Umair Khalid

* Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

Sameer Ather

† Secția de Cardiologie, Universitatea din Alabama, Birmingham, Alabama

Chirag Bavishi

‡ Departamentul de Medicină, St Luke’s - Roosevelt Hospital Center, New York, New York

Wenyaw Chan

§ Școala de sănătate publică, Universitatea din Texas, Houston, Texas

Laura R. Loehr

|| Departamentul de epidemiologie, Universitatea din Carolina de Nord, Chapel Hill, Carolina de Nord

Lisa M. Wruck

¶ Departamentul de Biostatistică, Universitatea din Carolina de Nord, Chapel Hill, Carolina de Nord

Wayne D. Rosamond

|| Departamentul de epidemiologie, Universitatea din Carolina de Nord, Chapel Hill, Carolina de Nord

Patricia P. Chang

# Secția de Cardiologie, Universitatea din Carolina de Nord, Chapel Hill, Carolina de Nord

Joe Coresh

†† Universitatea Johns Hopkins, Baltimore, Maryland

Salim S. Virani

* Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

‡ ‡ Secția Cardiologie, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Houston, Texas

Vijay Nambi

‡ ‡ Secția Cardiologie, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Houston, Texas

Biykem Bozkurt

* Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

‡ ‡ Secția Cardiologie, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Houston, Texas

Christie M. Ballantyne

* Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

Anita Deswal

* Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Baylor, Houston, Texas

‡ ‡ Secția Cardiologie, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Houston, Texas

Abstract

FUNDAL

Deși obezitatea este un factor de risc independent pentru insuficiența cardiacă (IC), odată ce IC este stabilită, obezitatea este asociată cu o mortalitate mai mică. Nu este clar dacă pierderea în greutate datorată IC avansate duce la această constatare paradoxală.

OBIECTIVE

Am căutat să evaluăm impactul prognostic al obezității pre-morbide la pacienții cu IC.

METODE

În studiul Risc de ateroscleroză în comunități (ARIC), am folosit indicele de masă corporală (IMC) măsurat ≥ 6 luni înainte de incidentul IC (pre-morbid IMC) pentru a evalua asocierea supraponderalității (IMC 25-2) și obezității (≥30 kg/m 2) comparativ cu IMC normal (18,5-2) cu mortalitate după IC incidentă.

REZULTATE

Dintre 1.487 de pacienți cu incident IC, 35% erau supraponderali și 47% erau obezi prin IMC pre-morbid măsurat cu 4,3 ± 3,1 ani înainte de diagnosticul IC. După 10 ani de urmărire după incidentul IC, 43% dintre pacienți au murit. După ajustarea pentru demografie și comorbidități, fiind supraponderal premorbid (raport de risc [HR]: 0,72; interval de încredere 95% [CI []: 0,58 până la 0,90; p = 0,004) sau obez (HR: 0,70; 95% CI: 0,56 până la 0,87; p = 0,001) a avut o asociere protectoare cu supraviețuirea comparativ cu IMC normal. Efectul protector al excesului de greutate și al obezității a fost consistent în cadrul subgrupurilor bazate pe antecedente de cancer, fumat și diabet.

CONCLUZII

Rezultatele noastre, pentru prima dată, demonstrează că persoanele care erau supraponderale sau obeze înainte de dezvoltarea IC au o mortalitate mai mică odată ce au IC, comparativ cu indivizii IMC normali. Astfel, scăderea în greutate datorată IC avansată poate să nu explice pe deplin efectul protector al IMC mai mare la pacienții cu IC.

INTRODUCERE

Obezitatea a atins proporții epidemice în Statele Unite, peste două treimi dintre adulți fiind fie supraponderali, fie obezi (1). Obezitatea este legată de dezvoltarea bolilor cardiovasculare, inclusiv ateroscleroza și hipertensiunea arterială (2). Deși asociată independent cu dezvoltarea insuficienței cardiace (IC) (3,4), obezitatea s-a dovedit a fi asociată cu o supraviețuire mai bună odată ce IC este stabilită (5,6-9), adesea denumită „paradoxul obezității” (10).

O explicație plauzibilă pentru acest paradox: pacienții cu IC care își câștigă sau își păstrează greutatea pot reprezenta un subgrup noncatabolic de pacienți cu IC cu profiluri neurohormonale, inflamatorii și metabolice diferite în comparație cu pacienții cu IC care slăbesc. Efectele protectoare cunoscute ale capacității de a menține sau de a crește în greutate în alte boli cronice sau stări catabolice, cum ar fi sindromul imunodeficienței dobândite, bolile renale și cancerul, susțin acest concept (11). Prin urmare, pierderea spontană în greutate (cașexie în cazuri extreme) după dezvoltarea IC poate caracteriza un grup mai bolnav de pacienți cu IC și, prin urmare, poate fi asociată cu o mortalitate mai mare (12).

