Abstract

1. Introducere

Leucemia limfoblastică acută pediatrică (LLA) este cel mai frecvent cancer care apare la copii și adolescenți. O revizuire a proceselor fiziologice prin care se dezvoltă leucemia și a implicațiilor nutriționale potențiale va fi revizuită. Protocoalele de tratament utilizate la pacienții cu oncologie pediatrică sunt mai agresive decât cele utilizate la adulți, rezultând diferențe în complicațiile legate de nutriție ale leucemiei și tratamentul acesteia.

ghiduri

Protocoalele actuale de tratament pediatric produc o rată de vindecare apropiată de 90% [1]. Această rată excelentă de vindecare înseamnă că există și vor fi mai mulți supraviețuitori ai cancerului la vârsta adultă. Rata mai mare de vindecare obținută la copii nu a fost duplicată la adolescenți sau adulți mai în vârstă [2]. Rata de vindecare ALL scade la adulți la aproximativ 40%. În Statele Unite (SUA), șaizeci la sută dintre copiii sub vârsta de cincisprezece ani participă la studii clinice, comparativ cu mai puțin de 5% dintre adolescenți și adulți tineri. Îmbunătățirea ratelor de supraviețuire pediatrică a fost atribuită detectării precoce, tratamentului îmbunătățit care implică utilizarea mai multor modalități de tratament, gestionarea infecției și îmbunătățirea îngrijirii de susținere [3]. Aceste progrese în îngrijire pot fi facilitate de ratele ridicate de participare pediatrică la studiile de studiu.

În prezent, nu au fost stabilite ghiduri nutriționale uniforme bazate pe dovezi care să abordeze prescripția nutrițională optimă în ceea ce privește energia, activitatea fizică, nutrienții și utilizarea suplimentelor alimentare în timpul și după tratament [4]. Acest articol va analiza și discuta literatura recentă și va evidenția domeniile în care sunt necesare cercetări suplimentare.

2. Prezentare generală a leucemiei

Cancerul este o tulburare a creșterii și reglării celulare, ducând la diviziune și producție anormală a celulelor [8]. Această dereglare are ca rezultat producerea nelimitată de celule disfuncționale [9]. Aceste celule nereglementate pot forma celule canceroase care se pot răspândi apoi în tot corpul [8].

Dezvoltarea și funcția WBC și diferențierea lor celulară necesită factori nutriționali. Acești factori nutriționali includ vitamine și minerale, cum ar fi vitamina A, zinc și fier. În special, vitaminele B (folat, cobalamină, niacină și piridoxină) sunt critice pentru sinteza acidului celular dezoxiribonucleic [10].

Niciun factor cauzal nu a fost legat de dezvoltarea cancerului. Cancerul copilului implică cel mai adesea transformarea celulelor stem și este rezultatul unei mutații spontane în zona genelor care controlează creșterea și ciclul de viață al celulelor implicate [1,13]. Aceste mutații se pot dezvolta în oricare dintre numeroasele etape ale diferențierii limfoide normale [14]. Mutațiile genetice pot fi detectate în 75% până la 80% din toate LLA din copilărie. Semnele și simptomele leucemiei sunt legate de cantitatea și localizarea celulelor leucemice în organism. Celulele leucemice pot afecta multe sisteme și organe diferite ale corpului, cum ar fi creierul, rinichii, inima, plămânii și tractul gastro-intestinal. Semnele și simptomele frecvente ale leucemiei acute și cronice pediatrice includ stare generală de rău, gingii care se învinețesc sau sângerează ușor, infecții recurente, ganglioni limfatici măriti, dureri osoase sau articulare, febră, paloare și disconfort abdominal sau umflături.

Diagnosticul leucemiei implică un examen fizic pentru a evalua mărirea ganglionilor limfatici, a ficatului sau a splinei. Un test simplu de sânge, numărul total de sânge, este utilizat pentru a evalua numărul de celule sanguine (globule roșii, globule roșii și trombocite). În leucemie există o producție sporită de celule blastice imature, dar acestea nu sunt capabile să se maturizeze în celule funcționale. Supraproducția unei linii celulare în măduva osoasă duce la un număr crescut de celule blastice, înlăturând producția altor celule normale, cum ar fi RBC și trombocite, determinând adesea pacientul să fie anemic și trombocitopenic. Pentru a confirma prezența celulelor leucemice în măduva osoasă, se efectuează un aspirat de măduvă osoasă sau o biopsie. Alte teste sunt de obicei efectuate pentru a determina tipul specific de leucemie prezent prin evaluarea anomaliilor cromozomiale (citogenetică) și puncția lombară pentru a evalua prezența celulelor leucemice în lichidul cefalorahidian [9].

