Introducere

Este o provocare să optimizați gestionarea durerii și rezultatele pierderii în greutate după o intervenție chirurgicală bariatrică. Utilizarea preoperatorie a opioidelor este asociată cu costuri crescute și utilizarea îngrijirilor medicale și rezultate mai slabe în urma intervențiilor chirurgicale abdominale neemergente sau elective. 1,2 În populația chirurgicală bariatrică, ratele de utilizare a opioidelor în anul următor intervenției chirurgicale (cu excepția perioadei postoperatorii de 30 de zile) cresc substanțial în rândul celor care utilizează opioide în mod cronic sau intermitent înainte de intervenția chirurgicală. 3.4 În lumina epidemiei de opioide din SUA, înțelegerea și gestionarea acestei probleme reprezintă o provocare urgentă. 5

asupra

Efectele MJ asupra tulburărilor de consum de substanțe, gestionarea durerii și alte rezultate specifice chirurgiei bariatrice, inclusiv pierderea în greutate, modificările comorbidității și evenimentele adverse chirurgicale, nu sunt cunoscute. MJ este recunoscut simultan ca un drog de abuz, un potențial agent terapeutic și o substanță recreativă. 12 Formele utilizate în mod obișnuit ale medicamentului au mai mulți metaboliți activi cu diferite efecte farmacologice. Delta-9-tetrahidrocanabinolul (THC) este cel mai activ ingredient și se știe că declanșează sistemul endogen de canabinoizi. Au fost identificați doi receptori primari, cannabinoid-1 (CB-1) și cannabinoid-2. Receptorii CB-1, localizați central în sistemul nervos, provoacă efecte psihotrope și euforice bine recunoscute. Receptorii CB-1 pot fi găsiți și în țesutul adipos, ficatul și mușchiul scheletic și sunt regulatori parțiali ai diferitelor funcții metabolice. 13 Receptorii canabinoizi-2 sunt localizați în principal periferic în celulele imune. 14 Sistemul endogen de canabinoizi a fost implicat în căile de reglare a homeostaziei energetice, a poftei de mâncare, a inflamației și a durerii. 15-17

Activarea receptorului CB-1 în nucleii hipotalamici poate crește aportul caloric. Activarea în neuronii sistemului mezolimbic crește dorința de hrană. Acești receptori se găsesc și în țesutul adipos periferic, iar activarea lor stimulează lipogeneza. 18 Modele animale de obezitate demonstrează că activarea crescută și de lungă durată a receptorilor CB-1 ai sistemului endocannabinoid duce la menținerea obezității. 18 Se consideră că reglarea sistemului endocannabinoid duce la obezitate viscerală și contribuie la diabet. 19, 20

Metode

Tratamentul standardizat al durerii a inclus ketorolac intravenos de 30 mg la fiecare 8 ore timp de 24 de ore dacă nu a existat o boală cronică a rinichilor, sângerări sau alte contraindicații. Toți pacienții au primit 1 g de acetaminofen intravenos înainte de operație și 1-2 doze de 1 g de acetaminofen intravenos după operație. Medicamentul împotriva durerii lichide a fost oferit imediat după operație; cu toate acestea, majoritatea pacienților au utilizat intravenos sulfat de morfină sau hidromorfonă, după cum este necesar, în perioada postoperatorie timpurie (12 ore inițiale). Tuturor pacienților li s-au oferit tampoane de încălzire și pachete de gheață și li s-a prescris o hidrocodonă de 5 mg/325 mg acetaminofen per 240 ml soluție de elixir. Pacienților care nu au putut tolera elixirul li s-au prescris comprimate de oxicodonă de 5 mg până la 15 mg la fiecare 4 ore, după cum este necesar pentru durere.

