Efectele în curs ale hiperglicemiei materne

  1. Teresa A. Hillier, MD, MS 12,
  2. Kathryn L. Pedula, MS 1,
  3. Mark M. Schmidt, BA 2,
  4. Judith A. Mullen, APRN, BC, CDE 3,
  5. Marie-Aline Charles, MD, MPH 4 și
  6. David J. Pettitt, MD 5
  1. 1 Centre for Health Research, Kaiser Permanente Northwest, Portland, Oregon
  2. 2 Center for Health Research, Kaiser Permanente Hawaii, Honolulu, Hawaii
  3. 3 Kaiser Permanent Hawaii, Honolulu, Hawaii
  4. 4 Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Unit 258, Villejuif, Universitatea Paris XI, Paris, Franța
  5. 5 Sansum Diabetes Research Institute, Santa Barbara, California
  1. Adresați cererile de corespondență și retipărire către Teresa Hillier, MD, MS, Centrul pentru Cercetări în Sănătate, Kaiser Permanente Northwest, 3800 N. Interstate Ave., Portland, OR 97227. E-mail: teresa.hillierkpchr.org

Efectele în curs ale hiperglicemiei materne

Abstract

OBIECTIVScopul acestui studiu a fost de a determina modul în care gama de glicemie maternă măsurată în timpul sarcinii se raportează la riscul obezității în copilărie.

diabetului

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII—Programarea universală a diabetului gestațional gestațional (GDM) (un test de provocare a glucozei de 50 g [GCT]) a fost efectuată în două regiuni (nord-vest și Hawaii) dintr-un HMO mare și diversificat în perioada 1995-2000, iar GDM a fost diagnosticat/tratat cu un 3 -h 100-g test de toleranță la glucoză pe cale orală (OGTT) și criterii ale National Diabetes Data Group (NDDG). Greutatea măsurată la descendenți (n = 9.439) a fost stabilită 5-7 ani mai târziu pentru a calcula percentilele de greutate specifice sexului, folosind S.U.A. normele (standardul 1963–1994) și apoi clasificate după rezultatele pozitive materne GCT (1 h ≥ 7,8 mmol/l) și rezultatele OGTT (1 sau ≥2 din cele 4 puncte de timp anormale: post, 1 h, 2 h sau 3 h de Carpenter și Coustan și criteriile NDDG).

REZULTATE—A existat o tendință pozitivă de creștere a obezității infantile la vârsta de 5-7 ani (650.000 P în două regiuni Kaiser Permanente: Hawaii (KPH) și Northwest (KPNW). Membrii ambelor regiuni sunt de aproximativ 20% din populațiile generale din zonele din Hawaii, persoanele cu venituri mici se înscriu în cadrul Planului de asigurări de sănătate de stat pentru Medicaid și cuprind aproximativ 10% din populația de stat și KPH. În timpul studiului, KPNW a deservit aproximativ 8% din membrii Medicaid prin intermediul Planului de sănătate Oregon, un populație similară din punct de vedere demografic cu populația din zonă (20). Toți membrii din ambele regiuni au acces la serviciile medicale necesare de la Kaiser Permanente sau prin recomandare de la medicul lor de îngrijire primară.

Atât KPH cât și KPNW mențin baze de date electronice administrative și clinice cu privire la internările în spitale, dispensele de farmacie, registrele de boli cronice, testele de laborator și afirmațiile/trimiterile externe. Toate bazele de date sunt conectate prin numărul unic al fișei de sănătate a fiecărui membru. Ambele regiuni au, de asemenea, registre valabile de diabet validate (21), astfel încât femeile cu diabet preexistent pot fi excluse din analize. Comitetele de revizuire instituționale ale regiunilor Kaiser Permanente și ale Departamentului Sănătății din statul Hawaii au aprobat acest studiu.

Testarea glucozei și diagnosticarea GDM

Atât KPH cât și KPNW ecranează universal GDM, folosind inițial un GCT de 50 g, 1 oră. Se presupune că femeile care nu reușesc acest screening la un nivel> 11,1 mmol/l au GDM și nu sunt testate în continuare. Cei rămași care nu reușesc GCT (≥7,8 mmol/l) primesc apoi 100-g, 3-h OGTT. Pentru femeile examinate de mai multe ori în timpul sarcinii, am folosit cel mai recent test.

