Departamentul de Alimente și Nutriție, Colegiul Lady Irwin, Universitatea din Delhi, New Delhi 110001, India.
Acesta este un articol cu acces liber distribuit în condițiile licenței Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/), care permite altora să remixeze, să modifice și să modifice se bazează pe operă în scopuri non-comerciale, atât timp cât autorul este creditat și noile creații sunt licențiate în condiții identice.
Abstract
Malnutriția este prezentă aproape universal la pacienții supuși transplantului hepatic. În acest raport, un pacient adult de sex masculin a fost urmărit de la faza sa de pre-transplant hepatic până la faza cronică post-transplant (3 luni după transplant). Îmbunătățirea stării nutriționale, a calității vieții și a stării de performanță a fost observată de la faza pre-transplant până la cea cronică post-transplant. Monitorizarea nutriției de zi cu zi și creșterea treptată a aportului de calorii și proteine au fost observate în faza acută post-transplant, dar în timpul fazei pre și cronice post-transplant, lipsa suportului nutrițional a fost observată la pacient.
Transplant hepatic, malnutriție, profil nutrițional
Transplantul hepatic (LT) este singurul tratament pentru boala hepatică în stadiul final (ESLD). [1] Se estimează că malnutriția apare la 65-100% dintre pacienții cu ESLD. [2,3] Terapia nutrițională medicală oferită de un dietetician înregistrat este necesară în toate fazele LT pentru îmbunătățirea rezultatelor chirurgicale. [4]
Raport de caz
Terapia nutrițională pentru LT este împărțită în trei faze: (1) pre-transplant - furnizarea de substanțe nutritive adecvate fără simptome ESLD agravante; (2) post-transplant acut - hrană bogată în proteine prin diferite căi pentru a realiza aporturi adecvate; și (3) post-transplant cronic - terapie nutrițională agresivă pentru supraviețuire îmbunătățită. [4]
Faza pre-transplant
Un pacient de sex masculin indian în vârstă de 54 de ani diagnosticat cu etanol și boală hepatică cronică legată de virusul hepatitei C a suferit LT de donator viu (scor Child-Turcotte-Pugh [5] = 8, model pentru scor ESLD [6] = 14). Istoricul medical a arătat că pacientul suferea de icter (timp de 2 ani), ascită (timp de 3 luni) și oboseală excesivă (timp de 15 zile). Pacientul a fost internat cu 12 zile înainte de LT. Parametrii biochimici înainte de LT au prezentat rezultate deranjate [Tabelul 1].
Parametrii biochimici ai pacientului înainte de transplant
| Hb (mg/dL) | 8.5 | 13-17 | Na (mmol/L) | 134 | 137-145 |
| WBC (10 3/UL) | 8.31 | 4.00-10.00 | K (mmol/L) | 3.7 | 3.5-5.1 |
| Trombocite (10 3/UL) | 100 | 150-410 | Ca (mg/dl) | 8.9 | 8.4-10.2 |
| Alb (g/L) | 3 | 3.5-5.0 | Mg (mg/dL) | 1.5 | 1.6-2.3 |
| Bili (D) (mg/dL) | 0,1 | 0,2-1,3 | P (mg/dl) | 4.3 | 2,5-4,5 |
| Bili (T) (mg/dL) | 1.5 | 0,2-1,3 | Cl (mmol/L) | 106 | 98-107 |
| Proteine totale (g/L) | 6.4 | 6.3-8.2 | PT | 15.6 | 8.8-12.3 |
| ALT/SGPT (U/L) | 23 | 21-72 | INR | 1,51 | |
| AST/SGOT (U/L) | 34 | 17-51 | Proteina CR (mg/dl) | 11.6 | 0,0-10,0 |
| γ glutamil transferază (U/L) | 28 | 15-73 | |||
| Fosfați alcalini (U/L) | 63 | 30-120 | |||
| Uree (mg/dL) | 61 | 10-50 | |||
| Cr (mg/dl) | 1.6 | 0,80-1,50 |
Hb: hemoglobină; WBC: globule albe din sânge; Alb: albumină; Bili: bilirubină; ALT: alanină aminotransferază; AST: aspartat aminotransferază; Cr: creatinină; PT: timpul de protrombină; INR: raport internațional normalizat; Proteină CR: proteină C-reactivă; SGPT: transaminază piruvică glutamică serică; SGOT: transaminază oxaloacetică glutamică serică