Fiecare pacient a fost chestionat prospectiv cu privire la consumul de canabis în timpul vizitelor preoperatorii de rutină. Pacienții au fost întrebați dacă se considerau utilizatori obișnuiți (cel puțin 1 utilizare pe lună). Am ales să nu subcategorizăm calea sau tipul de administrare (inhalat, comestibil, hașiș etc.) din cauza puterii statistice limitate de a evalua asocierea subtipului de utilizare MJ cu rezultatele de interes. Diagramele au fost revizuite pentru a obține date privind datele demografice și comorbiditățile preoperatorii (Tabelul 1). Toți pacienții au primit 3 doze standardizate de ketoralac după operație, indiferent de tipul procedurii. Niciun pacient nu a primit antiinflamatoare nesteroidiene orale în perioada imediat postoperatorie (inițiale 30 de zile).

Rezultatul principal al studiului a fost de a cuantifica utilizarea perioperatorie a medicamentelor pentru durerea opioidă utilizând echivalenți morfini log naturali corelați cu scorurile subiective ale durerii suboperatorii (Tabelul 2). Nu au fost colectate date privind utilizarea preoperatorie a opioidelor eliberate pe bază de rețetă. Utilizarea preoperatorie a opioidelor ar putea fi privită ca un proxy pentru povara bolilor medicale pre-chirurgicale (severitatea artritei genunchiului/șoldului etc.). Rezultatele studiului secundar au inclus procentul inițial (90 de zile) al pierderii totale în greutate corporală după 3 luni, care este cuantificat în Tabelul 3. Am examinat, de asemenea, o ipoteză secundară conform căreia utilizarea MJ ar influența negativ pierderea în greutate din cauza apetitului postoperator crescut.

Datele rezultatelor chirurgicale au inclus complicații postoperatorii de 30 de zile, vizite la Departamentul de Urgență (ED) și readmisii (Tabelul 4). Îmbunătățirea comorbidităților medicale a fost măsurată prin analiza cerințelor de doză pre și postmedicare pentru tratamentul hipertensiunii, diabetului zaharat, bolilor psihiatrice și bolilor pulmonare.

Rezultate

Prevalența utilizării regulate a MJ în cohorta de studiu a fost de 8,3% (36/434). Cohorta MJ a fost mai tânără (41,7 ani față de 48,8 ani, p = 0,003) și mai sănătoasă la compararea numărului mediu de comorbidități (1,8 față de 2,5, p = 0,003) cu cohorta neutilizatoare (Tabelul 1). Cele două cohorte au fost similare în ceea ce privește sexul, clasificarea Societății Americane de Anestezie și indicele de masă corporală preoperator. Cohorta utilizatorului MJ a avut o prevalență mai mare a durerii cronice, dar aceasta nu a fost semnificativă statistic în comparație cu cohorta non-utilizator (50% față de 36%, p = 0,13). A existat o incidență mai mare a consumului de tutun în cohorta de utilizatori MJ (fumatul cu un istoric de 1+ pachet/an), care, de asemenea, nu a fost semnificativ diferit între grupuri (56% vs 38%, p = 0,064). Deși populația utilizatoare de MJ a avut o prevalență înregistrată mai mică a consumului de oxigen la domiciliu, a utilizării continue a presiunii pozitive a căilor respiratorii și a utilizării inhalatoarelor de întreținere, aceste date nu au fost semnificative între grupuri. Cohorta MJ a avut o prevalență mai mică de hipertensiune și diabet. A existat o prevalență ridicată a diagnosticelor psihiatrice menționate anterior la ambele populații.

A fost efectuată o analiză secundară multivariată și nu s-a observat nicio asociere între utilizarea MJ și pierderea în greutate. Variabilele rezultatului chirurgical la 30 de zile au fost similare în ceea ce privește infecția locului chirurgical, readmisia de 30 de zile și vizitele ED de 30 de zile (2,8% vs 1,5%, p = 0,59; 2,9% vs 7,1%, p = 0,69; 17,1% vs. 13,7%, p = 0,57, respectiv; vezi Tabelul 4).