Există mai multe opțiuni de tratament disponibile pentru leucemie în funcție de vârsta individului, tipul de leucemie și localizarea celulelor leucemice. Opțiunile majore de tratament implică chimioterapia utilizând o combinație de medicamente, radioterapie (raze cu energie ridicată utilizate pentru distrugerea celulelor canceroase), terapia biologică (medicamente pentru a spori propria apărare a organismului împotriva cancerului) și transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT). Acesta din urmă permite utilizarea unor doze mari de chimioterapie, radioterapie sau ambele. Terapia cu doze mari distruge atât celulele normale, cât și celulele leucemice. Odată ce chimioterapia cu doze mari este finalizată, celulele stem normale sunt administrate ca înlocuitor pentru celulele sanguine distruse de tratament. Celulele stem sunt dobândite prin donare de sine (pacient) (autologă), membru al familiei sau donator neînrudit asociat (alogen) sau gemeni identici (simgenici). Acest subiect și alte modalități de tratament au ca rezultat consecințe nutriționale importante ale cancerului și vor fi discutate în continuare.

3. Considerații nutriționale

Malnutriția este o frază generală care servește la definirea unei stări nutriționale inadecvate. Malnutriția rezultă dintr-un dezechilibru în consum (insuficient sau excesiv) și din utilizarea energiei, nutrienților și/sau ambelor [15,16]. Malnutriția poate fi o consecință a cancerului în sine și/sau a tratamentului acestuia. Apariția malnutriției la pacienții cu oncologie pediatrică citată în literatură variază foarte mult, în mare parte din lipsa unui consens în identificarea și clasificarea malnutriției. Organizația Mondială a Sănătății definește malnutriția ca un IMC mai mic decât percentila a 5-a, un criteriu pe care majoritatea pacienților oncologici pediatrici nu îl îndeplinesc [3]. De asemenea, nu există un consens în ceea ce privește identificarea copiilor cu cancer din punct de vedere nutrițional. O stare nutrițională diminuată este un factor de risc potențial pentru funcția imunitară redusă, alterarea metabolismului medicamentului, ceea ce duce la toxicități medicamentoase și vindecarea prelungită a rănilor. Astfel, malnutriția are potențialul de a provoca rezultate clinice negative semnificative [3,10,16] și o calitate redusă a vieții și bunăstare generală [16].

Parametrii standard utilizați în evaluarea stării nutriționale sunt adesea modificați la pacienții cu oncologie pediatrică. Edemul indus de corticosteroizi poate masca subnutriția (creșterea în greutate ca urmare a retenției de lichide) negând astfel greutatea ca un marker nutrițional precis al stării nutriționale. Greutatea poate fi modificată în continuare prin starea de hidratare în timpul chimioterapiei [3]. Lipsa unor orientări definitive clare pentru evaluarea sau identificarea pacienților oncologici cu copii și adulți tineri cu malnutriție sau cu risc de malnutriție, face dificilă obținerea unei rate exacte de prevalență a malnutriției la această populație [3,17], deși rata este aproximativă la 46 % [3].

A fost propusă o definiție standardizată și o descriere a malnutriției și a factorilor predominanți asociați cu malnutriția pediatrică în lumea dezvoltată [18]. Standardizarea propusă clasifică cauza malnutriției în două mari categorii, de boală și non-legate de boală. Cauzele legate de boală sunt asociate cu boli (adică cancer), traume/leziuni, intervenții chirurgicale și/sau afecțiuni cronice. Cauzele care nu sunt legate de boli sunt asociate cu cauze comportamentale și/sau de mediu care duc la subnutriție. Cauzele legate de boală și non-boală sunt împărțite în continuare în acute (debut cu mai puțin de 3 luni în urmă) sau cronice (debut cu 3 luni sau mai mult) [18]. O metodă omogenă de definire și clasificare a criteriilor de malnutriție va permite o identificare și o documentare mai precise a incidenței malnutriției [18]. Stabilirea criteriilor de malnutriție poate facilita, de asemenea, elaborarea de orientări nutriționale și adoptarea rapidă a intervențiilor nutriționale adecvate.

