RONALD A. BLACK, M.D. și D. ASHLEY HILL, M.D., Rezidența de familie a spitalului din Florida, Orlando, Florida

prescripție

Sunt medic Fam. 2003 15 iunie; 67 (12): 2517-2524.

Editorial asociat

Femeile însărcinate folosesc în mod obișnuit medicamente fără prescripție medicală. Deși majoritatea medicamentelor eliberate fără prescripție medicală au un profil de siguranță excelent, unele au o siguranță nedovedită sau se știe că afectează negativ fătul. Profilul de siguranță al unor medicamente se poate modifica în funcție de vârsta gestațională a fătului. Deoarece aproximativ 10 la sută sau mai multe dintre defectele congenitale rezultă din expunerea maternă la medicamente, SUA Administrația pentru alimente și medicamente a atribuit o categorie de risc fiecărui medicament. Multe medicamente nu au fost evaluate în studii controlate și probabil nu vor fi din motive etice. Dintre medicamentele eliberate fără prescripție medicală utilizate în mod obișnuit, preparatele cu acetaminofen, clorfenamină, caolin și pectină, precum și majoritatea antiacidelor, au un istoric bun de siguranță. Alte medicamente, cum ar fi blocantele receptorilor H2 de histamină, pseudoefedrina și atropină/difenoxilat, trebuie utilizate cu precauție. Dacă se dorește utilizarea produselor pentru renunțarea la fumat, preparatele cu eliberare intermediară minimizează cantitatea de nicotină, menținând în același timp eficacitatea. Cu toate medicamentele eliberate fără prescripție medicală utilizate în timpul sarcinii, beneficiul medicamentului ar trebui să depășească riscul pentru făt.

O preocupare comună cu privire la îngrijirea femeilor însărcinate implică utilizarea medicamentelor fără prescripție medicală (OTC). Medicamentele fără prescripție medicală reprezintă aproximativ 60% din medicamentele utilizate în Statele Unite și mai mult de 80% dintre femeile însărcinate iau medicamente eliberate fără prescripție medicală sau eliberate pe bază de prescripție medicală în timpul sarcinii.1, 2 Din noile medicamente eliberate fără prescripție medicală comercializate între 1975 și 1994, 30 la sută erau anterior prescrise medicamente.

Se estimează că până la 60% dintre pacienți consultă un profesionist din domeniul sănătății atunci când aleg un produs OTC.1 Mulți medici sunt prudenți în recomandările lor OTC din cauza îngrijorării cu privire la posibilele efecte adverse asupra unui făt în curs de dezvoltare. Se crede că cel puțin 10 la sută din defectele congenitale rezultă din expunerea maternă la medicamente.3 Problema este complicată de faptul că profilul de siguranță și eficacitate al unui medicament dat se schimbă adesea în cursul unei sarcini normale.

Abordarea comunității medicale cu privire la utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii s-a schimbat dramatic de la începutul anilor 1970, în mare parte din cauza problemelor cu talidomida și dietilstilbestrolul. În consecință, sunt necesare teste extinse înainte ca un medicament să poată fi etichetat pentru utilizare în timpul sarcinii.

Din 1975, S.U.A. Food and Drug Administration (FDA) a atribuit factori de risc pentru sarcină tuturor medicamentelor utilizate în Statele Unite (Tabelul 1) .4 Din păcate, multe medicamente nu au fost cercetate în mod adecvat în timpul sarcinii și, din considerente etice, probabil că nu vor fi viitorul.

Medicamente pentru durere

Cele mai frecvent utilizate medicamente OTC pentru durere sunt aspirina, acetaminofenul (Tylenol) și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), inclusiv ibuprofenul (Advil, Motrin), ketoprofenul (Orudis) și naproxenul (Aleve). Siguranța acestor medicamente în timpul sarcinii este prezentată în Tabelul 2 .5, 6

Acetaminofenul este utilizat pe scară largă în timpul sarcinii. Deși nu există o asociere cunoscută cu teratogenitatea, sunt disponibile puține date clinice pentru a susține lipsa asocierii.5 Utilizarea extensivă a acetaminofenului în timpul sarcinii, combinată cu lipsa efectelor adverse documentate, au servit la validarea selecției acestui medicament ca calmant al durerii. de alegere în timpul sarcinii.

Clasificarea FDA a siguranței medicamentelor în timpul sarcinii

Studiile controlate la femei nu reușesc să demonstreze un risc pentru făt în primul trimestru (și nu există dovezi ale riscului în trimestrele ulterioare), iar posibilitatea vătămării fetale pare îndepărtată.