Regresia Poisson a fost utilizată pentru a analiza efectul utilizării MJ asupra cerințelor de prescripție pre și postoperatorie pentru cele mai frecvente comorbidități care afectează pacienții bariatric: hipertensiune, diabet zaharat tip 2 și diagnostice psihiatrice. Nu au existat diferențe semnificative statistic între cerințele de prescripție preoperatorie și postoperatorie pentru tratarea hipertensiunii sau a afecțiunilor psihiatrice (p = 0,845 și, respectiv, p = 0,842). S-a observat o tendință clară pentru reducerea dozelor de medicamente pentru diabet, dar această tendință nu a atins semnificația statistică (p = 0,0731).

Scorurile durerii au fost obținute de 3 ori pe zi în timpul spitalizării. Instituția noastră folosește o evaluare standardizată în care 0 este egal nici o durere și 10 este egal durere maximă. Aceste scoruri au fost apoi calculate pentru a obține un scor zilnic de durere (Tabelul 2). A existat o diferență semnificativă în utilizarea totală a opioidelor între grupuri; 47 mg pentru utilizatorii de MJ comparativ cu 37 mg pentru neutilizatori (echivalent natural total al morfinei 3,92 vs 3,52, p = 0,0015; Figura 2). În ciuda utilizării mai mari a opiaceelor, utilizatorii de MJ au raportat scoruri medii mai scăzute ale durerii (3,70 vs 4,24, p = 0,07), deși această diferență nu a atins semnificația statistică.

Discuţie

MJ rămâne o substanță ilegală în conformitate cu legea federală. Cu toate acestea, pe măsură ce statele legalizează MJ, utilizarea acestuia a crescut atât în ​​scopuri recreative, cât și în scopuri medicale. Indicațiile medicale provin din dovezi limitate publicate și din date care susțin modul în care MJ și THC afectează sistemul endocannabinoid. Ipoteza principală a acestui studiu, „Este puțin probabil ca utilizarea marijuanei să afecteze rezultatele inițiale în urma operațiilor bariatrice”, este susținută de aceste date. Ipoteza secundară, „Consumul de marijuana poate afecta negativ pierderea inițială în greutate”, a fost însă respinsă. Am specificat un prag scăzut cu care să definim utilizarea MJ (cel puțin o utilizare a oricărui preparat MJ în termen de 30 de zile de la operație). Screeningul urinar al medicamentelor nu a fost efectuat pentru a valida sau infirma consumul recent de canabis, care a introdus potențialul de sub raportare. Participarea voluntară la studiu ar fi putut fi afectată negativ dacă am fi mandatat ca pacienții să fie supuși screeningului urinar preoperator și postoperator al medicamentelor.

O consecință neprevăzută a utilizării MJ a fost descoperită în această analiză de cohortă. Utilizarea analgezicului opioid postoperator a fost crescută statistic în rândul utilizatorilor de MJ față de neutilizatori. Studiul 27 din 2013 al lui Jefferson et al este singura publicație din literatura medicală care confirmă această constatare. Această constatare este paradoxală, deoarece THC modifică calea endocannabinoidă pentru a spori efectele antinociceptive, mai degrabă decât pentru a produce durere crescută. 29

Ipoteza secundară că utilizarea MJ ar afecta negativ pierderea în greutate a fost respinsă. Această analiză de cohortă sugerează că combinația dintre restricția gastrică (oferită de o intervenție chirurgicală de scădere în greutate), un program dietetic strict postoperator și modificările hormonale gastrointestinale postoperatorii au condus în cele din urmă la pierderea în greutate neafectată de utilizarea MJ pre-chirurgicală. Aceste descoperiri sugerează, de asemenea, că modificările nivelurilor postoperatorii ale peptidei-1 asemănătoare glucagonului, peptidei YY și a altor hormoni gastro-intestinali după intervenția chirurgicală bariatrică 31 sunt similare la cohortele neutilizatoare și la utilizatorii MJ. Această analiză a inclus doar rezultate postoperatorii de 90 de zile. Datele pe termen mai lung pentru a evalua utilizarea contemporană a MJ și dacă o astfel de utilizare este un factor de risc pentru o intervenție chirurgicală metabolică eșuată sunt în mod clar necesare. Nu au existat diferențe între cohorte atunci când au fost analizate rezultatele de 90 de zile ale infecțiilor la locul chirurgical, readmiteri sau vizite ED. Întoarcerea la ED a fost mai frecventă decât era de așteptat și a fost menționată în rapoartele noastre semestriale instituționale furnizate de Programul de acreditare și îmbunătățire a calității chirurgiei metabolice și bariatrice. Au fost întreprinse proiecte de îmbunătățire a calității, cum ar fi adăugarea unei întâlniri postoperatorii timpurii, iar frecvența vizitelor ED a revenit la o rată acceptabilă.