Evaluarea stării nutriționale prin antropometrie a descris malnutriția ușoară prin circumferința musculară a brațului mediu (MAMC) și malnutriția severă prin măsurarea tricepsului. [7] Evaluarea globală subiectivă (SGA) a arătat o malnutriție moderată. [8] Forța de prindere a mâinilor (ambele mâini) a prezentat malnutriție severă. [9]
Analiza compoziției corporale a descris fizicul standard al pacientului cu niveluri normale de procent de grăsime, masă fără grăsimi (FFM) și masă musculară [Tabelul 2]. [10]
Evaluarea nutrițională a pacientului
| Evaluare antropometrică | ||
| Greutate (kg) | 73.9 | |
| Înălțime (cm) | 176 | |
| Greutate corporală ideală (kg) | 76 | |
| Triceps [7] (cm) | 0,56 | Subnutriție severă |
| MAMC [7] (cm) | 22 | Malnutriție ușoară |
| SGA [8] | ||
| SGA [8] | 6 | Malnutriție moderată |
| Analiza compoziției corpului prin analiza impedanței bioelectrice [9] | ||
| Greutate (kg) | 72,55 | Normal |
| Gras (%) | 22.5 | Normal |
| Masa grasa | 16.3 | Normal |
| FFM (kg) | 56,25 | Normal |
| Masa musculară (kg) | 53,35 | Normal |
| IMC | 23.2 | Normal |
MAMC: circumferința musculară a brațului mijlociu; SGA: evaluare subiectivă globală; FFM: masă fără grăsimi; IMC: indicele de masă corporală
Istoricul dietei nu a prezentat simptome gastrointestinale (GI), probleme dentare sau orale sau alergii alimentare. Scorul chestionarului privind apetitul nutrițional simplificat (SNAQ) a fost de 16, prin urmare nu a existat un risc semnificativ de pierdere în greutate de cel puțin 5% în decurs de 6 luni. [11] Pacientul era alcoolic (scor CAGE> 2). [12] I sa recomandat o dietă orală normală, cu suplimente care furnizează 2700 kcal, 115 g de proteine cu sare (2 g) și restricție de lichide (1,5 L/zi). [4] Aportul pacienților a fost de 1100 kcal și 40 g de proteine, indicând un consum de 57,6% din caloriile recomandate.
Scorul de performanță al grupului de cooperare oncologică estică (ECOG) de 3 indică faptul că pacientul era capabil să se îngrijească doar de sine și să nu poată desfășura activități de lucru care să fie ≥ 50% din orele de lucru. [13] Evaluarea calității vieții (QOL) prin formularul scurt-36 înainte ca LT să reprezinte un nivel scăzut în cele opt dimensiuni ale sale [Figura 1]. [14]
Figura 1. Comparația calității vieții prin chestionarul de formă scurtă 36 înainte și după transplant. PF: funcționare fizică; PR: limitarea rolului datorită sănătății fizice; RE: limitarea rolului datorită problemei emoționale; VT: vitalitate; MH: sănătate mintală; SF: funcție socială; TA: durere corporală; GH: sănătate generală
Faza acută post-transplant
Figura 2. Fiecare panou descrie profilul pacientului postoperator acut al globulului globular (a), hemoglobinei (b), trombocitelor (c), albuminei și proteinei totale (d), bilirubinei (D și T) (e), AST, ALT, γ glutamil transpeptidază și fosfați alcalini (f), sodiu (g) și respectiv potasiu (h). Hb: hemoglobină; WBC: globule albe din sânge; Alb: albumină; Bili: bilirubină; AST: aspartat aminotransferază; ALT: alanină aminotransferază; POD: zi după operație
Figura 3. Aportul de energie (a) și proteină (b) al pacientului în timpul spitalizării după transplant. POD: zi după operație
Faza cronică post-transplant
Ameliorarea treptată a tuturor parametrilor biochimici a fost observată după 3 luni de LT [Tabelul 3]. Pacientul a vizitat în mod regulat hepatologul după operație, dar nu l-a vizitat niciodată pe dietetician. Aportul pacientului a fost de 1.983 kcal și 78,9 g proteine din dieta orală fără niciun supliment nutritiv. Aportul recomandat se ridică la 2.280 kcal și 76 g de proteine. [4] Prin urmare, pacientul cu 83,9% din necesarul de calorii.
