Prăbușirea sistemului sovietic de îngrijire a sănătății în anii 1990, împreună cu închisorile care eliberează deținuți tratați necorespunzător și sărăcia endemică au crescut incidențele tuberculozei multirezistente la proporții epidemice

închisorile

Înscrieți-vă pentru buletinele informative gratuite ale Scientific American.

"data-newsletterpromo_article-image =" https://static.scientificamerican.com/sciam/cache/file/CF54EB21-65FD-4978-9EEF80245C772996_source.jpg "data-newsletterpromo_article-button-text = butonul" Înscrieți-vă "data-newsletter -link = "https://www.scientificamerican.com/page/newsletter-sign-up/?origincode=2018_sciam_ArticlePromo_NewsletterSignUp" name = "articleBody" itemprop = "articleBody">

TOMSK, RUSIA - Deținuții din vestul Siberiei care contractă tuberculoză (TB) sunt trimiși într-un complex interzis din inima acestui oraș de provincie. Gărzi înarmate cu câini patrulează pe străzile din apropiere. Sârmă ghimpată acoperă partea superioară a pereților exteriori. Barele de fier se închid când intră cineva. TB vă poate ține departe de un lagăr de prizonieri siberian îndepărtat, dar nu vă ține departe de închisoare.

Și acum un deceniu, trecerea prin portalurile acestui spital al închisorii reprezenta, de asemenea, un risc semnificativ de deces prematur. Între 1991 și 2001, incidența tuberculozei în închisorile din Rusia a ajuns la 7.000 de cazuri uimitoare la 100.000 de deținuți, conform unei estimări. Deținuții au reprezentat 25% din toate cazurile noi din țară. În această provincie bogată în petrol de mărimea New Mexico, cu puțin peste un milion de locuitori, rata TB a închisorii a atins echivalentul a 4.000 de cazuri la 100.000 de deținuți, aproape unul din fiecare 11 cazuri dovedindu-se fatal.

Dislocarea economică masivă care a însoțit prăbușirea Uniunii Sovietice a transformat Rusia într-un teren de reproducere ideal pentru o epidemie de TBC. Șomajul și alcoolismul au luat avânt. Serviciile sociale și de sănătate s-au prăbușit. Pe măsură ce furturile mărunte și crimele violente au crescut, populația penitenciarelor a crescut la peste un milion, cu milioane mai multe care intră și ies din închisoare. Mulți au dezvoltat tuberculoză fie pentru că sistemul lor imunitar, slăbit de droguri, alcool și nutriție deficitară, nu mai poate ține sub control tuberculoza latentă (se estimează că o treime din populația lumii are tuberculoză latentă) sau au prins-o de la alți prizonieri.

Închisorile au devenit la rândul lor o „pompă epidemiologică” pentru răspândirea bolii în populația generală. Foștii deținuți, adesea cu TBC tratată necorespunzător, care mutaseră în forma multidrog rezistentă a bolii, s-au mutat înapoi în blocuri de apartamente înghesuite, unde, în timpul iernilor lungi și reci din Siberia, holurile și apartamentele neventilate au oferit condiții ideale pentru transmiterea în aer către vecinii neatenți, prieteni și membri ai familiei. Rata anuală a noilor cazuri de TBC în rândul populației generale din Rusia s-a dublat în anii 1990, ajungând la 88 de cazuri la 100.000 de locuitori. În Siberia, rata a crescut la peste 130 de cazuri noi la 100.000 de suflete. Pentru o comparație, S.U.A. a avut aproximativ 10 cazuri la 100.000 de rezidenți pe an în aceeași perioadă și are în prezent aproximativ patru cazuri la 100.000 de locuitori anual.

Închisorile postcomuniste din Rusia au incubat epidemia de tuberculoză în momentul în care sistemul național de sănătate, inclusiv rețeaua sa de spitale și clinici specializate pentru tratarea tuberculozei, a suferit propriul colaps. Antibioticele, produse în mod tradițional în republicile satelit, erau în cantitate redusă, deoarece comerțul de barter cu acele state nou independente s-a încheiat și nimic nu i-a luat locul. Bani pentru teste de diagnostic și microscopuri pentru analiza probelor de spută uscate. Rezultatul a fost tratamente medicamentoase stop-and-go pentru mulți pacienți cu TB, care au generat în provinciile siberiene din Rusia unele dintre cele mai ridicate rate de TB multirezistentă din lume.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a încercat la început să combată epidemia împingând Rusia să adopte liniile dovedite pentru tratarea bolii - DOTS, pentru terapia observată direct, pe scurt. Regimul implică șase până la nouă luni de tratament zilnic cu patru antibiotice orale, observate direct de către profesioniștii din domeniul sănătății pentru a asigura conformitatea. Oficialii ministerului sănătății de la Moscova au rezistat, preferând să rămână cu sistemul moștenit din zilele sovietice în care medicii au individualizat tratamentul pentru fiecare pacient și s-au bazat pe îndepărtarea parțială a plămânilor pentru cazurile greu de tratat.