Atât National Diabetes Data Group (NDDG), cât și criteriile Carpenter și Coustan pentru diagnosticul GDM necesită ca ≥2 din cele 4 puncte de timp posibile măsurate cu 100-g OGTT să fie pozitive, deși au praguri diferite. Relevant pentru această analiză, în perioada 1995-2000, Kaiser Permanente a folosit criteriile NDDG pentru a diagnostica și trata GDM, permițându-ne să evaluăm, de asemenea, diferențele potențiale ale rezultatelor cu tratamentul. Prin urmare, cei care îndeplinesc criteriile NDDG au fost susceptibili de a fi tratați cu dietă sau dietă/insulină, dar cei care îndeplinesc doar criteriile Carpenter și Coustan au fost probabil să nu fie tratați. Astfel, am calculat GDM folosind ambele seturi de criterii. Criteriile NDDG necesită valorile ≥2 pentru a depăși aceste praguri: post ≥5,8 mmol/l; 1 h ≥10,5 mmol/l; 2 h ≥9,2 mmol/l; și 3 h ≥8,0 mmol/l (22,23). Cele mai recente criterii Carpenter și Coustan au aceste praguri mai mici: post ≥5,3 mmol/l; 1 h ≥10 mmol/l; 2 h ≥8,6 mmol/l; și 3 h ≥7,8 mmol/l (22,24).

Selectarea probei

Am folosit un test Pearson χ 2 pentru a analiza asocierile univariate și regresia logistică multiplă pentru a calcula ratele de probabilitate și IC ajustate pentru alte covariabile. Toate testele statistice pe care le raportăm sunt bidirecționale; termenul semnificativ statistic implică P 85 și> 95 percentile de greutate ajustate în funcție de vârstă și sex în SUA normele populației din 1963-1994) asociate cu rezultatele screeningului GDM matern în timpul sarcinii. Cea mai mare quartilă de hiperglicemie de pe GCT a fost asociată cu un nivel semnificativ mai ridicat de obezitate infantilă comparativ cu cea mai mică quartilă referitoare (percentil 85 și> 95 percentile) (Tabelul 2).

Când intervalul de glicemie, inclusiv cele care necesită OGTT, a fost evaluat în categorii în raport cu cele cu un TCG normal, un nivel crescut de hiperglicemie în timpul sarcinii a fost asociat cu un risc mai mare de obezitate infantilă (Ptrend 85 și> 95 percentile) (Tabel 2). Cu toate acestea, numai cei cu OGTT anormal au diferit semnificativ de grupul normal GCT în ceea ce privește riscul de obezitate infantilă (Tabelul 2). Această tendință semnificativă de creștere a obezității infantile asociate cu creșterea hiperglicemiei materne a rămas după ajustarea multivariată pentru vârsta maternă, paritate, creștere în greutate a sarcinii, etnie, macrosomie la naștere și sexul sugarului (Tabelul 2). Important, riscul crescut de obezitate infantilă cu GDM matern prin criteriile NDDG (care a fost tratat) nu a fost semnificativ după ajustarea multivariată, în timp ce riscul tuturor celorlalte niveluri de hiperglicemie bazat pe ≥1 valori anormale ale OGTT a rămas semnificativ (Tabelul 2) .

Creșterea nivelului glicemic matern a fost asociată cu o prevalență mai mare a macrosomiei (> 4.000 g, P 5,3 mmol/l (95 mg/dl) pe OGTT comparativ cu cei ale căror mame aveau glucoză la repaus normal, dar cu alte valori anormale post-OGTT ( P 4.000 d) a relevat o relație semnificativă cu creșterea hiperglicemiei materne și obezitatea infantilă numai la copiii a căror greutate a fost normală la naștere. Cu toleranță normală la glucoză.

Aceste rezultate sugerează că tratamentul GDM poate reduce ratele obezității la copii și prin alte mecanisme metabolice decât macrosomia. Rezultatele noastre sunt în concordanță cu rezultatele anterioare ale lui Pettitt și colab. (8) care au constatat că, chiar și la sugarii cu greutate normală la naștere, diabetul în timpul sarcinii a crescut riscul obezității infantile peste cel al descendenților ale căror mame nu au avut GDM (acest efect nu a fost văzut nici în grupul cu macrosomie). De asemenea, este de remarcat faptul că, în studiul lor santinel randomizat, controlat al tratamentului GDM cu mai mult de patru decenii în urmă, O'Sullivan și colab. (35) au constatat cea mai mare reducere relativă a macrosomiei la femeile cu greutate normală (deși prevalența generală a macrosomiei a fost cea mai mare la mamele supraponderale).

