Prof. Andrzej Wiecek, M.D. Doctorat, FRCP (Edin.), FERA

diferită

Departamentul de Nefrologie, Transplant și Medicină Internă, Universitatea de Medicină din Silezia

Franța Str. 20/24, Katowice, 40-027 (Polonia)

Tel. +48 32 2552695, Fax +48 32 2553726, E-mail [email protected]

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Boala renală cronică (CKD) este unul dintre cei mai importanți factori de risc de creștere a morbidității, mortalității și agravarea calității vieții. Riscul de complicații menționate mai sus crește puternic de-a lungul etapelor CKD.

Unul dintre cei mai agravanți factori care influențează progresia CKD (indiferent de etiologia sa) este hipertensiunea arterială. Tehnica tradițională de măsurare a tensiunii arteriale pe artera brahială are acum aproximativ 110 ani și este în continuare cea mai frecventă examinare utilizată pentru diagnosticul și monitorizarea hipertensiunii arteriale. Creșterea tensiunii arteriale este direct legată de riscul mai pronunțat de morbidități cardio-vasculare, accident vascular cerebral și progresia CKD [1]. Mai mult, aproape orice scădere a tensiunii arteriale periferice duce la riscul scăzut de complicații menționate anterior [2].

Este important să subliniem că, de fapt, presiunea sanguină centrală (adică tensiunea arterială în aorta ascendentă) creează presiunea reală de perfuzie a celor mai vitale organe - sistemul nervos central, inima și rinichii. S-a documentat bine că tensiunea arterială centrală (CBP) nu corespunde întotdeauna pe deplin cu tensiunea arterială periferică măsurată pe artera brahială [2-4]. Acest lucru se datorează amplificării tensiunii arteriale cauzată de reducerea elasticității peretelui vasului cu diminuarea diametrului lumenului [5] și a existenței așa-numitelor unde pulsate reflectate. Pe scurt: unda de impuls generată de fiecare contracție a ventriculului stâng se răspândește în josul arborelui arterial și apoi reflectă în puncte diametrul lumenului scade brusc sau ramurile arterei. O astfel de undă reflectată se deplasează înapoi astfel suprapunându-se cu unda de impuls primară. În consecință, forma undei pulsului în aortă este o sumă a undelor primare și reflectate [6].

După cum sa menționat deja, rigiditatea arterială influențează și tensiunea arterială centrală. Rezultatele diferitelor studii clinice au condus la concluzia că rigiditatea vasculară crescută este factorul de risc al creșterii mortalității cardiovasculare și generale, a bolilor ischemice de inimă și a accidentului vascular cerebral [7-9]. Rigiditatea vasculară este crescută chiar și la subiecții tineri cu BCR [10, 11] și tinde să crească de-a lungul etapelor de BCR [12, 13].

În ciuda faptului că tensiunea arterială centrală (CBP) și viteza undei pulsului (PWV - un surogat excelent de rigiditate arterială) [14, 15] sunt corelate cu riscul cardiovascular crescut, au existat puține studii efectuate cu privire la influența CBP și PWV asupra progresia CKD la pacienții hipertensivi, în special cu boli renale neproteinurice sau cu doar proteinurie ușoară.

Rezultatele studiilor clinice cu un număr redus de pacienți înscriși, efectuate până acum, au arătat că la pacienții cu BCR modelul de scădere a tensiunii arteriale în timpul nopții este de obicei absent [16]. Acest lucru a fost descris în mod robust în principal la pacienții cu BCR cu nefropatie diabetică, adică cu o morbiditate caracterizată de obicei prin proteinurie severă [17, 18]. Cu toate acestea, chiar și la pacienții cu BCR non-diabetică, s-a observat în unele studii pierderea scăderii tensiunii arteriale sau chiar o creștere paradoxală a tensiunii arteriale pe timp de noapte [19, 20].

Există unele date care sugerează că lipsa scufundării tensiunii arteriale în timpul nopții poate exagera progresia CKD la acest grup de pacienți [21, 22], cu toate acestea, acest fenomen a fost elucidat până acum doar în mod curent la pacienții cu CKD cu -proteinurie.

