blog

Fundalul pancreatitei acute:

Definiție: Proces inflamator acut al pancreasului; un organ retroperitoneal cu funcție endocrină și exocrină.

Epidimiologie (Rosen’s 2018)

  • Incidența SUA: 5 - 40/100.000
  • Mortalitate: 4-7%
  • Progresia către boala severă: 10-15% din cazuri (mortalitatea în acest subgrup 20-50%)

35% din cazuri) Calculi biliari (

45% din cazuri)

  • Medicamente/toxine
  • Hipertrigliceridemie
  • Obstrucție non-biliară (adică stricturi, mase)
  • Trauma
  • Infecțios

    • Fiziopatologie:

    • Faza 1: inflamație locală
      • Rezultate din obstrucția canalelor pancreatice sau biliare sau toxicitate directă pentru celulele pancreatice
      • Inflamația are ca rezultat activarea enzimei pancreatice în pancreas și conducte
      • Activarea prematură a enzimei duce la autodigestie pancreatică
    • Faza 2
      • Digestia enzimatică duce la necroza pancreasului
      • Eroziunea în structurile vasculare poate apărea, de asemenea, ducând la hemoragie
    • Faza 3
      • Eliberarea mediatorilor inflamatori sistemici
      • sindrom de răspuns imun sistemic și disfuncție de organ multisistem (adică insuficiență renală acută, disfuncție cardiacă, SDRA, coagulare intravasculară diseminată)

    Prezentare:

    • Istorie + Simptome
      • Durere abdominală
        • De obicei epigastric, dar poate fi RUQ sau LUQ
        • Va deveni mai difuz pe măsură ce inflamația progresează
        • Debutul rapid al durerii în câteva ore
        • Durerea este constantă, adesea severă și poate iradia spre spate
      • Greață și vărsături
      • Pacienții au adesea antecedente de episoade similare anterioare
    • Semne
      • Anomalii ale semnelor vitale dependente de stadiul bolii
        • La început poate fi normal sau cu tahicardie ușoară ca răspuns la durere
        • Mai târziu în boală, se pot dezvolta hipotensiune arterială, tahicardie și șoc franc
      • Febra de grad scăzut frecventă
      • Sensibilitate epigastrică cu sau fără semne peritoneale
      • Icter: indică obstrucția căilor biliare comune ca etiologie
      • Pancreatita hemoragică
        • Complicație rară
        • Echimoză/decolorare în jurul ombilicului (semnul Cullen)
        • Echimoză/decolorare a flancului (semnelor) (semnul lui Gray Turner)

    Diagnostic diferentiat:

    • Patologie abdominală
      • Vâsc perforat
      • Ulcer peptic
      • Colică biliară
      • Colecistita
      • Colangita
      • Ocluzie intestinală
      • Anevrismul aortic abdominal
      • Sarcina extrauterina
    • Patologie cardiopulmonară
      • Infarct miocardic acut
      • SDRA
      • Pericardită

    Criteriile lui Ranson (ale lui Rosen)

    Diagnostic:

