Referințe

Recomandări

Fiecare recomandare a fost mapată de la formatul de notare NHLBI la construirea Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Clasa de recomandare/Nivel de dovezi (ACC/AHA COR/LOE) și este exprimată în ambele formate. Datorită diferențelor inerente în sistemele de notare și a problemelor clinice care conduc recomandările, alinierea între formatele NHLBI și ACC/AHA este, în unele cazuri, imperfectă. Definiții pentru puterea recomandării NHLBI (A-E, N) și calitatea dovezilor (Înalt, moderat, scăzut) și nivelurile ACC/AHA ale dovezilor (LOE: A-C) și clase de recomandări (COR: I-III) sunt furnizate la sfârșitul câmpului „Recomandări majore”.

ahaacctos

Rezumatul recomandărilor pentru obezitate

Identificarea pacienților care trebuie să piardă în greutate (indicele de masă corporală [IMC] și circumferința taliei)

1a. Măsurați înălțimea și greutatea și calculați IMC la vizitele anuale sau mai frecvent. NHLBI Grade: E (Opinia expertului); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: C

1b. Utilizați valorile limită actuale pentru excesul de greutate (IMC 25,0-29,9 kg/m 2) și obezitate (IMC ≥ 30 kg/m 2) pentru a identifica adulții care pot prezenta un risc crescut de boli cardiovasculare (BCV) și valorile curente pentru obezitate (IMC) ) ≥30 kg/m 2) pentru a identifica adulții care pot prezenta un risc crescut de mortalitate din toate cauzele. Grad NHLBI: A (puternic); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: B

1c. Recomandați adulților supraponderali și obezi că, cu cât este mai mare IMC, cu atât este mai mare riscul de BCV, diabet de tip 2 și mortalitate din toate cauzele. Grad NHLBI: A (puternic) ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: B

1d. Măsurați circumferința taliei la vizitele anuale sau mai frecvent la adulții supraponderali și obezi. Recomandați adulților că, cu cât este mai mare circumferința taliei, cu atât este mai mare riscul de BCV, diabet de tip 2 și mortalitate din toate cauzele. Punctele limită utilizate în prezent în mod obișnuit (de la Institutele Naționale de Sănătate [NIH]/NHLBI sau Organizația Mondială a Sănătății/Federația Internațională a Diabetului [OMS/IDF]) pot continua să fie utilizate pentru a identifica pacienții care pot prezenta un risc crescut până când devin dovezi suplimentare disponibil. NHLBI Grade: E (Opinia expertului); ACC/AHA COR: IIa; ACC/AHA LOE: B

Corelarea beneficiilor tratamentului cu profilurile de risc (reducerea efectului greutății corporale asupra factorilor de risc pentru BCV, evenimente, morbiditate și mortalitate)

2. Sfătuiți adulții supraponderali și obezi cu factori de risc cardiovascular (hipertensiune arterială [TA], hiperlipidemie și hiperglicemie) că modificările stilului de viață care produc chiar și pierderi de greutate modeste și susținute de 3% până la 5% produc beneficii clinice semnificative pentru sănătate și o greutate mai mare pierderile produc beneficii mai mari Grad NHLBI: A (puternic) ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A.

A. Pierderea în greutate susținută de 3% până la 5% poate duce la reduceri semnificative clinic ale trigliceridelor, glicemiei, hemoglobinei A1c și la riscul apariției diabetului de tip 2.

b. O cantitate mai mare de scădere în greutate va reduce TA, va îmbunătăți colesterolul lipoproteic cu densitate scăzută (LDL-C) și colesterolul lipoproteic cu densitate ridicată (HDL-C) și va reduce nevoia de medicamente pentru a controla TA, glicemia și lipidele, precum și reduce în continuare trigliceridele și glicemia.

