăzut ușor, dar semnificativ (P De la Miller, JZ, Weinberger, MH, Daugherty, SA, Fineberg, NS, Christian, JC, Grim și CE (1987). Heterogenitatea răspunsului tensiunii arteriale la restricția dietetică a sodiului la adulții normotensivi. Journal a bolii cronice 40, 245–250.

Eterogenitatea în răspunsul TA la schimbarea aportului de sare este definită sensibilitatea la sare, clasificându-i pe cei care răspund cu modificarea TA la modificarea aportului de sare sau la încărcarea sau epuizarea Na ca fiind sensibili la sare și cei care nu se descurcă ca fiind rezistenți la sare. Detectarea sensibilității la sare are o relevanță clinică substanțială, nu numai deoarece sensibilitatea la sare este un factor de risc important pentru bolile cardiovasculare și renale (Weinberger și colab., 2001), ci și pentru factorul simplu, intuitiv pe care hipertensivii sensibili la sare îl pot reduce substanțial TA reducând aportul de sare.

Reglarea volumului de sânge și a electroliților

Abhiram Mallick, Andrew R Bodenham, în Fundațiile anesteziei (ediția a doua), 2006

GLUCOZĂ

Fluidele intravenoase care conțin glucoză au fost utilizate în mod tradițional pentru a limita încărcătura de sodiu, pentru a preveni hipoglicemia și pentru a limita catabolismul. Hiperglicemia este frecventă în timpul intervențiilor chirurgicale majore și în perioada perioperatorie din cauza răspunsului la stres chirurgical. Majoritatea pacienților nu necesită lichide care conțin glucoză, în afară de sugari și pacienți cărora li se administrează insulină sau medicamente care interferează cu sinteza glucozei, care prezintă un risc de hipoglicemie. Hiperglicemia iatrogenă poate limita eficacitatea resuscitării lichide prin inducerea unei diureze osmotice. Hiperglicemia poate agrava leziunile ischemice ale organelor globale și focale (de exemplu, inima, creierul). S-a demonstrat recent că un control glicemic strâns la pacienții postoperatori care utilizează o scară glisantă de insulină îmbunătățește rezultatul pacienților supuși unei intervenții chirurgicale majore. Administrarea de glucoză este indicată la pacienții cu insuficiență hepatică în care este posibil să apară hipoglicemie și în condiții hipernatremice pentru a înlocui deficiențele de apă. Dextroza - soluție salină (4% dextroză în 0,18% soluție salină) cu potasiu 20-40 mmol/L este frecvent utilizată ca fluid de întreținere.

FRED F. FERRI M.D.,. FRED F. FERRI M.D., în Geriatric Clinical Advisor, 2007

TERAPIA NONFARMACOLOGICĂ

Identificați și corectați factorii precipitanți (de exemplu, anemie, tirotoxicoză, infecții, încărcare crescută de sodiu, β-blocante, nerespectare medicală).

Reduceți volumul de muncă cardiac (restricționați activitatea pacienților) numai în perioadele de decompensare acută. Riscul de tromboembolism în această perioadă poate fi redus la minimum prin utilizarea heparinei 5000 U SC q12h la pacienții spitalizați. La pacienții cu simptome ușoare până la moderate, antrenamentul aerob poate îmbunătăți simptomele și capacitatea de exercițiu.

Limitați aportul de sodiu la ≤3 g/zi.

Restricționarea aportului de lichide la 2 L sau mai puțin poate fi utilă la pacienții cu hiponatremie.