Profilul biochimic al pacienților după externare
| 1 | 9.5 | 12.02 | 40 | 8 | 6.3 | 54 | 117 | 92 | 245 | 1.8 | 136 | 3.8 | 0,8 |
| 2 | 8.9 | 11.02 | 50 | 7.7 | 6 | 44 | 92 | 94 | 284 | 2 | 137 | 3.8 | |
| 3 | 9.3 | 16.2 | 70 | 8.7 | 7 | 41 | 92 | 113 | 311 | 2.3 | 137 | 4.1 | 0,8 |
| 4 | 9.3 | 17.18 | 95 | 7 | 5.4 | 45 | 92 | 122 | 348 | 2.4 | 134 | 4.3 | 0,8 |
| 5 | 9.5 | 21,93 | 163 | 5.6 | 4.4 | 47 | 95 | 362 | 2.4 | 134 | 5.4 | 0,8 | |
| 6 | 9.6 | 25.6 | 200 | 4 | 3 | 34 | 84 | 167 | 396 | 2.2 | 132 | 5.1 | 0,9 |
| 7 | 9.7 | 20.51 | 252 | 3.6 | 2.7 | 35 | 89 | 245 | 428 | 2.3 | 129 | 6 | 1 |
| 8 | 9.6 | 16.13 | 242 | 3.2 | 2.3 | 41 | 74 | 314 | 552 | 2.2 | 129 | 5.8 | 1 |
| 9 | 9.2 | 8.09 | 185 | 1.5 | 0,9 | 30 | 117 | 82 | 195 | 1.9 | 131 | 4.6 | 0,8 |
| 10 | 10.3 | 10.17 | 355 | 3 | 2.2 | 51 | 109 | 421 | 772 | 2.4 | 131 | 5.5 | 0,9 |
| 12 | 9 | 13.14 | 305 | 2.1 | 1.6 | 52 | 78 | 287 | 733 | 2.2 | 133 | 4.1 | 1 |
| 15 | 9 | 13.19 | 300 | 2.3 | 2 | 105 | 196 | 294 | 737 | 2.3 | 137 | 3.3 | 0,9 |
| 19 | 9.8 | 17,86 | 373 | 2 | 1.7 | 67 | 221 | 325 | 828 | 2.6 | 138 | 3.7 | 0,9 |
| 26 | 11.20 | 15.48 | 301 | 1.0 | 0,8 | 57 | 119 | 213 | 623 | 2,50 | 1.0 | ||
| 33 | 11.30 | 17.37 | 312 | 0,7 | 0,7 | 42 | 86 | 178 | 474 | 2,50 | 4.0 | 0,8 | |
| 34 | 11.70 | 13.27 | 311 | 0,7 | 0,5 | 39 | 83 | 162 | 449 | 2,60 | |||
| 41 | 12.40 | 14,80 | 326 | 0,6 | 44 | 91 | 169 | 382 | 2,90 | 135 | 5.3 | 0,9 | |
| 53 | 11.30 | 13.05 | 328 | 0,3 | 0,2 | 38 | 69 | ||||||
| 54 | 12.20 | 13.22 | 308 | 0,5 | 0,4 | 55 | 102 | 160 | 283 | 2,70 | |||
| 72 | 10.90 | 22,63 | 0,6 | 0,2 | 29 | 42 | 220 | 4,90 | 146 | 4.2 | 1.3 | ||
| 88 | 0,4 | 0,3 | 23 | 32 | 116 | 107 | 3.10 | 140 | 4.8 |
Hb: hemoglobină; WBC: globule albe din sânge; Alb: albumină; Bili: bilirubină; AST: aspartat aminotransferază; ALT: alanină aminotransferază; Cr: creatinină
Pacientul nu avea nicio problemă gastrointestinală; era capabil să îndeplinească funcții zilnice de rutină. Scorul SNAQ a fost de 16, care nu a prezentat nici un risc semnificativ de pierdere în greutate de cel puțin 5% în decurs de 6 luni. [11] Evaluarea QOL a reprezentat îmbunătățirea tuturor celor opt dimensiuni la 3 luni după LT [Figura 1]. [14] Evaluarea stării de performanță de către ECOG s-a îmbunătățit de la un scor de 3 la 1, ceea ce a indicat faptul că pacientul era restricționat în activitatea fizică intensă, dar era ambulator și era capabil să efectueze lucrări de natură ușoară sau sedentară. [13] Evaluarea stării nutriționale este prezentată în tabelul 4. Examenul antropometric, MAMC [7] a arătat rezultate similare cu cele din faza pre-transplant, care este malnutriția ușoară. Măsurarea tricepsului s-a îmbunătățit de la malnutriție severă la interval normal. [7] Scorurile SGA s-au îmbunătățit de la malnutriție moderată la normal. [8] Analiza compoziției corporale a prezentat niveluri mai ridicate de procent de grăsime și FFM după 3 luni de LT. [10] Forța de prindere a mâinilor (ambele mâini) a prezentat o malnutriție severă similară fazei pre-transplant. [9]