Dietele pentru scăderea în greutate (Strategii dietetice pentru scăderea în greutate)

3a. Prescrieți o dietă pentru a obține un aport redus de calorii pentru persoanele obeze sau supraponderale care ar beneficia de pierderea în greutate, ca parte a unei intervenții complete asupra stilului de viață. Oricare dintre următoarele metode poate fi utilizată pentru a reduce consumul de alimente și calorii: Grad NHLBI: A (puternic); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A

A. Prescrieți 1.200-1.500 kcal/zi pentru femei și 1.500-1.800 kcal/zi pentru bărbați (nivelurile de kilocalorii sunt de obicei ajustate pentru greutatea corporală a individului)

b. Prescrieți un deficit energetic de 500 kcal/zi sau 750 kcal/zi sau

c. Prescrieți una dintre dietele bazate pe dovezi care restricționează anumite tipuri de alimente (cum ar fi alimentele bogate în carbohidrați, alimentele cu conținut scăzut de fibre sau alimentele cu conținut ridicat de grăsimi) pentru a crea un deficit energetic prin aportul redus de alimente.

3b. Prescrieți o dietă cu restricție calorică pentru persoanele obeze și supraponderale care ar beneficia de pierderea în greutate, pe baza preferințelor pacientului și a stării de sănătate și, de preferință, consultați un specialist în nutriție * pentru consiliere. O varietate de abordări dietetice pot produce scăderea în greutate la adulții supraponderali și obezi, așa cum este prezentat în întrebarea critică (CQ) 3, declarație de dovadă (ES) 2. Grad NHLBI: A (puternic); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A

Intervenție și consiliere pentru stilul de viață (Intervenție cuprinzătoare asupra stilului de viață)

4a. Recomandați persoanelor supraponderale și obeze care ar beneficia de pierderea în greutate să participe ≥ 6 luni la un program cuprinzător de stil de viață care ajută participanții să adere la o dietă cu conținut scăzut de calorii și la creșterea activității fizice prin utilizarea strategiilor comportamentale. Grad NHLBI: A (puternic); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A

4b. Prescrieți intervenții complete de pierdere în greutate la fața locului, de intensitate ridicată (adică ≥14 sesiuni în 6 luni), oferite în sesiuni individuale sau de grup de către un intervenționist instruit † Grad NHLBI: A (puternic); ACC/AHA COR: I; ACC/AHA LOE: A

4c. Programele de scădere în greutate livrate electronic (inclusiv prin telefon) care includ feedback personalizat de la un intervenționist instruit † pot fi prescrise pentru scăderea în greutate, dar pot duce la o scădere în greutate mai mică decât intervențiile față în față. Grad NHLBI: B (moderat); ACC/AHA COR: IIa; ACC/AHA LOE: A

4d. Unele programe comerciale care oferă o intervenție cuprinzătoare asupra stilului de viață pot fi prescrise ca opțiune pentru pierderea în greutate, cu condiția să existe dovezi publicate revizuite de către colegi privind siguranța și eficacitatea. Grad NHLBI: B (moderat); ACC/AHA COR: IIa; ACC/AHA LOE: A

4e. Utilizați o dietă cu conținut scăzut de calorii (definită ca 2 sau IMC ≥35 kg/m 2 cu afecțiuni comorbide legate de obezitate, care sunt motivați să piardă în greutate și care nu au răspuns la tratamentul comportamental cu sau fără farmacoterapie, cu pierderea în greutate suficientă pentru a realiza obiectivele țintite ale rezultatelor sănătății că chirurgia bariatrică poate fi o opțiune adecvată pentru îmbunătățirea stării de sănătate și oferirea de recomandări către un chirurg bariatric experimentat pentru consultare și evaluare. Grad NHLBI: A (puternic); ACC/AHA COR: IIa§; ACC/AHA LOE: A

5b. Pentru persoanele cu IMC 2, nu există dovezi suficiente pentru a recomanda pentru sau împotriva procedurilor chirurgicale bariatrice. NHLBI Grade: N (fără recomandare)

5c. Recomandați pacienților că alegerea unei proceduri chirurgicale bariatrice specifice poate fi afectată de factori ai pacientului, inclusiv vârsta, severitatea obezității/IMC, afecțiuni comorbide legate de obezitate, alți factori de risc operator, riscul de complicații pe termen scurt și lung, comportamentale și psihosociale. factorii și toleranța pacientului la risc, precum și factorii furnizorului (chirurg și instalație). NHLBI Grade: E (Opinia expertului); ACC/AHA COR: IIb; ACC/AHA LOE: C

* Profesionist în nutriție: în studiile care formează baza dovezilor pentru această recomandare, un dietetician înregistrat a furnizat de obicei ghidul dietetic; în majoritatea cazurilor, intervenția a fost efectuată în departamentele de nutriție ale universităților sau în medii de îngrijire medicală spitalicească unde accesul la profesioniștii în nutriție era disponibil.