Uroguanylin și Guanylin

Leonard Ralph Forte Jr., Manasses Claudino Fonteles, în Rinichiul lui Seldin și Giebisch (ediția a patra), 2008

ACȚIUNI LOCALE ALE UROGUANYLIN ȘI GUANYLIN ÎN RENICHI

Edem

Yosef Levenbrown DO, Andrew Thomas Costarino MD, MSCE, în Nefrologie și Fiziologie a fluidelor/electroliților (ediția a treia), 2019

Nou-născuți prematuri

Nou-născuții prematuri au o capacitate limitată de a excreta sodiu. Deși pot crește excreția de sodiu ca răspuns la o sarcină de sodiu, totuși au tendința către un bilanț pozitiv de sodiu. Chiar și cu aportul de „întreținere” de sodiu (1-3 mEq/kg/zi), nou-născuții prematuri sunt adesea într-o stare de bilanț pozitiv de sodiu. Când pierderile de apă depășesc aportul, incapacitatea lor relativă de a excreta sodiu va duce la hipernatremie. Dacă aportul de apă este liberalizat, osmolalitatea serică va fi menținută în detrimentul extinderii compartimentului ECF. Extinderea compartimentului ECF suprapus unei stări preexistente de diureză afectată poate fi motivul pentru care, în perioada imediat postnatală, suplimentarea cu sodiu a nou-născuților prematuri este asociată cu un rezultat respirator mai slab, cu o incidență crescută a BPD. 31.38 Managementul timpuriu al fluidelor la acești pacienți ar trebui să permită contracția izotonică a compartimentului extracelular, cu o scurtă perioadă de echilibru negativ de sodiu și apă.

Genetica și Fiziopatologia renală a hipertensiunii esențiale

Hipertensiune sensibilă la sare și rezistentă la sare

Sensibilitatea la sare este definită ca o creștere a tensiunii arteriale (> 10%) după o creștere sau o scădere a încărcăturii de sodiu, respectiv. 121-125 Cea mai fiabilă metodă de diagnostic necesită plasarea pacientului pe o dietă cu aport normal de sodiu timp de 5 până la 7 zile, urmată de o reducere a aportului de sodiu timp de 5 până la 7 zile, apoi urmată de un aport bogat în sodiu timp de 5 până la 7 zile. 121, 123, 125 Deși a fost sugerat un protocol mai scurt de 2 săptămâni, există doar un coeficient de corelație de 0,69 între tensiunea arterială obținută în protocolul mai scurt 126 și metoda definitivă a regimului alimentar strict. 121, 123, 125

Incidența sensibilității la sare cu sau fără hipertensiune arterială variază în funcție de grupurile etnice. 2, 127 Sensibilitatea la sare, independentă de hipertensiune, este un factor de risc pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. 128-133 Într-adevăr, morbiditatea și mortalitatea subiecților normotensivi sensibili la sare sunt aceleași cu cele ale subiecților hipertensivi. 128

Sensibilitatea la sare depinde de aportul de sodiu ca săruri de halogenuri. 134 Bicarbonatul de sodiu și alte săruri non-clorurate de sodiu nu cresc tensiunea arterială la omul 134-136 și la rozătoare. 137-139 Efectul diferențial al sărurilor de clorură și neclorură de sodiu poate fi legat de diferențele de echilibru de sodiu sau greutatea corporală. 137–139

Principiile managementului diuretic în insuficiența cardiacă

Eric C. Siddall, Jai Radjakrishnan, în Nefrologie de îngrijire critică (ediția a treia), 2019

Managementul diuretic

Diureticele de buclă sunt piatra de temelie a managementului diuretic în IC datorită capacității lor de a inhiba cel mai mare procent din încărcătura de sodiu filtrată (Fig. 118.1). Dozele echipotente din cele trei diuretice de ansă prescrise în mod obișnuit sunt la fel de eficiente. Deși bumetanida și torsemida au o biodisponibilitate orală de 80% până la 100%, furosemida are o biodisponibilitate orală medie de 50% cu un interval de 10% până la 100%. 62 Potențialul relevanței biodisponibilității diuretice a fost demonstrat într-un studiu deschis cu torsemidă orală versus furosemidă în IC cronică. Pacienții randomizați la torsemid au avut mai puține re spitalizări pentru IC în comparație cu grupul cu furosemid. 63 O doză de 40 mg de furosemidă intravenoasă (IV) este echivalentă cu 20 mg de torsemidă IV și 1 mg de bumetanidă IV. Doza maximă eficientă IV de furosemid la pacienții cu IC și funcție renală normală este de 40 până la 80 mg. 62 La pacienții cu insuficiență renală avansată, concurența pentru transportorul de anioni organici scade cantitatea de furosemid care ajunge în lumenul tubular. Ca urmare, trebuie administrate doze mai mari de furosemid, deoarece funcția renală se deteriorează. Doza maximă eficientă de furosemid la un pacient cu insuficiență renală și cardiacă avansată este de 160 până la 200 mg IV. 62