Comparația stării nutriționale în faza pre-transplant și cronică post-transplant (3 luni după LT)
| Evaluare antropometrică | ||
| Greutate (kg) | 73.9 | 78,6 |
| Înălțime (cm) | 176 | 176 |
| Triceps [7] (cm) | 0,56 | 1.5 |
| MAMC [7] (cm) | 22 | 21.2 |
| SGA [8] | ||
| SGA [8] (scor) | 6 | 2 |
| Analiza compoziției corpului prin analiza impedanței bioelectrice [9] | ||
| Greutate (kg) | 72,55 | 76.6 |
| Gras (%) | 22.5 | 28 |
| Masă grasă (kg) | 16.3 | 21.45 |
| FFM (kg) | 56,25 | 55,15 |
| Masa musculară (kg) | 53,35 | 52.3 |
| TBW (%) | 53,5 | 47.6 |
| IMC | 23.2 | 24.5 |
| Masa osoasă (kg) | 2,90 | 2,85 |
MAMC: circumferința musculară a brațului mijlociu; SGA: evaluare subiectivă globală; FFM: masă fără grăsimi; TBW: apa corporală totală; IMC: indicele de masă corporală; LT: transplant de ficat
Discuţie
O incidență ridicată a malnutriției a fost observată la pacienții cu LT. [5,14,15] Estimarea precisă a stării nutriționale a pacienților cu ESLD prezintă o provocare majoră datorită retenției de lichide găsite la pacienți și a efectului funcției hepatice asupra sintezei proteinelor. [16] Malnutriția a fost, de asemenea, asociată cu rezultate chirurgicale slabe și cu morbiditate și mortalitate crescute. În India, LT este o zonă relativ nouă și există o lipsă de date cu privire la profilul general și nutrițional al pacienților supuși LT. Este esențial să identificați și să corectați deficiențele nutriționale la pacienții cu LT. Prin urmare, acest raport de caz oferă informații cu privire la profilul nutrițional de zi cu zi și la terapia nutrițională medicală a unui beneficiar LT, cu scopul de a îmbunătăți rezultatele.
O îmbunătățire treptată a parametrilor nutriționali, biochimici și funcționali a fost observată după 3 luni de transplant. Evaluarea nutriției prin SGA, triceps și analiza compoziției corpului a arătat o stare nutrițională mai bună la 3 luni după LT. În timpul fazei acute post-transplant, observarea continuă de către experți medicali și nutriționali a contribuit la satisfacerea nevoilor nutriționale prin diferite căi de hrănire. Cu toate acestea, diferența de aport caloric și proteic în faza cronică post-transplant se datorează lipsei de consiliere din partea experților în nutriție. Prin urmare, este necesară o monitorizare nutrițională adecvată în toate fazele transplantului pentru a menține starea generală de sănătate a pacientului.