Fie studiile de reproducere la animale nu au demonstrat un risc fetal, dar nu există studii controlate la femeile gravide, sau studiile de reproducere la animale au arătat un efect advers (altul decât o scădere a fertilității) care nu a fost confirmat în studiile controlate la femei în primul trimestru (și nu există dovezi ale riscului în trimestrele ulterioare).

Fie studiile efectuate pe animale au evidențiat efecte adverse asupra fătului (teratogen sau embriocid sau altele) și nu există studii controlate la femei sau nu sunt disponibile studii la femei și animale. Medicamentele trebuie administrate numai dacă beneficiul potențial justifică riscul potențial pentru făt.

Există dovezi pozitive ale riscului fetal uman, dar beneficiile utilizării la femeile gravide pot fi acceptabile în ciuda riscului (de exemplu, dacă medicamentul este necesar într-o situație care pune viața în pericol sau pentru o boală gravă în care nu pot fi utilizate medicamente mai sigure sau sunt ineficiente).

Studiile efectuate pe animale sau ființe umane au demonstrat anomalii fetale sau există dovezi ale riscului fetal pe baza experienței umane, iar riscul utilizării medicamentului la femeile gravide depășește în mod clar orice beneficiu posibil. Medicamentul este contraindicat femeilor care sunt sau pot rămâne gravide.

FDA = S.U.A. Administrația pentru alimente și medicamente .

Informații de la Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, eds. Medicamente în timpul sarcinii și alăptării: un ghid de referință pentru riscul fetal și neonatal. A 5-a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 577-8,627-8 .

Clasificarea FDA a siguranței medicamentelor în timpul sarcinii

Studiile controlate la femei nu reușesc să demonstreze un risc pentru făt în primul trimestru (și nu există dovezi ale riscului în trimestrele ulterioare), iar posibilitatea vătămării fetale pare îndepărtată.

Fie studiile de reproducere la animale nu au demonstrat un risc fetal, dar nu există studii controlate la femeile gravide, sau studiile de reproducere la animale au arătat un efect advers (altul decât o scădere a fertilității) care nu a fost confirmat în studiile controlate la femei în primul trimestru (și nu există dovezi ale riscului în trimestrele ulterioare).

Fie studiile efectuate pe animale au evidențiat efecte adverse asupra fătului (teratogen sau embriocid sau altele) și nu există studii controlate la femei sau nu sunt disponibile studii la femei și animale. Medicamentele trebuie administrate numai dacă beneficiul potențial justifică riscul potențial pentru făt.

Există dovezi pozitive ale riscului fetal uman, dar beneficiile utilizării la femeile gravide pot fi acceptabile în ciuda riscului (de exemplu, dacă medicamentul este necesar într-o situație care pune viața în pericol sau pentru o boală gravă în care nu pot fi utilizate medicamente mai sigure sau sunt ineficiente).

Studiile efectuate pe animale sau ființe umane au demonstrat anomalii fetale sau există dovezi ale riscului fetal pe baza experienței umane, iar riscul utilizării medicamentului la femeile gravide depășește în mod clar orice beneficiu posibil. Medicamentul este contraindicat femeilor care sunt sau pot rămâne gravide.

FDA = S.U.A. Administrația pentru alimente și medicamente .

Informații de la Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, eds. Medicamente în timpul sarcinii și alăptării: un ghid de referință pentru riscul fetal și neonatal. A 5-a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 577-8,627-8 .

Utilizarea medicamentelor OTC pentru durere în timpul sarcinii

Ameliorarea durerii la alegere

Nerecomandat, cu excepția indicațiilor specifice *

Ibuprofen (Advil, Motrin)

Utilizați cu prudență; evita în al treilea trimestru †

Utilizați cu prudență; evita în al treilea trimestru †

Utilizați cu prudență; evita în al treilea trimestru †

OTC = fără rețetă; FDA = S.U.A. Administrația pentru alimente și medicamente; AINS = medicament antiinflamator nesteroidian .

* - Asociat cu creșterea mortalității perinatale, hemoragie neonatală, scăderea greutății la naștere, gestație și travaliu prelungit și posibilă teratogenitate.5

† - Asociat cu oligohidramnios, închiderea prematură a canalului arterial fetal cu hipertensiunea pulmonară persistentă ulterioară a nou-născutului, nefrotoxicitatea fetală și hemoragia periventriculară.6

Informații din Collins E. Efectele materne și fetale ale acetaminofenului și salicilaților în timpul sarcinii. Obstet Gynecol 1981; 58 (5 Suppl): 57S - 62S și Macones GA, Marder SJ, Clothier B, Stamilio DM. Controversa legată de indometacin pentru tocoliză. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 264-72 .