Cu toate acestea, nu este clar dacă pierderea în greutate după dezvoltarea IC este singurul factor care contribuie la paradoxul obezității sau dacă mecanismele suplimentare, cum ar fi obezitatea preexistentă, cu o rezervă metabolică posibil mai mare înainte de debutul IC, contribuie la o mai bună supraviețuire a pacienților cu IC. . Prin urmare, am examinat relația obezității premorbide (adică înainte de incidentul IC) cu mortalitatea după incidentul IC. Din câte știm, acesta este primul studiu care investighează implicațiile de prognostic ale obezității premorbide cu rezultate după dezvoltarea IC.

METODE

STUDIU COHORT

Studiul ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) este un studiu de cohortă comunitar în curs de desfășurare a 15.792 de pacienți, alcătuit în principal din bărbați și femei caucazieni și afro-americani, cu vârsta cuprinsă între 45 și 64 de ani la momentul inițial (1987-1989) și eșantionat din 4 S.U.A. comunități: județul Forsyth, Carolina de Nord; suburbii din Minneapolis, Minnesota; Județul Washington, Maryland; și Jackson, Mississippi (13). Comitetele de revizuire instituționale de pe fiecare site au aprobat studiul ARIC și toți participanții au acordat consimțământul scris în scris. Examinările fizice standardizate și chestionarele administrate de intervievator au fost efectuate la momentul inițial (vizita 1) și la intervale de urmărire de aproximativ 3 ani (vizita 4: 1996 până în 1998). Urmărirea participanților prin interviuri telefonice anuale, spitalizare și starea vitală este în curs. Au fost excluși persoanele cu antropometrie lipsă (n = 33), IC predominantă la prima vizită de studiu (n = 751) și cei cu date lipsă pentru a determina IC frecventă la momentul inițial (n = 289) (14). Participanții cu cursă neclasificată ca albă sau neagră (n = 48) și negri care nu provin din Jackson sau din județul Forsyth (n = 120) au fost excluși din cauza numărului lor limitat.

ASERVAREA CAZURILOR HF ȘI URMĂRIRE

Pentru a determina cazurile de IC, s-au utilizat următoarele metode: 1) interviuri anuale ale participanților cu privire la spitalizări intermediare (rata de răspuns: 93% până la 96%); 2) revizuirea listelor de externări din spitalele locale; și 3) anchetă a dosarelor certificatelor de deces din departamentul de sănătate și a indicelui național de deces. IC incident a fost definit ca primul episod fie al unei spitalizări care a inclus o clasificare internațională a bolilor, revizia a 9-a, codul de diagnostic de externare a modificării clinice (ICD-9-CM) pentru IC, începând cu „428” (adică, 428,0 până la 428,9) în orice poziție sau un certificat de deces cod ICD-9 care începe cu „428” sau cod ICD-10 „I50” (HF sau I50.0 până la I50.9) în orice poziție. Pentru acest studiu, incidentul HF a fost determinat până la 31 decembrie 2004, data ultimului contact sau deces (14).

ANTROPOMETRIE

Participanții au prezentat pentru fiecare vizită de studiu după un post peste noapte, iar măsurătorile au fost luate în îmbrăcăminte standard de scrub. Greutatea a fost măsurată cu ajutorul unui cântar care a fost redus la zero zilnic și calibrat trimestrial. Indicele de masă corporală premorbidă (IMC) a fost definit ca o măsurare a IMC dintr-o vizită de studiu care a avut loc cu 6 luni sau mai mult înainte de data incidentului de IC. Pacienții cu IC au fost clasificați în funcție de IMC premorbid în grupuri normale (18,5-2), supraponderali (25-2) și obezi (≥30 kg/m2) (15). Pacienții din categoria subponderală (IMC 2; n = 32) au fost excluși din această analiză din cauza numărului mic și a posibilelor alte comorbidități preexistente care ar fi putut duce la o stare cahectică.