    • Criterii de diagnostic de bază (trebuie să aibă cel puțin 2 din 3)
      • Semne/simptome în concordanță cu pancreatita
      • Creșterea lipazei:> 3X interval de referință normal (valoarea depinde de laborator)
      • Imagistica (CT) în concordanță cu pancreatita
    • Teste de laborator de diagnosticare
      • Amilaza
        • Enzimă produsă de pancreas, glande salivare, mușchi, intestine și alte organe
        • Marker nespecific al pancreatitei, care poate fi crescut ca urmare a diferitelor procese ale bolii (Matsull 2006)
      • Lipaza
        • Enzimă mai specifică pancreasului decât amilaza
        • Specificitate: 80-99% în funcție de locul în care a fost setat limita (Matsull 2006)
        • Falsele negative pot apărea la începutul bolii (nivelurile cresc în 4-8 ore de la debutul inflamației)
        • Gradul de creștere nu este un marker al severității bolii
      • Nivelul trigliceridelor
        • Ar trebui obținut în absența calculilor biliari sau a alcoolului ca etiologie probabilă
        • Un nivel> 1000 mg/dl sugerează că hipertrigliceridemia poate fi cauza (Tenner 2013)
    • Criteriile lui Ranson
      • Ajută la determinarea riscului de mortalitate prin pancreatită
      • Scor mai mare = risc mai mare de mortalitate
      • Laboratoare necesare: CBC, BMP, Panel hepatic, LDH
    • Scor BISAP (Wu 2008, Papachristou 2010)
      • Scorul clinic utilizat pentru a prezice mortalitatea prin pancreatită
      • Necesită mai puține teste decât criteriile Ranson, dar funcționează la fel de bine
    • Imagistica
      • Radiografii simple
        • Numeroase descoperiri nespecifice
        • CXR poate prezenta efuziuni pleurale, atelectazie sau ARDS
        • AXR poate prezenta un ileus, calculi biliari, zone calcificate ale pancreasului
      • Ecografie
        • Modalitate imagistică suboptimă pentru diagnosticarea pancreatitei, dar utilă pentru stabilirea prezenței sau absenței unei cauze biliare
        • SUA superioară CT pentru găsirea calculilor biliari și a dilatației comune a căilor biliare (Harvey 1999, Reitz 2011)
        • Obțineți SUA cât mai curând posibil
          • Un studiu a constatat că SUA a schimbat managementul în 55% (6/11) cazuri (Harvey 1999)
          • Convertește o boală administrată medical în una gestionată chirurgical/intervențional
        • O suspiciune ridicată pentru boala biliară cu SU negativ ar trebui să determine calngiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) sau colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)
      • Tomografie computerizata
        • Nu trebuie obținut la toți pacienții cu pancreatită în timpul evaluării ED
        • Util în evaluarea altor cauze ale durerii abdominale și pentru prezența complicațiilor (pseudochist, abces, pancreatită hemoragică)
        • Care pacienți cu pancreatită ED ar trebui să primească un CT imediat
          • Diagnosticul de pancreatită este incert
            • Instabilitate hemodinamică
            • Insuficiență de organ (hipotensiune arterială, ARDS, sângerare GI, AKI)
            • Scor Ranson> 3, BISAP> 3 sau APACHE> 8
            • Prezența pancreatitei severe
          • Îngrijorare pentru complicațiile timpurii

    Management:

    • Îngrijire de susținere
      • Fluide intravenoase
        • Pancreatita determină a 3-a distanțare a fluidului de vasculatură, în principal prin permeabilitatea capilară crescută
        • Recomandările tradiționale pentru cristaloidele cu volum mare (250-500 cc/oră X 12-24 ore) par defecte (Farkas 2014)
        • Abordări mai conservatoare de resuscitare recomandă 2 - 4L de soluție echilibrată pe parcursul a 24 de ore
          • Oferiți bolusuri lichide IV, după cum este necesar, pentru hipotensiune arterială și reducerea volumului
          • Luați în considerare administrarea timpurie a substanțelor vasoactive dacă este necesar pentru a susține tensiunea arterială
      • Antiemetice
      • Analgezie
        • Durerea este adesea refractară la analgezicele tradiționale și este posibil ca pacienții să necesite opiacee
        • Dacă pacientul tolerează aportul oral, este adecvată administrarea orală de analgezie
    • Aport oral
      • Abordarea tradițională a descurajat orice aport oral și a recomandat plasarea tubului nazogastric (NGT)
      • Dovezi recente susțin nutriția enterală timpurie (Kahl 2003)
      • Recomandări
        • Dacă pacientul tolerează aportul oral, începeți imediat
        • Dacă pacientul nu tolerează aportul oral și are emeză continuă, NGT poate fi util împreună cu nutriția parenterală
    • Antibiotice
      • Nu există dovezi pentru utilizarea antibioticelor profilactice în pancreatită (Tenner 2013)
      • Pancreatita necrotizantă fără semne de infecție nu beneficiază de antibiotice (Isenmann 2004, Dellinger 2007)
      • Antibioticele trebuie administrate pacienților cu complicații infecțioase cauzate de pancreatită sau cauza pancreatitei lor (adică colangită din calculii biliari)
    • Evaluare pentru complicații
      • Pancreatita este o cauză frecventă a sevrajului de alcool. Evaluați cu atenție pacientul pentru semne de sevraj dacă are antecedente de consum de alcool (fasciculări ale limbii, tahicardie, hipertensiune arterială, anxietate etc.)
      • Colangita
        • Antibiotice cu spectru larg
        • Consultație de radiologie chirurgicală și intervențională pentru drenaj
      • SDRA
    • Pancreatită biliară
      • Toți pacienții cu pancreatită ar trebui să aibă o evaluare a patologiei biliare
      • Prezența calculilor biliari trebuie tratată ca o pancreatită biliară până când se dovedește contrariul
      • Căutați colangită concomitentă
      • Consultare
        • Consultați chirurgia pentru o posibilă intervenție chirurgicală
        • Consultați gastroenterologia pentru posibilul ERCP dacă se suspectează obstrucție biliară (bilirubină crescută> 5,0 mg/dl) (Tenner 2013)
    • Pancreatita hipertrigliceridemică
      • Adăugare de gemfibrozil 600 mg (medicamente pentru scăderea lipidelor)
      • Plasmafereză (schimb de plasmă)
        • Permite eliminarea trigliceridelor din circulație
        • Necesită plasarea cateterului de hemodializă
      • Terapia cu insulină
        • Reduce nivelul trigliceridelor prin reducerea sintezei și accelerarea metabolismului
        • Doza: 0,25 unități/kg/oră (împreună cu o perfuzie de dextroză)
      • Plasmafereza vs. Terapia cu insulină
        • Studiile care compară plasmafereza cu terapia cu insulină sunt limitate (Farkas 2017)
        • Plasmafereza este invazivă, mai scumpă, necesită anticoagulare și necesită hematologie, ceea ce face ca performanța să fie mai dificilă
        • Luați în considerare terapia cu insulină împreună cu echipa dumneavoastră de terapie intensivă

