Cazul

Un bărbat în vârstă de 50 de ani, cu ciroză alcoolică de lungă durată, s-a prezentat la secția de urgență (DE) cu câteva zile de dureri abdominale progresive și agravarea distensiei. Nu a avut febră sau alte simptome infecțioase, sângerări sau modificări recente ale medicamentelor sale. El a raportat, de asemenea, că ultima sa băutură a fost acum mai bine de un an, reflectând o schimbare de comportament motivată de dorința sa de a lua în considerare transplantul de ficat. În ED, a fost afebril cu semne vitale normale și fără dovezi de icter. Examenul său abdominal a fost remarcabil pentru distensia marcată cu o undă fluidă și o ecografie la pat, care a confirmat ascită semnificativă. Pacientul a necesitat ultima dată o paracenteză cu câteva luni mai devreme pentru ameliorarea simptomelor similare. Rezultatele sale de laborator au fost remarcabile pentru o anemie stabilă, un număr scăzut de trombocite de 50, un INR crescut de 2,5 și o transaminită ușoară și leucocitoză. În DE, diagnosticul său de lucru a fost decompensarea acută a cirozei fără o etiologie clară.

riscurilor

Dornici să-și amelioreze simptomele, furnizorii au efectuat un volum mare de paracenteză. În timp ce s-a discutat despre „cât să scoată”, pacientul a devenit hipotensiv acut pe măsură ce al 10-lea litru de lichid era îndepărtat. Hipotensiunea nu a reușit să răspundă la resuscitarea lichidă inițială, iar pacientul a necesitat o scurtă durată a vasopresorilor în unitatea de terapie intensivă înainte de a fi înțărcat. În cele din urmă, el a fost externat după o spitalizare de 3 zile, cu o creștere a regimului său diuretic ambulator și o urmărire atentă în clinica de ficat. Cazul a determinat o revizuire formală, întrucât întreaga spitalizare a fost considerată evitabilă, având în vedere că hipotensiunea sa a fost un rezultat direct al încercărilor agresive de eliminare a lichidului.

Comentariul

de Kevin Moore, MBBS, dr

Abordarea gestionării pacienților cu ascită

Ascita este cea mai frecventă complicație a cirozei. Aproximativ 60% dintre pacienții cu ciroză compensată dezvoltă ascită, însoțită de hipertensiune portală, în decurs de 10 ani. (1,2) Dezvoltarea ascitei este cauzată de capacitatea afectată de a excreta sodiu în urină, ducând la un bilanț pozitiv de sodiu și este asociată cu un prognostic slab la pacienții cu ciroză. Probabilitatea de supraviețuire la 2 și 5 ani după apariția ascitei la pacienții cu ciroză este estimată la 60% –70% și respectiv 30% –40%. (1) Hiponatriemia este prezentă la aproximativ 50% dintre pacienții care prezintă ascita și hiponatremia semnificativă sunt asociate cu prognostic slab. În cele din urmă și relevante pentru prezentarea acestui caz, pacienții cu boală hepatică alcoolică care au încetat să mai bea au îmbunătățit în continuare funcția hepatică timp de până la 12 luni după încetarea consumului de alcool. Prin urmare, reapariția ascitei la cineva care se presupune că este abstinent ridică posibilitatea unui consum reînnoit de alcool sau a unei decompensări hepatice secundare unei infecții bacteriene. Pilonul principal pentru gestionarea pacienților cu ascită este restricția modestă a sării, tratamentul cu terapie diuretică și încetarea alcoolului la pacienții cu boală hepatică alcoolică.

Capcane comune în gestionarea ascitei

Diagnosticarea peritonitei bacteriene spontane. Mulți furnizori presupun că un pacient fără febră sau dureri abdominale nu poate avea peritonită bacteriană spontană (SBP). Cu toate acestea, febra este prezentă doar la aproximativ 50% dintre pacienții cu SBP. Prin urmare, pragul pentru efectuarea unei paracenteze diagnostice și trimiterea lichidului pentru cultură ar trebui să fie foarte scăzut, deoarece consecințele lipsei diagnosticului pot pune viața în pericol. Mai mult, fiecare pacient care prezintă ciroză și ascită decompensată justifică o paracenteză diagnostică. Un număr de neutrofile ascitice mai mare de 250 celule/mm 3 este considerat un diagnostic al prezumției SBP și este prezent la aproximativ 15% dintre pacienții cu ascită. Nu este clar în acest caz dacă un diagnostic de SBP a fost prezent sau exclus, dar evaluarea pentru acesta ar fi trebuit să se facă pe baza prezentării descrise. Pacienții cu ciroză decompensată trebuie să primească o evaluare amănunțită pentru alte dovezi ale infecției sistemice, inclusiv o analiză a urinei, hemoculturi și o radiografie toracică.