Utilizarea medicamentelor OTC pentru durere în timpul sarcinii

Ameliorarea durerii la alegere

Nerecomandat, cu excepția indicațiilor specifice *

Ibuprofen (Advil, Motrin)

Utilizați cu prudență; evita în al treilea trimestru †

Utilizați cu prudență; evita în al treilea trimestru †

Utilizați cu prudență; evita în al treilea trimestru †

OTC = fără rețetă; FDA = S.U.A. Administrația pentru alimente și medicamente; AINS = medicament antiinflamator nesteroidian .

* - Asociat cu creșterea mortalității perinatale, hemoragie neonatală, scăderea greutății la naștere, gestație și travaliu prelungit și posibilă teratogenitate.5

† - Asociat cu oligohidramnios, închiderea prematură a canalului arterial fetal cu hipertensiunea pulmonară persistentă ulterioară a nou-născutului, nefrotoxicitatea fetală și hemoragia periventriculară.6

Informații din Collins E. Efectele materne și fetale ale acetaminofenului și salicilaților în timpul sarcinii. Obstet Gynecol 1981; 58 (5 Suppl): 57S - 62S și Macones GA, Marder SJ, Clothier B, Stamilio DM. Controversa legată de indometacin pentru tocoliză. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 264-72 .

Decongestionante, expectorante și antihistaminice neselective OTC în timpul sarcinii

Antihistaminic la alegere

Clorhidrat de pseudoefedrină (Novafed)

Decongestionant oral la alegere10, posibilă asociere cu gastroschisis9

Guaifenesin (Humibid L.A.)

Poate fi nesigur în primul trimestru *

Bromhidrat de dextrometorfan (Benylin DM)

Pare a fi în siguranță în timpul sarcinii

Posibile efecte asemănătoare oxitocinei la doze mari

Fumarat de clemastină (Tavist)

Profil de siguranță necunoscut

OTC = fără rețetă; FDA = S.U.A. Administrația pentru alimente și medicamente .

* - Posibil risc crescut de defecte ale tubului neural .

Informații de la Werler MM, Mitchell AA, Shapiro S. Utilizarea medicamentului matern în primul trimestru în legătură cu gastroschizele. Teratologie 1992; 45: 361–7 și Utilizarea unor medicamente mai noi pentru astm și alergii în timpul sarcinii. Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) și Colegiul American de Alergie, Astm și Imunologie (ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 475-80 .

Decongestionante, expectorante și antihistaminice neselective OTC în timpul sarcinii

Antihistaminic la alegere

Clorhidrat de pseudoefedrină (Novafed)

Decongestionant oral la alegere10, posibilă asociere cu gastroschisis9

Guaifenesin (Humibid L.A.)

Poate fi nesigur în primul trimestru *

Bromhidrat de dextrometorfan (Benylin DM)

Pare a fi în siguranță în timpul sarcinii

Posibile efecte asemănătoare oxitocinei la doze mari

Fumarat de clemastină (Tavist)

Profil de siguranță necunoscut

OTC = fără rețetă; FDA = S.U.A. Administrația pentru alimente și medicamente .

* - Posibil risc crescut de defecte ale tubului neural .

Informații de la Werler MM, Mitchell AA, Shapiro S. Utilizarea medicamentelor materne în primul trimestru în legătură cu gastroschizele. Teratologie 1992; 45: 361–7 și Utilizarea unor medicamente mai noi pentru astm și alergii în timpul sarcinii. Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) și Colegiul American de Alergie, Astm și Imunologie (ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 475-80 .

Salicilații au fost asociați cu creșterea mortalității perinatale, hemoragia neonatală, scăderea greutății la naștere, gestație prelungită și travaliu și posibile malformații congenitale5. a mortalității perinatale. Femeile gravide ar trebui să utilizeze salicilați numai sub îndrumarea unui medic.

Indometacinul (Indocin) este cel mai studiat AINS care este utilizat în mod obișnuit în timpul sarcinii. Medicii pot folosi indometacin în timpul sarcinii pentru a trata durerea de la leiomiomata degenerată sau ca agent tocolitic. Din păcate, utilizarea indometacinei în timpul sarcinii poate duce la oligohidramnios, închiderea prematură a canalului fetal arterios cu hipertensiune pulmonară persistentă ulterioară a nou-născutului, nefrotoxicitate fetală și hemoragie periventriculară.6

Alte AINS, cum ar fi ibuprofenul, au fost studiate mai rar în timpul sarcinii. Cu toate acestea, o analiză8 a 50 de paciente gravide care au supradozat cu ibuprofen nu a evidențiat nicio dovadă a anomaliilor fetale. Datorită posibilității efectelor adverse ale AINS asupra fătului, este de părerea noastră că aceste medicamente ar trebui utilizate cu ușurință în timpul sarcinii.