† Intervenționist instruit: În studiile revizuite, intervenționiștii instruiți au inclus în principal profesioniști din domeniul sănătății (de exemplu, dieteticieni înregistrați, psihologi, specialiști în exerciții fizice, consilieri în domeniul sănătății sau profesioniști în pregătire) care au respectat protocoalele formale în gestionarea greutății. În câteva cazuri, mirenii au fost folosiți ca intervenționiști instruiți; au primit instrucțiuni privind protocoalele de gestionare a greutății (concepute de profesioniștii din domeniul sănătății) în programe care au fost validate în studii de înaltă calitate publicate în reviste revizuite de colegi.

‡ Există dovezi puternice că, dacă un furnizor urmează să utilizeze o dietă cu conținut scăzut de calorii, ar trebui să se facă cu un nivel ridicat de monitorizare de către personal experimentat; asta nu înseamnă că practicienii ar trebui să prescrie diete cu conținut scăzut de calorii. Din cauza îngrijorării cu privire la faptul că o recomandare de clasă I ACC/AHA ar fi interpretată în sensul că pacienții ar trebui să urmeze o dietă cu conținut scăzut de calorii, a fost consensul grupului de experți că aceasta se adaptează mai mult la o recomandare de clasă IIa ACC/AHA.

§ Există dovezi puternice că beneficiile intervenției chirurgicale depășesc riscurile pentru unii pacienți. Acești pacienți pot primi o recomandare pentru a discuta despre operație ca opțiune. Aceasta nu înseamnă că toți pacienții care îndeplinesc criteriile ar trebui să fie operați. Acest proces decizional este destul de complex și este cel mai bine realizat de experți. Criteriul ACC/AHA pentru o recomandare de clasa I prevede că tratamentul/procedura ar trebui efectuată/administrată. Această recomandare, așa cum sa menționat, nu îndeplinește criteriul conform căruia tratamentul trebuie efectuat. Astfel, criteriile de clasificare ACC/AHA nu corespund direct gradului NHLBI atribuit de grupul de experți.

Definiții:

NHLBI Gradarea puterii recomandărilor

Există o mare certitudine bazată pe dovezi că beneficiul net † este substanțial.

Există o certitudine moderată bazată pe dovezi că beneficiul net este moderat până la substanțial sau există o certitudine mare că beneficiul net este moderat.

Există cel puțin o certitudine moderată bazată pe dovezi că există un beneficiu net mic.

Există cel puțin o certitudine moderată bazată pe dovezi că nu există niciun beneficiu net sau că riscurile/prejudiciile depășesc beneficiile.

Beneficiul net nu este clar. Echilibrul beneficiilor și al prejudiciilor nu poate fi determinat din lipsă de dovezi, dovezi insuficiente, dovezi neclare sau dovezi contradictorii, dar Grupul de lucru a considerat că este important să ofere îndrumări clinice și să facă o recomandare. Se recomandă cercetări suplimentare în acest domeniu.

Beneficiul net nu este clar. Echilibrul beneficiilor și al prejudiciilor nu poate fi determinat din lipsă de dovezi, dovezi insuficiente, dovezi neclare sau dovezi contradictorii, iar Grupul de lucru a considerat că nu ar trebui făcută nicio recomandare. Se recomandă cercetări suplimentare în acest domeniu.