Populația utilizatorilor de MJ a fost mai tânără și mai sănătoasă decât grupul neutilizator. O acceptare generațională a MJ ca normă socială explică probabil de ce prevalența utilizării la pacienții mai tineri a fost mai mare. Este demn de remarcat faptul că un studiu din 2012 a demonstrat o prevalență scăzută a diabetului la pacienții care utilizează MJ. 32

O limitare a acestei investigații a fost lipsa de detalii cu privire la ruta, cantitatea și frecvența utilizării MJ în urma interviurilor preoperatorii. Studiul a avut, de asemenea, un număr total mic de utilizatori obișnuiți de MJ, ceea ce a limitat puterea statistică de a detecta diferențele dintre utilizatori și neutilizatori. Un alt studiu de limitare a fost că datele preoperatorii privind utilizarea opioidelor nu au fost incluse. Este interesant faptul că prevalența de 8,3% a utilizării MJ în acest studiu într-un stat care a legalizat recent MJ pentru uz recreativ este paralelă cu rata de utilizare de 9,5% din estimările naționale. 33

A existat un singur deces inexplicabil în populația utilizatorilor, producând o rată a mortalității de 1/36 (2,8%). Această femeie de 55 de ani folosea MJ zilnic înainte de operație și dronabinol după operație pentru a-și trata fibromialgia. La momentul reoperării, nu a fost identificată nicio scurgere sau hemoragie. A fost suspectată o embolie pulmonară, dar nu a fost efectuată autopsia pentru a demonstra această ipoteză. Din cauza cauzei neclare a morții, rolul canabisului și al opioidelor rămâne speculativ.

Concluzie

Acest raport cuantifică utilizarea MJ într-o populație bariatrică care locuiește într-un stat în care utilizarea MJ este legală. Prevalența utilizării MJ în rândul participanților s-a apropiat de media națională. 33 Utilizarea opioidelor pe bază de prescripție postoperatorie utilizând echivalenți morfina log naturală a fost semnificativ mai mare în grupul de utilizatori MJ, în ciuda scorurilor subiective ale durerii subiective. Această diferență în cerințele de opioide perioperatorii poate sugera un fenomen de retragere a MJ, o toleranță încrucișată la opioide sau un prag de durere scăzut la utilizatorii de MJ. Pe măsură ce MJ devine legal în mai multe state, vor fi necesare date multicentrice pentru a defini în continuare tiparele de retragere și de toleranță încrucișată. Sunt necesare cercetări suplimentare cu privire la riscul pe termen lung de abuz de substanțe în rândul persoanelor care utilizează MJ preoperator, inclusiv utilizarea cu opioide administrate concomitent. Prevalența utilizării MJ în populația noastră confirmă faptul că acest subiect justifică un studiu suplimentar. Procentul pierderii totale în greutate corporală, îmbunătățirea comorbidității medicale și incidența complicațiilor postoperatorii nu au fost afectate de utilizarea perioperatorie a MJ în această analiză de cohortă.

Declarație de divulgare

Acest studiu a fost aprobat de către comisia de revizuire instituțională a Kaiser Permanente Colorado și a fost realizat în conformitate cu standardele etice stabilite în Declarația de la Helsinki din 1964. Studiul a fost, de asemenea, aprobat de Sister of Clarity of Leavenworth Health-Front Range, consiliul de revizuire instituțională, # 201457. Nu au fost utilizate surse de finanțare în acest studiu sau în pregătirea acestui manuscris. Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.

Mulțumiri

Brenda Moss Feinberg, ELS, a oferit asistență editorială.