4. Fiziopatologia malnutriției la copiii cu leucemie

Mai multe procese fiziopatologice conduc la dezvoltarea eșecului de creștere și a malnutriției la această populație. Aceste procese includ inflamația, descompunerea mușchilor scheletici, pierderea proteinelor corpului și oxidarea lipidelor. Terapia agresivă a cancerului multimodal și toxicitățile sale induse pot duce la alterarea funcției gastrointestinale, absorbția, metabolismul și utilizarea ca o consecință a răspunsului hormonal modificat și a cerințelor metabolice. Durerea (adică mucozita) și tulburările apetitului, disgeuzia și xerostomia pot crește și mai mult riscul unui aport nutrițional inadecvat, ducând la un risc crescut de malnutriție [3]. Modificările compoziției corpului afectează, de asemenea, absorbția, distribuția, metabolismul și eliminarea medicamentelor citostatice. Medicamentele pentru durere opiacee, cum ar fi morfina, scad aportul oral datorită tendinței lor de a provoca greață, constipație și anorexie [10].

Alte complicații ale tratamentului legate de nutriție implică interacțiuni nutrienți-medicamente. De exemplu, metotrexatul inhibă metabolismul folatului. Ciclosporina modifică homeostazia de potasiu și magneziu, ceea ce poate duce la reducerea nivelului seric care necesită reaprovizionare nutrițională. Steroizii glucocorticoizi induc hiperglicemie, retenție de lichide, creștere în greutate (masa de grăsime) rezultând modificarea compoziției corpului, anomalii ale electroliților și crește necesarul de calciu, zinc și vitaminele D și C cu utilizare pe termen lung [10,19]. O creștere semnificativă a masei grase pe termen lung (modificarea compoziției corpului) a fost raportată la pacienții cu leucemie pediatrică cărora li s-au prescris steroizi glucocorticoizi în asociere cu metotrexat [4].

Hormonul leptină este regulatorul principal al poftei de mâncare și al sațietății. Niveluri ridicate de leptină reglează în jos apetitul și sporesc utilizarea energiei [20]. Studiile efectuate la om la pacienții cu cancer au arătat că nivelurile de leptină nu sunt crescute în timpul pierderii în greutate, demonstrând că hormonul leptină nu este implicat în inițierea anorexiei la această populație [3].

Un număr semnificativ de copii care primesc radiații sau chimioterapie dezvoltă mucozită orală. Mucozita este inflamația mucoasei ca urmare a radiațiilor ionizante sau a medicamentelor chimioterapeutice [21]. Leziunile cauzate de mucozită pot duce la creșterea riscului de infecție sistemică, durere semnificativă și hemoragie orală scăderea sau inhibarea aportului oral și creșterea riscului de malnutriție (subnutriție). Îngrijirea orală frecventă este esențială pentru tratament. Medicamentul palifermin (Kepivance ®) a fost aprobat de SUA Food and Drug Administration pentru utilizare la un subgrup de pacienți adulți. Palifermin, factorul recombinant de creștere a keratinocitelor umane este aprobat pentru adulții cu tumori maligne hematologice [22] pentru a preveni sau trata mucoza orală severă la cei supuși chimioterapiei cu doze mari, (cu sau fără radiații), urmată de HCST [22].

Boala veno-ocluzivă hepatică, cunoscută și sub numele de sindrom obstructiv sinusoidal, apare cu anumite tipuri de chimioterapie sau după HSCT. Este o boală în care vasele de sânge care curg în ficat și alte organe înconjurătoare susținute de circulația portalului sunt blocate. Boala veno-ocluzivă este rezultatul leziunii celulelor endoteliale în vasele de sânge adiacente ficatului și a organelor sale auxiliare induse de o creștere a stresului oxidativ. Se consideră că deficiența glutationului AOX (GSH) are un rol substanțial în patogeneza acestei complicații. O dietă bogată în AOX și proteine ​​și energie adecvate poate ajuta la reducerea frecvenței acestei complicații [10].