Scopul studiului actual a fost apoi evaluarea influenței parametrilor tensiunii arteriale centrale, precum și scăderea tensiunii arteriale pe timp de noapte asupra progresiei CKD la pacienții cu doar un grad mic de proteinurie, adică boala renală polichistică autosomală dominantă (ADPKD) sau nefropatia IgA

Materiale și metode

Patruzeci și șase de pacienți adulți cu CKD, din trei departamente diferite de Nefrologie la vârsta medie de 49 (45-54) ani au fost înscriși în acest studiu prospectiv. Criteriile de includere au fost apariția fie a bolii renale polichistice autosomale dominante (ADPKD) - 34 de pacienți, fie a nefropatiei IgA. Diagnosticul de nefropatie IgA a fost întotdeauna confirmat prin examinarea histopatologică a biopsiilor renale - 12 pacienți. Numai pacienții aflați în stadiul 3 sau 4 de BCR - adică cu filtrare glomerulară estimată (eGFR) între 15 și 59,9 ml/min/1,73 m2 au fost înscriși în studiu. EGFR a fost calculat conform formulei MDRD [23].

Criteriile de excludere au fost: insuficiență cardiacă și/sau hepatică severă cu speranță de viață sub 12 luni și aritmii cardiace severe (inclusiv fibrilație atrială) care au împiedicat înregistrarea și analizele corecte ale undelor pulsului. De asemenea, pacienții cu apnee obstructivă de somn diagnosticați anterior nu au fost înscriși în studiu. Mai mult, pentru a maximiza omogenitatea grupului studiat, pacienții cu proteinurie care depășesc 1g/24 de ore nu au fost înrolați.

Toți pacienții au primit tratament antihipertensiv pe baza blocantelor sistemului renină-angiotensină (RAS), de ex. inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACEi) sau blocanți ai receptorului de tip 1 al angiotensinei II (ARB). În 19 cazuri, acești agenți au fost utilizați în monoterapie (11 și 8 pacienți pentru ACEi sau ARB, respectiv), 14 pacienți au fost tratați cu o combinație de blocante RAS și blocante ale canalelor de calciu, 5 cu blocante RAS și diuretice, 4 cu combinația tuturor dintre cele 3 medicamente menționate anterior și 3 cu blocaj RAS, inhibitor al canalului de calciu și beta-blocant. Au fost înscriși în studiu doar pacienții fără modificări ale tiparului terapiei antihipertensive în ultimele 2 luni.

În cazul formei rezistente de apariție a tensiunii arteriale (lipsa controlului tensiunii arteriale „de birou”, în ciuda terapiei cu mai multe medicamente menționate mai sus, cu mai mult de 3 medicamente antihipertensive și diuretic obligatoriu ca unul dintre acești compuși), pacienții au fost excluși din studiu.

La toți pacienții a fost evaluată tensiunea arterială periferică pe artera brahială utilizând procedura tipică (modificarea Korotkov a metodei Riva-Rocci în poziție așezată după cel puțin 10 minute de odihnă cu spatele și brațul complet sprijinite). În plus, s-au efectuat măsurători neinvazive ale tensiunii arteriale centrale și evaluarea PWV cu dispozitivul SphygmoCor (AtCor Medical Pty Ltd., West Ryde NSW, Australia).

Evaluarea tensiunii arteriale centrale a fost efectuată după o odihnă de cel puțin zece minute în poziția culcat. Tensiunea arterială a fost măsurată de 3 ori în poziția culcat pe mâna pe care evaluarea BP descrisă anterior i-a returnat valori mai mari, apoi valoarea medie BP a fost utilizată ca valoare de referință pentru măsurarea CBP. Tonometrul a fost plasat peste artera radială în punctul în care pulsul era cel mai palpabil. Doar măsurătorile cu indicele operatorului mai mare de 85% au fost considerate satisfăcătoare, altfel măsurarea a fost repetată.

Următorul pas a fost evaluarea PWV carotid-femural (cfPWV) în timpul aceleiași vizite. Examinarea a fost făcută și în decubit dorsal. Tonometrul a fost plasat peste artera carotidă comună stângă și artera femurală stângă în locurile în care pulsul a fost cel mai palpabil. Distanța dintre arterele carotide și femurale a fost calculată în conformitate cu sugestiile producătorului ca diferență între distanța de la crestătura suprasternală și artera femurală minus distanța dintre crestătura suprasternală și artera carotidă. În metoda utilizată pentru evaluarea PWV, timpul de progresie a impulsului este măsurat relativ la vârful undei „R” în înregistrarea ECG efectuată simultan. Astfel, dacă ritmul cardiac a variat peste 5 bătăi pe minut între înregistrări, examinarea a fost repetată. Media a 2 măsurători PWV consecutive a fost valoarea utilizată în analizele statistice.

Toate măsurătorile CBP și PWV la începutul studiului și după un an au fost efectuate întotdeauna de un singur medic cu experiență.