COVARIATE DE BAZĂ

Constatarea demografiei și comorbidităților la fiecare vizită de studiu a fost descrisă în detaliu anterior (13). Vârsta a fost evaluată la momentul incidentului IC și nivelurile de sex, rasă și educație au fost obținute din vizita de bază ARIC cu chestionare administrate de intervievator. Comorbiditățile, inclusiv hipertensiunea arterială, antecedentele de infarct miocardic (IM), boala coronariană (CHD), diabetul zaharat (DM) și accidentul vascular cerebral au fost evaluate ca prezente dacă aceste condiții au fost documentate la oricare dintre vizitele de studiu pre-HF. Istoricul IM a fost definit ca un raport de sine al IM diagnosticat de medic sau diagnosticul electrocardiografic al IM silențios. CHD a fost definită ca istoric de IM, revascularizare coronariană sau intervenție chirurgicală de bypass arterial coronarian. Hipertensiunea arterială a fost definită fie prin tensiunea arterială sistolică (TAS) ≥140 mm Hg, fie prin presiunea arterială diastolică ≥90 mm Hg măsurată cu manometre cu mercur aleator zero sau recenta utilizare a medicamentelor antihipertensive. Prezența DM a fost definită fie ca diabet auto-raportat de medic diagnosticat, recentă utilizare a medicamentelor pentru diabet, fie ca glucoză în sânge ≥126 mg/dl în post sau ≥200 mg/dl fără post (13).

Consumul de alcool, SBP, creatinina serică, colesterolul seric total și starea asigurării au fost, de asemenea, colectate din vizita de studiu pre-HF ARIC. Pacienții au fost definiți ca fumători dacă participanții au raportat un istoric al fumatului curent la vizita de studiu pre-HF ARIC. Un istoric de cancer raportat la orice vizită de studiu înainte sau inclusiv a vizitei pre-HF a fost utilizat pentru a defini un istoric pozitiv de cancer. Datele pentru orice variabilă cu valori lipsă la vizita pre-HF au utilizat datele disponibile din vizitele de studiu anterioare. Funcția renală a fost cuantificată prin rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) utilizând modificarea dietei în ecuația bolii renale (16).

ANALIZE STATISTICE

TABELUL 1

Caracteristici inițiale la pacienții cu incident IC

Greutate normală n = 274 Greutate excesivă n = 518 Obezitate n = 695p Valoare
Vârsta la incidentul HF, an67 ± 667 ± 766 ± 70,02
Masculin149 (54)338 (65)316 (45) 2 85 ± 2682 ± 2383 ± 250,14
Timp până la HF, ani * 4.2 ± 3.24.2 ± 3.14,4 ± 3,20,49

Valorile sunt n (%) sau medie ± deviație standard.

ARIC = Studiul riscului aterosclerozei în comunități; CAD = boala coronariană; ECG = electrocardiogramă; GFR = rata de filtrare glomerulară; HF = insuficiență cardiacă; HS = liceu; MI = infarct miocardic.

Pe o perioadă de urmărire de 10 ani, un total de 43% din toți pacienții cu IC au decedat. Ilustrația centrală arată curbele de supraviețuire Kaplan-Meier de către grupul IMC pe o perioadă de urmărire de 10 ani după incidentul IC. Grupurile supraponderale și obeze au avut o supraviețuire mai bună comparativ cu grupul cu greutate normală. De-a lungul timpului, curba de supraviețuire a pacienților obezi pare să convergă către celelalte grupuri și a trecut peste grupul supraponderal la

Urmărire de 7,5 ani. Pe de altă parte, curbele pentru supraponderalitate păreau să rămână paralele cu grupul cu greutate normală. În comparație cu IMC normal, supraponderalitatea (raportul de risc [HR]: 0,77; interval de încredere 95% [IC]: 0,62 până la 0,96) și obezitatea (HR: 0,75; IC 95%: 0,61 până la 0,91) au fost asociate cu o supraviețuire îmbunătățită. Așa cum era de așteptat din curbele Kaplan-Meier, interacțiunea dintre grupul IMC și timpul de înregistrare nu a fost semnificativă pentru grupul supraponderal (p = 0,74), dar a fost semnificativă pentru grupul obez (p = 0,02). Prin urmare, termenii de interacțiune au fost incluși în modele. Așa cum se arată în Tabelul 2, chiar și după ajustarea pentru covariabile, supraponderalitatea și obezitatea premorbidă au rămas predictori independenți ai supraviețuirii îmbunătățite comparativ cu IMC normal.

corporală

Supraviețuirea după dezvoltarea insuficienței cardiace (IC) a diferit semnificativ între grupurile cu indicele de masă corporală (IMC) definite de IMC pre-IC. Pacienții supraponderali și obezi au avut o supraviețuire mai bună comparativ cu grupul cu greutate normală.