Mulțumiri
Dr. A. S. Soin: Chirurg șef hepatobiliar și de transplant hepatic și președinte al Institutului Medanta de transplant hepatic și medicină regenerativă, Medanta, The Medicity, Gurgaon, India, pentru permisiunea autorului de a colecta informații despre pacienții cu transplant hepatic de la institutul lor.
Sprijin financiar și sponsorizare
Conflicte de interes
Nu există conflicte de interese.
Referințe
1. O'Leary JG, Lepe R, Davis GL. Indicații pentru transplantul de ficat. Gastroenterologie 2008; 134: 1764-76.
2. Stephenson GR, Moretti EW, El-Moalem H, Clavien PA, Tuttle-Newhall JE. Malnutriție la pacienții cu transplant hepatic: evaluarea globală subiectivă preoperatorie este predictivă a rezultatului după transplant hepatic. Transplant 2001; 72: 666-70.
3. Lautz HU, Selberg O, Körber J, Bürger M, Müller MJ. Malnutriție proteică-calorie în ciroză hepatică. Clin Investig 1992; 70: 478-86.
4. Plauth M, Cabré E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, Kondrup J, DGEM (Societatea Germană de Medicină Nutrițională), Ferenci P, Holm E, Vom Dahl S, Müller MJ, Nolte W, ESPEN Society for Nutriție parenterală și enterală). Orientări ESPEN privind nutriția enterală: boli de ficat. Clin Nutr 2006; 25: 285-94.
5. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transecția esofagului pentru sângerarea varicelor esofagiene. Br J Surg 1973; 60: 646-9.
6. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, Kremers W, Lake J, Howard T, Merion RM, Wolfe RA, Krom R; United Network for Organ Sharing Liver Disease Severity Score Committee. Model pentru boala hepatică în stadiul final (MELD) și alocarea ficatului donator. Gastroenterologie 2003; 124: 91-6.
7. Jelliffe DB, Jelliffe EF, Zerfas A, Neumann CG. Evaluarea nutrițională a comunității cu referire specială la țările mai puțin dezvoltate din punct de vedere tehnic. Oxford: Oxford University Press; 1989.
8. Detsky AS, McLaughlin JR JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. Ce este evaluarea subiectivă globală a stării nutriționale? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13.
9. TANITA. Analizor de compoziție corporală multi-frecvență MC-180MA Manual de instrucțiuni. 2005. pp. 1-61.
10. Wilson MM, Thomas DR, Rubenstein LZ, Chibnall JT, Anderson S, Baxi A, Diebold MR, Morley JE. Evaluarea apetitului: chestionarul apetitului simplu prezice pierderea în greutate la adulții care locuiesc în comunitate și la rezidenții căminelor de bătrâni. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1074-81.
11. Ewing JA. Detectarea alcoolismului. Chestionarul CAGE. JAMA 1984; 252: 1905-7.
12. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Criteriile de toxicitate și răspuns ale Grupului de Oncologie Cooperativă din Est. Am J Clin Oncol 1982; 5: 649-55.
13. Ware JE Jr, Gandek B. Prezentare generală a anchetei de sănătate SF-36 și a proiectului internațional de evaluare a calității vieții (IQOLA). J Clin Epidemiol 1998; 51: 903-12.
14. Hasse JM. Implicații nutriționale ale transplantului hepatic. Henry Ford Hosp Med J 1990; 38: 235-40.
15. Sanchez AJ, Aranda-Michel J. Nutriție pentru pacienții cu transplant hepatic. Transplant hepatic 2006; 12: 1310-6.
16. Lochs H, Plauth M. Ciroza hepatică: justificare și modalități pentru susținerea nutrițională - consensul Societății Europene de Nutriție Parenterală și Enterală și nu numai. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 345-9.
- Comparația nutrițională a cărnii și a subproduselor proaspete de ficat domestic de rață față de porc față de porc
- Fapte nutriționale - Curcan de ficat
- Date nutriționale - brânză de ficat, carne de porc
- Date nutriționale - Turcia, ficat, toate clasele, gătite, fierte la foc mic
- Cercetătorii oferă informații despre bolile hepatice cauzate de nutriția intravenoasă