Administrarea de diuretice de ansă cu doze mari ca perfuzie mai degrabă decât ca bolus poate reduce riscul de ototoxicitate. Diureticele de buclă au perioade de înjumătățire plasmatică maximă de eliminare care variază de la 1 oră pentru bumetanidă, la 2 ore pentru furosemid, la 4 ore pentru torsemid. 62 Creșterile norepinefrinei, angiotensinei II și aldosteronului ca răspuns la diuretice de buclă duc la o reabsorbție tubulară semnificativă de sodiu în timpul în care doza de diuretic este sub concentrația sa prag tubulară. Ca atare, diureticele de ansă trebuie administrate de mai multe ori pe zi pentru a obține o excreție maximă de sodiu. În încercarea de a depăși absorbția de sodiu în timpul decalajului diuretic, unii practicanți administrează diuretice de ansă ca perfuzie continuă. Într-un studiu efectuat la pacienții internați cu ADHF, nu a existat nicio diferență în ameliorarea simptomelor sau funcția renală între cei randomizați în bolus versus perfuzia continuă de diuretice de ansă. 64 Într-un alt studiu efectuat pe pacienți cu ADHF, comparativ cu terapia diuretică în buclă în bolus, perfuzia continuă a fost asociată cu o descărcare mai mare de creatinină, nicio diferență în pierderea în greutate, o durată mai lungă de ședere și rate mai mari de readmisii pe 6 luni sau deces. 65

La cei care rămân lichizi supraîncărcați în ciuda dozelor optime de diuretice buclă și tiazidice și la care a fost exclusă o stare de debit cardiac scăzut, ultrafiltrarea sau dializa sunt următorul pas. Nu este încurajată utilizarea de rutină a ultrafiltrării pentru eliminarea volumului la cei cu ADHF care răspund la diuretic. Într-un studiu efectuat pe pacienți cu ADHF și sindrom cardiorenal, ultrafiltrarea a dus la pierderea în greutate similară, dar o incidență mai mare a insuficienței renale și a evenimentelor adverse grave în comparație cu diureticele. 36 La unii pacienți cu ADHF și AKI, reducerea presiunilor de umplere și ameliorarea congestiei venoase renale cu ultrafiltrare pot îmbunătăți funcția renală și mecanica ventriculară, astfel încât capacitatea diuretică să poată fi restabilită. 75

În prezent, nu există obiective zilnice recomandate pentru eliminarea lichidelor în IC. Îndepărtarea lichidului la o rată care depășește rata de reumplere vasculară ar putea duce la insuficiență renală în ciuda presiunilor de umplere persistent crescute. Într-un studiu de ultrafiltrare la pacienții cu clasa a IV-a ADHF cu edem generalizat, care necesită inotropi și cu AKI, îndepărtarea a 4880 +/- 896 ml peste 9 +/- 3 ore (542 cc/oră) nu a avut ca rezultat modificări semnificative ale tensiunea arterială, ritmul cardiac sau volumul intravascular. 75 Rata de reumplere a plasmei a fost de 14 cc/min la începutul tratamentului și a scăzut treptat în cursul tratamentului. Într-un alt studiu de ultrafiltrare la pacienții cu IC rezistent la tratament, s-a constatat că rata de reumplere a plasmei este de 12,7 ml/min sau 762 cc/oră. 76 Aceste date sugerează că în ADHF, 4 până la 5 L de lichid pot fi îndepărtate în siguranță într-o perioadă de 24 de ore.