Dar intransigența birocratică nu a fost problema aici. Medicii locali au fost mai mult decât dispuși să refuze instituția națională și să adopte DOTS. Dar farmaciile lor se uscaseră. „Ne lipseau chiar și medicamentele de primă linie”, își amintește Alexander Pushkarev, medicul responsabil al spitalului TB al închisorii.

Acest lucru a început să se schimbe abia la sfârșitul anilor 1990, când finanțatorul și filantropul George Soros, precum și organizațiile internaționale de ajutorare - mai întâi Marea Britanie Medical Emergency Relief International sau Merlin și mai târziu Partenerii din sănătate (PIH) din Boston - au început să folosească această provincie ca teren de testare pentru dezvoltarea unui program cuprinzător de combatere a TB. De-a lungul anilor, finanțatorii au inclus Institutul Societății Deschise Soros, Fundația Bill și Melinda Gates, Fundația Eli Lilly and Company și, din 2004, Fondul Global pentru Combaterea SIDA, TBC și Malariei, care a acordat autorităților locale de sănătate un mandat de cinci ani., Subvenție de 10,7 milioane de dolari.

La început, strategia s-a axat pe aducerea DOTS în Rusia. Dar, începând din septembrie 2000, grupurile au început să adopte o abordare mai riscantă și mai costisitoare, care fusese dezvoltată de PIH în Peru. Aceștia au încurajat medicii locali, mai întâi în sistemul penitenciar și apoi în întreaga regiune, să trateze agresiv toate cazurile de MDR-TB, care poate dura până la doi ani cu oricare dintre șase până la opt medicamente. Arhitecții săi l-au numit DOTS-Plus.

Strategia a fost facilitată de crearea la sfârșitul anilor 1990 a unui consorțiu de achiziții de droguri numit Comitetul pentru Lumina Verde, organizat de OMS, SUA. Centrele pentru Controlul Bolilor, mai multe ONG-uri și firme farmaceutice precum Eli Lilly, care încă fabricau antibioticele rar folosite, cum ar fi capreomicina și ciclozerina, necesare pentru tratarea MDR-TB. Contractele și subvențiile garantate de cumpărare au permis țărilor precum Rusia să cumpere aceste medicamente de linia a doua la prețuri reduse brusc. „Costul a trecut de la 10.000 la 15.000 de dolari pe pacient la 3.000 la 4.000 de dolari pe pacient”, spune Peter Cegielski, specialistul CDC MDR-TB, care s-a alăturat comitetului în 2000 și l-a prezidat din 2004 până în 2006.

Înainte de a lua un mic grup de reporteri și medici străini într-un tur al spitalului închisorii de 1.000 de paturi (în prezent doar 60 la sută plin de pacienți cu TBC), directorul Pușkarev a susținut că programul de opt ani a îmbunătățit dramatic rezultatele. "În 1996 am avut 60 de pacienți care mureau pe an. Dar cu programul DOTS-Plus, rata mortalității a scăzut mult. Din 2000, am avut zero decese în rândul noilor cazuri", a spus el.

Infrastructura spitalului a trebuit să fie reconstruită aproape în întregime. Banii Fondului Global au contribuit la construirea unui dulap etanș pentru colectarea sputei. Laboratorul pentru analiza și cultivarea probelor a primit echipamente noi. În timp ce prizonierii cu tuberculoză susceptibilă au fost trimiși să locuiască în cazarmă, cei care au găsit tuberculoză MDR au fost trimiși într-o secție de izolare din spital, unde locuiau șase până la opt în cameră.

Deși aceste condiții sunt o îmbunătățire marcată față de un deceniu în urmă (cel puțin pacienții cu MDR-TB sunt izolați de alți deținuți), oportunitatea reinfectării este prezentă vreodată în condiții atât de aglomerate. „Rusia pur și simplu nu o primește cu o boală infecțioasă”, spune Michael Rich, un medic cu PIH care își împarte timpul între Siberia și Rwanda. "Au doctori minunați și un personal motivat. Dar a pune patru până la cinci persoane într-o cameră iarna cu ferestrele închise? Controlul infecțiilor este încă o problemă aici."