Și Mun Woo

1 unitate renală, Inverclyde Royal Hospital, Greenock PA16 0XN

care

Susan Crail

2 unitate renală, Western Infirmary, Glasgow

Graham Curry

3 unitate medicală, Spitalul Regal Inverclyde

Colin C Geddes

1 unitate renală, Inverclyde Royal Hospital, Greenock PA16 0XN

Colonoscopia este o procedură obișnuită în asistența medicală modernă. O condiție prealabilă pentru o colonoscopie de bună calitate este pregătirea adecvată a intestinului. Sunt disponibile diferite metode, care sunt, de asemenea, utilizate pentru diagnosticarea procedurilor radiologice și chirurgicale. Un astfel de agent, soluția orală de fosfat de sodiu (Fleet Phosphosoda, CB Fleet, Lynchburg), a devenit din ce în ce mai populară ca alternativă la preparatele de spălare a intestinului, de la raportul utilizării sale în curățarea colonului în 1990. 1 Această acceptare se datorează în mare un volum mai mic necesar pentru ingestie, cu o doză recomandată de 45 ml de fosfat de sodiu diluat cu apă, administrat la două intervale de 12 ore distanță (www.phosphosoda.com). Numeroase studii au documentat eficacitatea acesteia și preferințele și complianța pacientului. 2 În plus, este mai ieftin decât alte forme de agenți de preparare a intestinului.

Într-un studiu recent al practicii colonoscopiei în Regatul Unit, o politică unică privind prepararea intestinului a fost utilizată în 82% din centrele de gastroenterologie, iar fosfatul de sodiu a fost agentul preferat în 15% din aceste unități. 3 Cu toate acestea, odată încorporat ca regim standard de spălare în protocoalele unităților, utilizarea păturii de fosfat de sodiu poate duce la o șansă mai mare de complicații grave, deoarece avertismentele farmaceutice pot să nu fie respectate rigid. Prezentăm cazul unei complicații care pune viața în pericol după ingestia fosfatului de sodiu înainte de colonoscopie.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 64 de ani cu granulomatoză Wegener care participă la hemodializă spitalicească de rutină a prezentat pentru dializa sa de rutină cu un istoric de 24 de ore de tetanie, inclusiv maxilar blocat și spasm carpopedal. De asemenea, el a descris parestezia pielii „ca ceva care se târăște sub pielea mea”.

Cu două zile înainte, el începuse pregătirea intestinului cu Fleet Phosphosoda, în pregătirea endoscopiilor gastrointestinale superioare și inferioare pentru a investiga pierderea în greutate, greața persistentă și vărsăturile și un episod de bacteriemie Streptococcus bovis. Examinările endoscopice din ziua anterioară internării au identificat diverticuloză globală semnificativă cu mai mulți polipi mici de-a lungul colonului, care au fost prinși și eliminați. Patologia ulterioară a arătat că toți polipii sunt benigni. De asemenea, avea gastrită și un singur ulcer benign parțial vindecat în esofag. La momentul prezentării, calciul său seric total corectat era de 1,08 (interval normal 2,2-2,6) mmol/l, magneziu seric 0,4 (0,7-1,1) mmol/l și fosfat seric 3,64 (0,8-1,4) mmol/l. El a fost tratat cu hemodializă urgentă utilizând 1,75 mmol/l dializat de calciu ionizat, iar simptomele sale s-au stins până la sfârșitul sesiunii sale de 4,5 ore. Până când a fost transferat la secție pentru internare, calciul său seric total corectat era de 2,25 mmol/l. A primit tratament suplimentar cu suplimente de calciu pe cale orală. La externare, după 24 de ore de observație, calciul său seric total a fost de 2,47 mmol/l și simptomele sale s-au remis. Calciul său seric după descărcare a fost menținut în intervalul normal, fără alte suplimente de calciu.

Discuţie

Preparatele intestinale cu fosfat de sodiu pot duce la complicații severe la pacienții cu insuficiență renală. Acești pacienți sunt incapabili să elimine încărcătura acută și excesivă de fosfat. Principalele simptome se datorează hipocalcemiei care rezultă din concentrațiile crescute de fosfat seric. Alte simptome raportate includ confuzie, somnolență, amețeli posturale și colaps circulator. Se crede că sunt efectele suplimentare ale epuizării concomitente a volumului intravascular, hipernatemiei, hipokaliemiei și acidozei metabolice. 4 Momentul hemodializei de rutină probabil ne-a salvat pacientul, deoarece anomaliile electrolitice au fost corectate rapid prin dializă.