În cele din urmă, tot în cadrul aceleiași vizite, s-a început o monitorizare a tensiunii arteriale 24 de ore folosind dispozitivele A&D TM-2430 (A&D Instruments LTD, Abbingdon, Marea Britanie). Măsurătorile TA au fost înregistrate la fiecare 15 minute pe parcursul întregii perioade de observare de 24 de ore. Valorile tensiunii arteriale obținute între 6 AM și 10 PM au fost considerate ca fiind de zi și de la 10 PM la 6 AM ca pe timp de noapte. Creșterea tensiunii arteriale de dimineață (MBPS) a fost calculată ca diferență între tensiunea arterială medie din cele două ore după trezire și media din 3 măsurători obținute în timpul nopții (cea mai mică măsurare înregistrată și măsurătorile adunate cu 15 minute înainte și după cea mai mică ).

Analizele statistice au fost realizate cu software-ul Statistica 10.0 (StatSoft Polonia, Cracovia, Polonia). Testul Shapiro-Wilk a fost utilizat pentru a testa distribuția variabilelor; Testul de rang semnat Wilcoxon a fost utilizat pentru a evalua diferențele dintre variabile. Coeficienții de corelație au fost calculați utilizând corelația rangului Spearman. Au fost construite modele de regresie multiple pentru variabilele care au atins p 2 = 0,21; p = 0,04. Celelalte variabile alese (tensiunea arterială centrală sistolică, TA sistolică medie în timpul zilei înregistrate în ABPM) nu s-au menținut în modelul de regresie.

Discuţie

În studiul clinic prospectiv actual, în ciuda faptului că funcția renală semnificativă se înrăutățește pe parcursul unei perioade de observație de un an, nu am găsit diferențe semnificative în valorile tensiunii arteriale măsurate pe artera brahială și nici diferențe în tensiunea arterială centrală. valorile și nici presiunea augmentării sau indicele de augmentare.

În lumina constatărilor noastre, se pare că nu există o justificare puternică pentru evaluarea CBP la pacienții cu BCR, ceea ce este în concordanță generală cu rezultatele celor mai recente studii [24]. Cu toate acestea, s-a demonstrat recent că, în avansarea CKD, metoda de măsurare a CBP bazată pe tonometrie poate subestima valorile CBP, în principal din cauza rigidității arteriale crescute [25, 26]. La pacienții noștri a existat o creștere semnificativă a concentrației serice de creatinină constatată în timpul perioadei de observație, astfel încât este posibil ca insuficiența renală în avans să confunde exactitatea măsurării. Pe de altă parte, nu a existat o creștere semnificativă a surogatului de rigiditate arterială (PWV carotid-femural), acest lucru subliniind doar necesitatea unor studii suplimentare cu privire la acest subiect.

Într-adevăr, într-un studiu recent în care tensiunea arterială centrală la pacienții cu BCR în stadiul 3 și albuminuria au fost comparate cu pacienții asociați fără BCR, nu au fost găsite diferențe semnificative în ceea ce privește parametrii tensiunii arteriale centrale între aceste două grupuri de pacienți [27] ., sugerând că impactul funcției renale asupra TA centrală poate fi prezent doar în CKD mai avansată [28]. Acest lucru ridică, de asemenea, o întrebare cu privire la importanța vizării acestor parametri în primele etape ale CKD. De remarcat, parametrii centrali ai TA evaluați într-o cohortă atât de mare de pacienți cu BCR au fost similari cu cei obținuți în studiul nostru [27].

În mod similar, a fost arătat de Liu și colab. că la pacienții cu hemodializă cronică pierderea scufundării în timpul nopții este asociată cu o incidență ridicată a complicațiilor cardiovasculare, disfuncții profunde ale sistemului nervos autonom și o supraviețuire slabă pe termen lung [30].

În studiul nostru, relația liniară între scăderea inadecvată a tensiunii arteriale în timpul nopții și deteriorarea funcției renale a fost confirmată în continuare folosind o analiză de regresie multiplă, care sugerează că într-adevăr gradul mai scăzut al scăderii tensiunii arteriale diastolice în timpul nopții, cu cât este mai rapidă afectarea rinichilor apare. Acest lucru este de acord într-un studiu recent din populația chineză în care a fost examinată o cohortă similară de pacienți - care suferă de nefropatie IgA [31]. În acest studiu, pacienții cu nefropatie IgA și tipar de tensiune arterială fără scufundare s-au caracterizat prin concentrații serice mai mari de cistatină-C și eGFR scăzut, împreună cu leziuni mai severe ale țesutului renal la examenul histopatologic decât la pacienții cu tipar de presiune arterială scufundat conservat.