Decongestionante, expectorante și antihistaminice

Femeile folosesc în mod obișnuit medicamente pentru răceală în timpul sarcinii. Aceste medicamente, la fel ca majoritatea celorlalte medicamente OTC, nu au fost studiate bine în timpul sarcinii (Tabelul 3). Cele mai frecvent utilizate medicamente pentru răcire includ decongestionanți și expectoranți, cum ar fi pseudoefedrina (Novafed), guaifenesin (Humibid LA) și dextrometorfan (Benylin DM), și antihistaminice difenhidramina (Benadryl), clorfenamina (Clor-Trimeton) și clemastină f).

Utilizarea agenților vasoconstrictivi, cum ar fi pseudoefedrina, poate activa receptorii alfa-adrenergici, crescând tensiunea arterială sau provocând vasoconstricție în arterele uterine și afectând în mod negativ fluxul sanguin către făt. Acest proces ar putea explica asocierea raportată între utilizarea pseudoefedrinei în primul trimestru și dezvoltarea gastroschisis.9 Această teorie este discutabilă; dovezile sugerează că acest efect este neglijabil la dozele tipice

Difenhidramina este utilizată pe scară largă în timpul sarcinii ca sedativ, antihistaminic și anti-greață, deși puține date confirmă siguranța acesteia în timpul sarcinii. S-a demonstrat că medicamentul are efecte asemănătoare oxitocinei, în special în doze mari.12 În plus, la pacienții gravide pot apărea interacțiuni medicamentoase adverse care nu apar la pacienții care nu sunt gravide. De exemplu, un studiu13 a arătat o creștere semnificativă a morbidității fetale atunci când difenhidramina a fost luată în asociere cu temazepam (Restoril).

În 2000, Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi și Colegiul American de Alergie, Astm și Imunologie au publicat o declarație de poziție10 cu privire la utilizarea medicamentelor pentru astm și alergii, inclusiv antihistaminice și decongestionante orale. Clorfeniramina și tripelenamina (PBZ) au fost recomandate ca antihistaminice la alegere. Pseudoefedrina a fost recomandată ca decongestionant oral la alegere, pe baza studiilor la animale și a unei mari experiențe prospective umane cu medicamentul în timpul sarcinii. Cu toate acestea, deoarece pseudoefedrina poate fi asociată cu gastroschiză și pentru că sunt disponibile alte opțiuni, poate fi prudent să se evite utilizarea acestui medicament în primul trimestru, cu excepția cazului în care beneficiul depășește riscul.

Dextrometorfanul a fost asociat cu defecte congenitale la embrionii de pui. Proiectul colaborativ perinatal14 a monitorizat 50.282 de femei însărcinate, dintre care 300 au fost expuse la dextrometorfan în primul trimestru. Defectele congenitale nu au crescut peste rata inițială. Un alt studiu15 din 59 de femei care folosiseră dextrometorfan în primul trimestru a documentat o malformație. Astfel, dovezi suficiente indică lipsa efectelor adverse ale utilizării dextrometorfanului în timpul sarcinii.

Atunci când este utilizat în primul trimestru în prezența unei boli febrile, guaifenesina a fost asociată cu un risc crescut de defecte ale tubului neural.16 Nu este clar dacă acest risc crescut derivă din utilizarea medicamentelor, boala sau ambele.

O căutare MEDLINE utilizând cuvintele cheie „clemastină”, „clemastină și sarcină” și „clemastină și teratogen” nu a găsit studii care să abordeze siguranța sau teratogenitatea potențială a fumaratului de clemastină în timpul sarcinii.

Agenți antidiareici

Cele mai utilizate medicamente antidiareice includ preparatele de caolin și pectină (cum ar fi Kaopectate), subsalicilatul de bismut (Pepto Bismol), loperamida (Imodium), 4 și atropina/difenoxilatul (Lomotil). Siguranța diferiților agenți este prezentată în Tabelul 4 .4 Preparatele de caolin și pectină nu sunt absorbite. A fost identificată o posibilă asociere între ingestia de argile care conțin caolin și dezvoltarea anemiei cu deficit de fier.17 Utilizarea subsalicilatului de bismut poate duce la absorbția salicilatului și ar trebui evitată în timpul sarcinii. Loperamida nu sa dovedit a fi teratogenă la animale. Cu toate acestea, cel puțin un studiu4 care a implicat expunerea în primul trimestru la om a arătat o posibilă creștere a malformației cardiace fetale. Atropina/difenoxilatul sa dovedit a fi teratogen la animale; cu toate acestea, nu există dovezi suficiente de teratogenitate în sarcina umană