Fosfatul de sodiu este o soluție hipertonică cu efecte osmotice puternice. Acționează prin reținerea fluidului în intestin prin osmoză. Conține 48 g (400 mmol) de fosfat de sodiu monobazic și 18 g (130 mmol) de fosfat de sodiu dibazic la 100 ml. (www.phosphosoda.com). Preparatul diluat de fosfat de sodiu conține aproximativ 34 de ori cantitatea de sodiu, de 2000 de ori fosfat și are mai mult de 30 de ori osmolaritatea plasmei umane normale. 4 Mai multe studii au raportat o creștere a fosfatului seric și o scădere a concentrațiilor serice de calciu după ingestia fosfatului de sodiu. 5, 6 Într-un studiu, cel mai scăzut calciu ionizat seric a fost de 1,07 mmol/l, dar niciunul dintre pacienți nu a prezentat simptome de hipocalcemie. Autorii au spus că astfel de anomalii electrolitice tranzitorii au o relevanță clinică redusă. 7 Cu toate acestea, aceste studii au exclus pacienții cu comorbidități precum disfuncție renală, boli de inimă, boli de ficat și pacienți cu dezechilibre electrolitice cunoscute.

Alte grupuri vulnerabile de pacienți includ persoanele în vârstă și persoanele debilitate, pacienții cu boli hepatice și cardiace, persoanele cu echilibru delicat de lichide și electroliți și persoanele care iau medicamente care prelungesc intervalul QT. Utilizarea fosfatului de sodiu este, de asemenea, contraindicată la copii și la pacienții cu obstrucție gastro-intestinală sau megacolon (www.phosphosoda.com). Pacienții cu risc ar trebui să primească un agent alternativ de preparare a intestinului, cum ar fi polietilen glicol. Ingerarea a patru litri de soluție de polietilen glicol echilibrat osmotic s-a dovedit a fi sigură și eficientă pentru curățarea colonului pentru populații speciale de pacienți cu disfuncție cardiacă, renală sau hepatică și pentru cei cu boală diabetică sau hipertensivă. 5, 12 Volumul redus (doi litri) de spălare din polietilen glicol cu ​​bisacodil pare să aibă o eficacitate similară. 13

Pacienții care iau fosfat de sodiu trebuie sfătuiți să mențină o hidratare adecvată. Dacă pacientul nu poate lua lichide din cauza vărsăturilor persistente sau a debilitării generale, el sau ea trebuie sfătuit să contacteze medicul lor. Pacienților internați trebuie să li se permită accesul ușor la fluidele orale sau să primească suplimente intravenoase dacă nu pot lua oral. Pacienților care iau diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, antagoniști ai receptorilor de angiotensină sau alte medicamente despre care se știe că afectează echilibrul electrolitic ar trebui să li se interzică temporar aceste medicamente înainte de a primi fosfat de sodiu. 14 Unitățile de endoscopie trebuie să fie pregătite pentru a obține profiluri biochimice inițiale și post-tratament pentru a verifica pacienții cu risc. Simptomele electrolitului și tulburarea metabolică sunt de obicei prezente între șase și 12 ore după ingestia fosfatului de sodiu. 4 Astfel, facilitățile de spitalizare pot fi necesare pentru monitorizarea unor pacienți.

Dovezile arată că mulți endoscopiști pot să nu fie conștienți de grupurile de pacienți care prezintă un risc crescut și potențialul lor de complicații după ingestia de fosfat de sodiu. 15 Deși preparatele de fosfat de sodiu sunt sigure și eficiente pentru majoritatea pacienților, medicii care prescriu fosfat de sodiu pentru prepararea intestinului trebuie să fie conștienți de potențialul de complicații care pun viața în pericol, mai ales atunci când elaborează protocoale locale, și ar trebui subliniat un management atent al pacienților cu risc.

Note

Preparatele standard pentru intestin pot provoca complicații care pun viața în pericol la pacienții vulnerabili, inclusiv la persoanele cu boli renale

Contribuabili: YMW, SC și CCG au avut grijă de pacient și au avut ideea inițială. YMW a scris articolul. GC a efectuat endoscopiile. CCG a analizat critic lucrarea și este garant.