În plus față de constatările noastre că creșterea hiperglicemiei materne este asociată cu riscul viitor de obezitate infantilă, am constatat că, în special, hiperglicemia de post este asociată cu riscul viitor de obezitate infantilă. Langer și colab. (36) au evaluat rezultatele perinatale într-o analiză secundară a unui studiu randomizat al femeilor care au avut nevoie de tratament GDM (gliburidă versus insulină) și au constatat că proporția de sugari cu vârstă gestațională mare a fost dublă în rândul mamelor cu hiperglicemie crescută la jeun în cadrul testului OGTT indiferent de grupul de tratament (18% sugari de vârstă mare pentru gestație la mame cu glucoză de post> 95 mg/dl față de 8-9% în ambele grupuri de tratament cu OGTT de post ≤95 mg/dl). Împreună, aceste descoperiri sugerează că hiperglicemia în repaus alimentar este un factor de risc important pentru riscul obezității imediate și pe termen lung la descendenți. Această sugestie trebuie testată în continuare.

Studiul nostru are puncte forte importante. Populația este un mare SUA multietnic eșantion de aproape 10.000 de perechi mamă-copil în care s-a efectuat screening-ul universal GDM, iar copiii au fost urmăriți prospectiv și evaluați pentru obezitate la 5-7 ani după naștere. Măsurarea greutății la naștere și a altor potențiali factori de confuzie precum etnia și vârsta maternă și creșterea în greutate sunt, de asemenea, puncte forte. În plus, am putut determina că relațiile observate între hiperglicemie în timpul sarcinii și obezitatea infantilă au fost consistente între diferite grupuri etnice, așa cum raportăm în detaliu pentru întreaga populație.

Pe scurt, printre mari SUA multietnice populația am constatat că creșterea hiperglicemiei în timpul sarcinii și hiperglicemia în repaus alimentar, în special, sunt asociate cu un risc crescut de obezitate infantilă. Acest risc a fost prezent la caucazieni, precum și la alte grupuri etnice cu risc ridicat și chiar la copiii cu greutate normală la naștere. Aceste rezultate sugerează că amprenta metabolică a copilului pentru obezitatea viitoare apare la femeile cu GDM (nu numai la cele cu diabet preexistent) și, astfel, screening-ul GDM ar putea avea beneficii pe termen lung pentru descendenți. De asemenea, aceștia sugerează că tratamentul cu GDM poate reduce riscul obezității la copii și oferă un motiv suplimentar pentru screeningul GDM în timpul sarcinii. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a determina dacă tratamentul GDM matern poate fi un factor de risc modificabil pentru obezitatea infantilă.

Relația hiperglicemiei materne în repaus alimentar în timpul sarcinii cu obezitatea infantilă la vârsta de 5-7 ani, dintre sub-eșantionul cu GCT anormale și rezultate OGTT complete de urmărire: 1) GCT> 140 mg/dl (7,7 mmol/l), dar OGTT de urmărire normal la toate cele 4 puncte de timp (post, 1 h, 2 h și 3 h post-OGTT) după criteriile Carpenter și Coustan (22,24) (n = 731); 2) glucoză normală de repaus alimentar (≤95 mg/dl [5,3 mmol/l]), dar ≥1 valori postprandiale Carpenter și Coustan egale sau depășite pe OGTT (n = 547); și 3) glucoză crescută la post (> 95 mg/dl [n = 184]) pe OGTT și 0, 1 sau 2 valori postprandiale Carpenter și Coustan egale sau depășite. Categoriile 2 și 3 sunt stratificate pe baza glucozei la jeun pe OGTT, indiferent dacă femeia a îndeplinit criteriile pentru GDM (2 din 4 valori depășite fie de criteriile Carpenter și Coustan, fie de NDDG).

Caracteristicile celor 9 439 de perechi mamă-copil