De la Departamentul de Medicină Cardiovasculară și Secția de Geriatrie și Gerontologie, Școala de Medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC (D.W.K.); și National Heart Center Singapore și Duke-National University of Singapore (C.S.P.L.).

obeză

De la Departamentul de Medicină Cardiovasculară și Secția de Geriatrie și Gerontologie, Școala de Medicină Wake Forest, Winston-Salem, NC (D.W.K.); și National Heart Center Singapore și Duke-National University of Singapore (C.S.P.L.).

Articol, vezi p. 6

A existat mult timp o suspiciune profundă că pacienții care prezintă semne și simptome de insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF), care erau, de asemenea, obezi nu aveau cu adevărat IC, ci în schimb erau doar obezi, decondiționați și diagnosticați greșit. Creșterea indicelui de masă corporală (IMC) a fost chiar un criteriu comun de excludere în studiile clinice mari anterioare și în curs de desfășurare cu HFpEF. 1 Cu toate acestea, a devenit din ce în ce mai dificil să ignorăm HFpEF. În Statele Unite,> 80% dintre pacienții cu HFpEF sunt supraponderali sau obezi, de peste două ori față de populația generală. 1,2 Chiar înainte de epidemia recentă de obezitate, riscul populației imputabil pentru IC din cauza obezității era aproape la fel de mare ca și pentru hipertensiune. Cu toate acestea, hipertensiunea a primit mult mai multă atenție ca agent cauzator al HFpEF decât obezitatea, care a fost tratată în mare măsură ca un paria. Într-adevăr, toate studiile clinice de mari dimensiuni au utilizat până acum medicamente care aveau proprietăți antihipertensive și care au fost încă neutre în ceea ce privește rezultatele lor primare. Această experiență dezamăgitoare sugerează că ar putea fi util să examinăm în cele din urmă ce putem învăța cu privire la rolul obezității în HFpEF.

Au existat 2 bariere-cheie în calea fenotipului obez HFpEF. Datorită mecanismelor care nu sunt pe deplin înțelese, nivelurile peptidelor natriuretice sunt mult mai scăzute la pacienții obezi decât la pacienții nonobezi cu HFpEF documentat definitiv și sunt frecvent sub punctele de diagnostic standard. De asemenea, părea să existe o relativă lipsă de mecanisme evidente prin care excesul de adipos ar putea provoca HFpEF. Cu toate acestea, în realitate, există numeroase legături fiziopatologice între obezitate și HFpEF. Creșterea adipozității favorizează inflamația, hipertensiunea, rezistența la insulină și dislipidemia și afectează, de asemenea, mușchii diastolici, sistolici, arteriali, scheletici și funcția fizică, 1,4,5, toate fiind anormale în HFpEF și contribuie la fiziopatologia sa. Mai mult, reducerea excesului de țesut adipos împiedică dezvoltarea IC și îmbunătățește IC stabil, inclusiv HFpEF. 2.6

Aceste rezultate oferă multiple mecanisme plauzibile, prin care excesul de adipos produce autentic HFpEF. Luat împreună cu rapoartele din trecut, studiul elegant al lui Obokata și colegii 5 stabilește HFpEF obez ca un fenotip HFpEF valid, distinct, care are mecanisme fiziopatologice specifice. La fel ca în cazul HFpEF în general (și HF cu EF redus), pacienții obezi cu HFpEF prezintă atât anomalii centrale (cardiace), cât și periferice (musculare vasculare, scheletice) care contribuie la simptomele lor severe și la intoleranța la efort. Obokata și colab. 5 confirmă, de asemenea, cu tărie rapoartele anterioare că pentru orice nivel de peptidă natriuretică dat, pacienții obezi cu HFpEF vor avea IC mai severă decât pacienții non-obezi, o constatare cu implicații clinice și de cercetare importante. 8.9

Acum ar trebui să fie evident că pacienții obezi cu HFpEF nu suferă de dispnee doar pentru că au un exces de greutate (o concepție greșită obișnuită), ci că excesul lor de țesut adipos are ca rezultat o multitudine de consecințe adverse care produc HF autentic. Această teorie este susținută și de faptul că, cu restricția calorică în HFpEF, îmbunătățirile simptomelor, calității vieții și capacității de efort nu rezultă doar din îndepărtarea greutății mecanice 2 și că chirurgia bariatrică reduce evenimentele clinice de IC atât în ​​EF redus, cât și în HFpEF.