MASA 2

Raporturi de pericol pentru mortalitatea de toate cauzele după incidentul IC

Categorie IMC Incident HF Moarte peste 10 ani Raport de pericol ajustat (IC 95%) † Valoare ††
Normal274141 (51)1
Supraponderal519232 (45)0,72 (0,58 - 0,90)0,99
Închide695265 (38)0,70 (0,56 - 0,87)0,02

Valorile sunt n sau n (%).

IMC = indicele de masă corporală; CI = interval de încredere; alte abrevieri ca în Tabelul 1 .

O analiză de sensibilitate a fost efectuată după excluderea pacienților cu o prezentare a incidentului mortal IC. Din nou, supraponderalitatea (FC ajustată: 0,72; IC 95%: 0,57 până la 0,90; interacțiunea cu timpul de înregistrare p = 0,37) și obezitatea (FC ajustată: 0,69; IC 95%: 0,56 până la 0,86; interacțiunea cu timpul de înregistrare p Figura 1) . Tendințele benefice asociate cu supraponderalitatea și obezitatea premorbidă în comparație cu greutatea normală, similare cu cele observate în cohorta generală, au fost observate în toate subgrupurile, deși nu toate diferențele au atins semnificația statistică.

Raporturile de risc ajustate (HR) și intervalele de încredere de 95% (CI) pentru riscul de mortalitate pentru grupurile obeze și supraponderale comparativ cu grupul cu greutate normală (grup de referință; HR = 1) sunt prezentate pe o scară logaritmică pentru cohorta generală, și pentru subgrupurile stratificate prin fumat, cancer și diabet. Rezultatele sunt consistente în toate subgrupurile.

DISCUŢIE

Acest studiu demonstrează că, în rândul persoanelor care dezvoltă IC în comunitate, majoritatea sunt supraponderali sau obezi. În plus, pentru prima dată, am arătat că pacienții supraponderali sau obezi înainte de incidentul IC au o supraviețuire mai bună după ce au dezvoltat IC, comparativ cu pacienții cu IMC normal. Această asociere este independentă de profilul demografic și de comorbidități ale pacienților. Mai mult, această tendință a apărut indiferent de starea de fumat, de antecedente de cancer sau de diabet.

Descoperirile noastre despre o asociere între un IMC premorbid mai mare și o supraviețuire îmbunătățită după un incident de IC ar putea sugera că pacienții obezi au o rezervă metabolică mai mare în comparație cu pacienții cu greutate normală, oferindu-le un avantaj de supraviețuire atunci când apare cașexia cardiacă după dezvoltarea IC. Mai multe studii au demonstrat un paradox al obezității la pacienții cu IC decompensată cronică și acută, adică un avantaj de supraviețuire al IMC mai mare măsurat la pacienții cu IC stabilit (5,7-9, 18-22). Trebuie remarcat faptul că niciunul dintre studiile anterioare care demonstrează paradoxul obezității în IC nu a folosit IMC (sau variabila echivalentă cu IMC) înainte de dezvoltarea IC. Mai mult, foarte puține studii au avut o monitorizare> 5 ani (23,24). Deoarece studiile anterioare au folosit IMC-ul pacienților cu IC stabilită, aceștia nu au reușit să facă distincția între efectul pierderii în greutate între momentul dezvoltării IC și măsurarea IMC ca marker al IC mai avansat față de posibilul avantaj de supraviețuire al preexistentului. obezitate sau supraponderalitate. Studiul nostru face un pas major mai departe decât studiile anterioare, demonstrând că IMC premorbid mai mare este asociat independent cu un avantaj de supraviețuire pe termen lung pe o perioadă lungă de urmărire (10 ani).

Mai multe mecanisme propuse ar putea contribui la acest aparent paradox al obezității, inclusiv faptul că IC este o stare catabolică care duce la cașexie, iar pacienții obezi și supraponderali pot avea rezultate mai bune întrucât au rezerve metabolice mai mari (12,25). O altă ipoteză este că obezitatea modifică istoria naturală a IC prin căi neurohumorale. Niveluri mai ridicate de lipoproteine ​​serice pot neutraliza lipopolizaharidele bacteriene și astfel pot atenua răspunsul nociv al citokinelor în HF (26-29). Țesutul adipos poate produce niveluri mai ridicate de receptori ai factorului de necroză tumorală solubilă (TNF) care servesc drept rezervor pentru TNF circulant dăunător (30). Nivelurile de celule stem circulante sunt, de asemenea, mai mari la persoanele obeze (31). Mai mult, pacienții obezi au scăzut nivelul de adiponectină și un sistem atenuat de renină-angiotensină și răspuns la catecolamină, ambele fiind asociate cu o supraviețuire îmbunătățită a IC (26,32).