Mai mult, într-un studiu recent publicat din Coreea, Cha și colab. a observat că un control adecvat al TA și modelul tensiunii arteriale „scufundător” au fost asociate cu modificări subtile eGFR și proteinurie într-o observație prospectivă de un an a aproape 400 de pacienți cu BCR [32], ceea ce confirmă, de asemenea, constatările.

Ritmul circadian menținut al variabilității TA este o consecință, printre altele, a funcției sistemului nervos autonom (simpatic) și a ciclului de somn-activitate. Faptul că pacienții cu scufundare conservată au o progresie mai lentă a CKD poate fi legat de funcția sistemului nervos autonom mai bine conservată care este deteriorată (activitate simpatică crescută [33]) în cursul CKD. De asemenea, au fost descrise ritmuri circadiene de renină, angiotensină II și aldosteron (sistemul RAA). Eliberarea hormonilor menționați anterior ca urmare a creșterii activității simpatice a fost bine documentată, astfel încât se poate face ipoteza că scufundarea conservată este o reflectare a gradului mai mic de activare a sistemului RAA, indiferent de faptul că tratamentul antihipertensiv la pacienții noștri s-a bazat pe Sistem RAA blocat.

De asemenea, privarea de somn este frecventă în CKD. Acest lucru se poate reflecta în absența scufundării și a tendinței către o progresie mai rapidă a CKD [34].

Cu toate acestea, cea mai evidentă explicație ar fi faptul că sarcina tensiunii arteriale (definită ca proporția de măsurători crescute - peste intervalul normal - a tensiunii arteriale) este mai mare la pacienții care nu se scufundă cu CKD mai avansată. Acești pacienți sunt mai susceptibili la deteriorarea cauzată de hipertensiune arterială din cauza eșecului autoreglării fluxului sanguin intrarenal datorită activării feedback-ului tubulo-glomerular, ceea ce duce la deschiderea capilarelor pre-glomerulare și transmiterea mai ușoară a hipertensiunii sistemice direct la glomeruli. S-a demonstrat că presiunea intra-glomerulară crescută este unul dintre factorii principali în patogeneza progresiei mai rapide a BCR [35, 36].

Studiul nostru are unele limitări. Cel mai important este un grup de studiu relativ mic, cu un procent destul de mare de pacienți pierduți de urmărire. Această circumstanță apare, printre altele, din faptul că am respectat cu strictețe toate criteriile de înscriere pentru a maximiza omogenitatea grupului studiat. Luând în considerare acest fapt, am decis să calculăm rezultatele pacienților cu ADPKD și nefropatie IgA ca grup unic. Principalul factor care a justificat această manevră a fost faptul că acești pacienți s-au caracterizat printr-o scădere sau absență a proteinuriei și o rată relativ scăzută a progresiei CKD. Cu toate acestea, chiar și într-un grup de studiu atât de modest, am identificat un factor important care duce la pierderea accelerată a funcției renale.

Trebuie subliniat faptul că rezultatele tuturor măsurătorilor care implică tonometrie de aplanație care au fost utilizate în studiul nostru sunt caracterizate de o variabilitate ridicată între operatori. Pentru a evita această defecțiune evidentă, toate măsurătorile au fost efectuate de un singur operator (P.K.) în toate cele 3 centre îndepărtate (Katowice, Varșovia, Wroclaw). Considerăm că studiul bazat pe un singur operator a garantat acuratețea și repetabilitatea măsurătorilor, permițându-ne astfel să tragem concluzii din studiu, chiar dacă populația studiată nu era mare. Un alt dezavantaj ar putea fi perioada de observație destul de scurtă, aceasta fiind cauzată de faptul că mulți pacienți au fost pierduți de urmărire, mai ales din cauza retragerii consimțământului pentru continuarea studiului și a ratei ridicate de transplant.

Concluzie

1. La pacienții cu BCR și stadiile 3 sau 4 cu ușoară sau fără proteinurie, tensiunea arterială centrală nu s-a modificat pe parcursul unei perioade de observație de un an, în ciuda scăderii semnificative a eGFR și nu pare să participe la progresia CKD. 2. Mărimea redusă a scăderii tensiunii arteriale diastolice, care reflectă creșterea tensiunii arteriale diastolice în timpul nopții, poate juca un rol important în patogeneza deteriorării funcției renale la acești pacienți.

Mulțumiri

Studiul a fost finanțat de numărul contractului Centrului Național de Știință: 2011/01/B/NZ5/00346.

Declarație de divulgare

Autorii declară că nu au conflicte de interese cu privire la publicarea acestui articol.