* În majoritatea cazurilor, puterea recomandării ar trebui să fie strâns aliniată cu calitatea dovezilor; cu toate acestea, în anumite circumstanțe, pot exista motive valabile pentru a face recomandări care nu sunt strâns aliniate cu calitatea dovezilor (de exemplu, recomandări puternice atunci când calitatea dovezilor este moderată, cum ar fi renunțarea la fumat pentru a reduce riscul bolilor cardiovasculare [BCV] sau comandarea unei electrocardiograme [ECG] ca parte a diagnosticului inițial pentru un pacient care prezintă un posibil infarct miocardic [MI]). Aceste situații ar trebui să fie limitate, iar rațiunea explicată în mod clar de Grupul de lucru.

† Beneficiul net este definit ca beneficiile minus riscurile/prejudiciile serviciului/intervenției.

Evaluarea calității NHLBI a puterii dovezilor

* În unele cazuri, alte dovezi, cum ar fi seriile de cazuri mari, toate sau niciunul (de exemplu, sărind din avioane sau structuri înalte), pot reprezenta dovezi de înaltă sau moderată calitate. În astfel de cazuri, justificarea excepției de evaluare a dovezilor ar trebui să fie explicată de Grupul de lucru și justificată în mod clar.

† „Bine proiectat, bine executat” se referă la studii care abordează direct întrebarea; utilizați o ascundere adecvată, orbire și ascundere; sunt alimentate corespunzător; utilizați analize intenționate de tratat; și au rate de urmărire ridicate.

‡ Limitările includ preocupări cu privire la proiectarea și executarea unui studiu care duc la scăderea încrederii în estimarea reală a efectului. Exemple de astfel de limitări includ, dar nu se limitează la: randomizare inadecvată, lipsa orbirii participanților la studiu sau evaluatori de rezultate, putere inadecvată, rezultate de interes care nu sunt pre-specificate pentru rezultatele primare, rate scăzute de urmărire și constatări bazate pe subgrup analize. Dacă limitările sunt considerate minore sau majore se bazează pe numărul și severitatea defectelor în proiectare sau execuție. Regulile pentru a determina dacă limitările sunt considerate minore sau majore și modul în care acestea vor afecta evaluarea studiilor individuale vor fi elaborate în colaborare cu echipa de metodologie.

§ Studiile controlate non-randomizate se referă la studii de intervenție în care atribuirea grupurilor de intervenție și comparare nu este aleatorie (de exemplu, proiectarea studiului cvasi-experimental).

¶ Studiile observaționale includ studii de cohortă prospectivă și retrospectivă, caz-control și studii transversale.

Aplicarea clasificării recomandărilor și nivelul probelor

Procedură/tratament
AR TREBUI SĂ să fie efectuat/administrat

Beneficiu >> Risc
Sunt necesare studii suplimentare cu obiective concentrate

ESTE RAȚIONABIL să efectueze procedura/să administreze tratamentul

Beneficiu ≥ Risc
Sunt necesare studii suplimentare cu obiective largi; date de registru suplimentare ar fi utile

Procedură/tratament
AR PUTEA FI CONSIDERAT

Populații multiple evaluate *

Date obținute din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize

Populații limitate evaluate *

Date obținute dintr-un singur studiu randomizat sau studii non-randomizate

Populații foarte limitate evaluate *

Numai opinia consensuală a experților, studiile de caz sau standardul de îngrijire

O recomandare cu nivel de dovezi B sau C nu implică faptul că recomandarea este slabă. Multe întrebări clinice importante abordate în ghiduri nu se pretează la studii clinice. Chiar și atunci când studiile randomizate nu sunt disponibile, poate exista un consens clinic foarte clar că un anumit test sau terapie este util sau eficient.

* Date disponibile din studii clinice sau registre despre utilitatea/eficacitatea în diferite subpopulații, cum ar fi sexul, vârsta, istoricul diabetului, istoricul infarctului miocardic anterior, istoricul insuficienței cardiace și consumul anterior de aspirină.

† Pentru recomandări de eficacitate comparativă (clasa I și IIa; Nivelul dovezilor A și B numai), studiile care susțin utilizarea verbelor comparatoare ar trebui să implice comparații directe ale tratamentelor sau strategiilor evaluate.