Dar ce se întâmplă cu rapoartele, inclusiv cu ale noastre, care sugerează că obezitatea conferă paradoxal un avantaj de supraviețuire în HFpEF? 14 Toate aceste studii până în prezent au limitări esențiale, inclusiv să nu țină cont de pierderea neintenționată în greutate, cum ar fi cea cauzată de malignitatea ocultă. Un avantaj de supraviețuire legat de obezitate fusese anterior sugerat în literatura de specialitate pentru persoanele în vârstă obeze, în general, până când studiile randomizate raportate recent au arătat că pierderea intenționată a greutății la persoanele în vârstă supraponderale/obeze îmbunătățește supraviețuirea pe termen lung. 15 Rezultate similare ar părea probabile pentru pacienții cu vârstă obeză cu HFpEF, în special având în vedere îmbunătățirile semnificative observate ale rezultatelor cardiovasculare clinice din chirurgia bariatrică.

În ciuda constatărilor relativ specifice în HFpEF obez demonstrat de Obokata, HFpEF obez și nonobez ar trebui totuși privit ca fenotipuri ale aceleiași tulburări (HFpEF) și nu ca boli separate sau distincte. Reconcilierea acestor 2 fenotipuri comune într-o singură tulburare este facilitată de înțelegerea noastră evolutivă a HFpEF ca o tulburare sistemică, declanșată probabil de factori sistemici circulanți, cum ar fi citokinele inflamatorii și alți factori încă neidentificați și care au ca rezultat rarefacții capilare, disfuncții arteriale, fibroză, disfuncție mitocondrială și alte anomalii răspândite. 8 Identificarea factorilor declanșatori fundamentali pentru HFpEF ar putea avansa în mod dramatic înțelegerea noastră prin asocierea dintre fenotipurile majore aparent disparate ale HFpEF și ar putea conduce la intervenții care să îmbunătățească toate HFpEF. Într-adevăr, singura intervenție dovedită definitiv în mai multe studii randomizate pentru a îmbunătăți HFpEF (antrenament la exerciții fizice) este eficientă atât pentru HFpEF nonobezi, cât și pentru cei obezi. 2 La fel, reducerea adipozei prin restricție calorică pare eficientă chiar și la pacienții cu obezitate modestă. 2

Pe măsură ce lucrăm pentru a diferenția și a înțelege mai bine mecanismele specifice ale diferitelor fenotipuri HFpEF, inclusiv HFpEF obez, recompense și mai mari pot rezulta din eforturile de identificare a factorilor fundamentali care stau la baza sindromului HFpEF și unirea fenotipurilor sale.

Surse de finanțare

Dr. Kitzman a primit sprijin de la Institutele Naționale de Sănătate (subvenții R01AG18915, R01AG045551, R01HL107257 și P30AG021332); Catedra Kermit Glenn Phillips în Medicină Cardiovasculară a Școlii de Medicină Wake Forest. Dr. Lam a primit sprijin din partea Consiliului Național de Cercetare Medicală din Singapore.

Dezvăluiri

Dr. Kitzman declară următoarele relații: consultant pentru Abbvie, Relypsa, Corvia Medical și Bayer; finanțarea granturilor de cercetare de la Novartis, Bayer și St. Luke’s Hospital din Kansas City; și deținerea de acțiuni în Gilead Sciences. Dr. Lam a primit sprijin de cercetare de la Boston Scientific, Bayer, Thermo Fisher, Medtronic și Vifor Pharma; și a lucrat ca consultant pentru Bayer, Novartis, Takeda, Merck, AstraZeneca, Janssen Research & Development, Menarini, Boehringer Ingelheim și Abbott Diagnostics.

Note de subsol

Opiniile exprimate în acest articol nu sunt neapărat cele ale editorilor sau ale American Heart Association.

Referințe

Upadhya B, Haykowsky MJ, Eggebeen J, Kitzman DW

. Obezitatea sarcopenică și patogeneza intoleranței la efort în insuficiența cardiacă cu fracția de ejecție conservată. Curr Heart Fail Rep . 2015; 12: 205–214. doi: 10.1007/s11897-015-0257-5. CrossrefMedlineGoogle Scholar 2.

Kitzman DW, Brubaker P, Morgan T, Haykowsky M, Hundley G, Kraus WE, Eggebeen J, Nicklas BJ

. Efectul restricției calorice sau al antrenamentului de exerciții aerobice asupra consumului maxim de oxigen și a calității vieții la pacienții obezi în vârstă cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată: un studiu clinic randomizat. JAMA . 2016; 315: 36–46. doi: 10.1001/pit.2015.17346. CrossrefMedlineGoogle Scholar 3.

Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel WB, Vasan RS

. Obezitatea și riscul de insuficiență cardiacă. N Engl J Med . 2002; 347: 305-313. doi: 10.1056/NEJMoa020245. CrossrefMedlineGoogle Scholar 4.