5. Suplimente alimentare în cancer

Medicina complementară și alternativă, cunoscută și sub numele de CAM, este un grup de diverse produse și practici medicale și de îngrijire a sănătății care nu sunt considerate parte a medicinei convenționale [21,23]. Terapiile CAM sunt utilizate în mod obișnuit de către publicul larg și constau dintr-o gamă enormă de terapii eterogene care, în cea mai mare parte, nu sunt bine înțelese de furnizorii de servicii medicale convenționale [21]. CAM este o provocare de definit datorită gamei sale de terapii și a faptului că constituenții săi sunt în continuă extindere. De exemplu, un supliment alimentar poate consta din unul sau mai multe ingrediente dietetice care includ vitamine, minerale, plante medicinale, aminoacizi și alte substanțe botanice care sunt luate pe cale orală sub formă de capsule, lichide, pastile sau tablete [24]. Cele mai frecvent identificate motive pentru administrarea de suplimente alimentare de către persoanele cu cancer sunt de a face față efectelor secundare adverse ale tratamentului convențional, de a spori terapia anticancer convențională și de a preveni malignitățile secundare [3,21,23]. Se estimează că între 35 și 50% dintre copiii cu cancer din S.U.A. luați suplimente alimentare [21,23] și 6% până la 91% utilizează CAM [21,23].

6. Suplimente antioxidante în cancer

Producția de ROS este un proces fiziologic aerob normal care rezultă atât din surse endogene, cât și din surse exogene [31]. Exemple de surse endogene includ activarea celulelor inflamatorii, metabolismul mitocondriilor și peroxizomii, în timp ce sursele exogene includ substanțe chimice (industriale), agenți de mediu și farmaceutici [30,31]. ROS au o funcție pozitivă și negativă în proliferarea celulelor și în supraviețuirea celulelor [11].

Antioxidanții pot fi, de asemenea, clasificați în general ca enzimatici și neenzimatici [30]. Exemple de AOX enzimatic includ superoxid dismutază, catalază dismutază și glutation peroxidază [32]. AOX-urile non-enzimatice sunt clasificate ca metabolice sau nutritive. Glutationul este un AOX metabolic non-enzimatic și vitamina C și E, carotenoizii, seleniul și tiolul sunt clasificați ca nutrienți non-enzimatici AOX [32,33,34].

7. Metode de revizuire

Referințele au fost obținute folosind motorul de căutare PubMed. Revizuirea articolelor de cercetare și a referințelor la manuale a fost limitată la anii publicării din 2000 până în prezent. Criteriile principale de căutare s-au concentrat pe leucemie pediatrică, evaluarea și/sau măsurarea AOX la această populație. Ținta de căutare a fost implicațiile nutriționale acute și pe termen lung ale LLA pediatrice și modalitățile sale principale de tratament.

Pacienții copii și adolescenți sunt inerent diferiți de pacienții adulți. Pediatria este clasificată în mai multe grupe de vârstă (nou-născuți, sugari, copii mici și adolescenți). Fiecare grup se află într-un stadiu de dezvoltare și creștere diferit, cu nevoi nutriționale și energetice diferite [15]; astfel copiii nu sunt doar adulți mici. Studiile pediatrice legate de nutriție sunt în general mici și oarecum rare. Deoarece modalitățile de tratament pentru LLA pediatrice sunt mai agresive decât la adulți, iar copiii au o rată de supraviețuire mai mare, extrapolările rezultatelor studiului de la adulți la copii nu sunt adecvate. Literatura pediatrică disponibilă în acest moment arată o lipsă de consens în ceea ce privește criteriile de identificare a malnutriției și evidențiază complexitatea generală a evaluărilor nutriționale în populația de leucemie pediatrică. O gamă largă de niveluri AOX au fost măsurate și/sau evaluate ca potențiale terapii adjuvante la pacienții leucemici. Două studii s-au concentrat în mod special pe terapia mucozitei după tratamentul anticancerigen. O prezentare generală a studiilor de cercetare este listată pe categorii și data publicării în Tabelul 1, Tabelul 2 și Tabelul 3 .

tabelul 1

Prezentare generală a studiilor oncologice pediatrice legate de nutriție - mucozită și practici de îngrijire nutrițională.

Cel mai frecvent efect secundar: erupție cutanată maculară

Eliminarea medicamentului a avut loc în 24-48 de ore de la administrare