    Dispoziţie:

    • Admiterea la spital
      • Orice pacient cu semne sau simptome de pancreatită severă trebuie plasat într-o zonă cu supraveghere înaltă, deoarece decompensarea este frecventă
      • Pacienți cu incapacitate de a tolera aportul oral
      • Pacienții cu durere refractară la medicamentele orale
      • Pacienți fără urmărire fiabilă (adică cei fără asigurare, pacienți fără adăpost, alcoolici cronici etc.)
      • Pacienți cu pancreatită biliară
    • Pacienții stabili, care tolerează aportul oral, au durerea controlată cu medicamente orale și sunt capabili să urmărească sau să se întoarcă la ED pot fi externați acasă cu o dietă cu conținut scăzut de grăsimi

    Puncte clinice pentru acasă:

    • Pancreatita este diagnosticată printr-o combinație de caracteristici clinice (durere epigastrică cu radiații la spate, greață/vărsături etc.) și teste de diagnostic (lipază 3x normală, tomografie)
    • Un RUQ SUA ar trebui efectuat în căutarea calculilor biliari, deoarece această constatare modifică semnificativ managementul
    • Accentul managementului se pune pe îngrijirea de susținere. Lichidele IV, deși sunt centrale în terapie, trebuie administrate judicios și titrate pentru a pune capăt perfuziei organelor
    • Pacienții cu pancreatită ușoară care tolerează aportul oral și care pot urmări în mod fiabil pot fi externați acasă

    Pentru mai multe despre acest subiect Verifică:

    • Hemphill RR, Santen SA: Tulburări ale pancreasului; în Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, și colab. (eds): Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010, (Ch) 91: p 1205-1226
    • PulmCrit: Mitul resuscitării în volum mare în pancreatita acută
    • PulmCrit: pancreatită hipertrigliceridemică: putem dezamorsa bomba?

    Referințe:

    1. Matsull WR și colab. Markeri biochimici ai pancreatitei acute. J Clin Pathol 2006; 59: 340. PMID: 16567468
    2. Harvey RT, Niller WT. Boală biliară acută: CT inițială și urmărire SUA vs. US inițial și CT de urmărire. Radiologie 1999; 213 (3): 831-6. PMID: 10580962
    3. Reitz S și colab. Imagistica biliară, pancreatică și hepatică pentru chirurgul general. Surg Clin North Am 2011; 91 (1): 59-92. PMID: 21184901
    4. Tenner S și colab. Ghidul Colegiului American de Gastroenterologie: managementul pancreatitei acute. Am J Gastroenterol 2013; 108 (9): 1400-15. PMID: 23896955
    5. Wu BU și colab. Predicția timpurie a mortalității în pancreatita acută: un studiu amplu bazat pe populație. Gut 2008; 57: 1698-1703. PMID: 18519429
    6. Papachristou GI și colab. Comparația scorurilor BISAP, Ranson, APACHE-II și CTSI în prezicerea insuficienței organelor, a complicațiilor și a mortalității în pancreatita acută. Am J Gastroenterol 2010; 105: 435-51. PMID:
    7. 19861954 Kahl S și colab. Pancreatita acută: strategii de tratament. Dig Dis 2003; 21:30. PMID:
    8. 12837998 Isenmann R și colab. Tratamentul antibiotic profilactic la pacienții cu pancreatită acută severă prezisă: un studiu dublu-orb controlat cu placebo. Gastroenterologie 2004; 126 (4): 997-1004. PMID:
    9. 15057739 Dellinger EP și colab. Tratament antibiotic precoce pentru pancreatita severă necrotizantă acută. Ann Surg 2007; 245 (5): 674-683. PMID: 17457158

    Post peer Recenzat de: Salim R. Rezaie (Twitter: @srrezaie)