Katzel LI, Bleecker ER, Colman EG, Rogus EM, Sorkin JD, Goldberg AP

. Efectele pierderii în greutate față de antrenamentul de exerciții aerobice asupra factorilor de risc pentru boala coronariană la bărbații sănătoși, obezi, de vârstă mijlocie și bărbați în vârstă: un studiu controlat randomizat. JAMA . 1995; 274: 1915–1921. CrossrefMedlineGoogle Scholar 5.

Haykowsky MJ, Tomczak CR, Scott JM, Paterson DI, Kitzman DW

. Determinanți ai intoleranței la efort la pacienții cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție redusă sau conservată. J Appl Physiol (1985) . 2015; 119: 739–744. doi: 10.1152/japplphysiol.00049.2015. CrossrefMedlineGoogle Scholar 6.

Miranda WR, Batsis JA, Sarr MG, Collazo-Clavell ML, Clark MM, Somers VK, Lopez-Jimenez F

. Impactul chirurgiei bariatrice asupra calității vieții, capacității funcționale și simptomelor la pacienții cu insuficiență cardiacă. Obes Surg . 2013; 23: 1011–1015. doi: 10.1007/s11695-013-0953-8. CrossrefMedlineGoogle Scholar 7.

Obokata M, Reddy YNV, Pislaru SV, Melenovsky V, Borlaug BA

. Dovezi care susțin existența unui fenotip obez distinct de insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată. Circulaţie . 2017; 136: 6-19. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026807. LinkGoogle Scholar 8.

Shah SJ, Kitzman DW, Borlaug BA, van Heerebeek L, Zile MR, Kass DA, Paulus WJ

. Tratamentul specific fenotip al insuficienței cardiace cu fracția de ejecție conservată: o foaie de parcurs multiorganică. Circulaţie . 2016; 134: 73-90. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021884. LinkGoogle Scholar 9.

Lai YH, Liu ME, Su CH, Yun Ch, Liu CY, Hou CJ, Hu KC, Hung CL, Yeh HI, Lam CS

. Modificări legate de obezitate în structura și funcția cardiacă în rândul bărbaților și femeilor asiatice. J Am Coll Cardiol . 2017; In presa. Google Scholar 10.

Mohammed SF, Hussain S, Mirzoyev SA, Edwards WD, Maleszewski JJ, Redfield MM

. Rarefacție microvasculară coronariană și fibroză miocardică în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție conservată. Circulaţie . 2015; 131: 550–559. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009625. LinkGoogle Scholar 11.

Kitzman DW, Nicklas B, Kraus WE, Lyles MF, Eggebeen J, Morgan TM, Haykowsky M

. Anomalii ale mușchilor scheletici și intoleranță la exerciții la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție conservată. Am J Physiol Heart Circ Physiol . 2014; 306: H1364 - H1370. doi: 10.1152/ajpheart.00004.2014. CrossrefMedlineGoogle Scholar 12.

Molina AJ, Bharadwaj MS, Van Horn C, Nicklas BJ, Lyles MF, Eggebeen J, Haykowsky MJ, Brubaker PH, Kitzman DW

. Conținutul mitocondrial al mușchilor scheletici, capacitatea oxidativă și expresia Mfn2 sunt reduse la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție conservată și sunt legate de intoleranța la efort. J Am Coll Cardiol. Eșecul inimii . 2016; 4: 636–645. doi: 10.1016/j.jchf.2016.03.011. CrossrefMedlineGoogle Scholar 13.

Bank IEM, Gijsberts CM, Teng TK, Benson L, Sim D, Yeo PSD, Ong HY, Jaufeerally F, Leong GKT, Ling LH, Richards AM, de Kleijn DPV, Dahlström U, Lund LH, Lam CSP

. Prevalența și semnificația clinică a diabetului la pacienții asiatici față de cei albi cu insuficiență cardiacă. J Am Coll Cardiol. Eșecul inimii . 2017; 5: 14–24. doi: 10.1016/j.jchf.2016.09.015. MedlineGoogle Scholar 14.

Haass M, Kitzman DW, Anand IS, Miller A, Zile MR, Massie BM, Carson PE

. Indicele masei corporale și rezultatele cardiovasculare adverse la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată: rezultate din studiul Irbesartan în cadrul insuficienței cardiace cu fracțiune de ejecție conservată (I-PRESERVE). Circ Heart Fail . 2011; 4: 324–331. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.110.959890. LinkGoogle Scholar 15.

Kritchevsky SB, Beavers KM, Miller ME, Shea MK, Houston DK, Kitzman DW, Nicklas BJ