Căutați afectarea funcției renale și anomalii electrolitice. Este esențial să se evalueze funcția renală și anomaliile electrolitice la toți pacienții care prezintă ascită. Acest lucru se datorează faptului că riscul de a dezvolta leziuni renale acute și/sau sindrom hepatorenal este cel mai mare la cei cu o deteriorare semnificativă a funcției hepatice. Nerecunoașterea acestei relații importante între funcția ficatului și a rinichilor poate afecta tratamentul și prognosticul. Pacientul în acest caz are o disfuncție hepatică semnificativă, evidențiată de un INR crescut la 2,5. Este important să se determine dacă INR a crescut semnificativ în comparație cu valoarea inițială, deoarece acest lucru poate indica o decompensare acută în prezentare.

Reevaluați consumul de alcool. Este esențial să întrebați cu atenție pacienții cu privire la consumul recent de alcool, indiferent dacă au o istorie îndelungată, raportează abstinență sau au început recent să bea. La pacienții care sunt evaluați pentru transplant hepatic, nivelurile de alcool din sânge trebuie măsurate și la internarea în spital, deoarece prezența alcoolului confirmă continuarea consumului de alcool și exclude transplantul de ficat. Având în vedere importanța consumului de alcool la pacienții care sunt luați în considerare pentru transplant, furnizorii ar trebui să ia în considerare și măsurarea etil glucuronidei urinare, care rămâne crescută până la 90 de ore după ultimul consum de alcool. (3) Importanța descoperirii consumului de alcool la toți pacienții cu ascită depășește excludând pur și simplu transplantul de ficat. Dacă pacienții pot înceta să bea, funcția hepatică se va îmbunătăți și ascita lor se poate rezolva; vor avea și un prognostic mai bun.

Luați un istoric dietetic și de droguri. S-a schimbat dieta pacientului recent? Pacientul ia antiacide bogate în sare? Pacientul a oprit un diuretic prescris? Pentru mulți pacienți cu ciroză compensată, chiar și modificările aparent subtile ale aportului de sare sau ale aderenței medicamentelor le pot afecta funcția hepatică. Poate că pacientul în acest caz a mâncat mai multe mese pre-pregătite, care au un conținut ridicat de sare, sau și-a relaxat regimul strict de lipsă de sare, deoarece nu a avut nevoie de paracenteză pentru o vreme.

Măsurați concentrația de sodiu în urină. Măsurarea concentrației de sodiu în urină într-o probă aleatorie de urină este un test ușor și poate ajuta la prezicerea răspunsului la terapia diuretică ulterioară. Dacă urina sodică este ridicată, atunci pacienții sunt excretori de sare care ingeră prea multă sare. Dacă nivelul este foarte scăzut (sub 10 mmol/L sau 10 mEq/L), atunci acestea sunt elemente de reținere a sării. Acest test simplu ajută la evaluarea terapiei viitoare. De exemplu, atunci când se tratează cu un diuretic (de exemplu, spironolactonă), dacă urina sodică a unui pacient a crescut de la 20 mEq/L la 90 mEq/L, crește încrederea că pacientul va răspunde la terapie; întrucât, dacă urina sodică rămâne foarte scăzută sau este practic nedetectabilă, atunci este mai puțin probabil ca pacientul să răspundă.

Terapia diuretică este optimă? Scopul terapiei diuretice este de a spori excreția de sare și apă. Dacă acest lucru nu se face împreună cu o reducere modestă a aportului de sare, este puțin probabil ca ascita să se rezolve pe termen scurt. Astfel, diureticele sunt date pentru a permite inițial rezoluția ascitei și apoi pentru a preveni reapariția. Care este cel mai bun diuretic de utilizat? Mulți furnizori consideră că furosemida este mai bună decât spironolactona, pe baza experienței că medicamentul anterior determină pacienții să producă mult mai multă urină decât cel din urmă. Cu toate acestea, studiile clinice controlate au arătat că spironolactona este mult superioară - utilizarea sa duce la rezolvarea ascitei la aproape 90% dintre pacienți, comparativ cu aproximativ 50% dintre cei cărora li s-a administrat furosemidă singură. Această constatare nu este surprinzătoare. Mulți dintre acești pacienți au concentrații crescute de aldosteron în circulație, ceea ce duce la o retenție avidă de sare care depășește efectul diuretic al buclei furosemidului; aldosteronul acționează asupra unei părți diferite a rinichiului (adică, tubul distal) pentru a obține impactul său benefic.

Gestionarea pacienților cu ascită de volum mare

În general, paracenteza cu volum mare este recomandată pacienților care prezintă volum tensionat și mare, cum ar fi pacientul în acest caz. De obicei, caracterizăm mai mult de 10 litri ca volum mare, iar acestui pacient i s-au îndepărtat cel puțin 10 litri. Pentru pacienții care necesită paracenteză intermitentă pentru ameliorarea simptomelor, ar fi, de asemenea, important să se asigure că iau terapie diuretică sau nu necesită o creștere a terapiei respective. Măsurarea concentrației de sodiu după urină poate ajuta la această evaluare. În caz contrar, pentru pacienții cu ascită mare, recomandarea este pur și simplu să o scurgeți și să o scurgeți cât mai repede posibil.

Există mai multe motive pentru această abordare. În primul rând, să luăm în considerare consecințele hemodinamice ale paracentezei. Pe măsură ce scurgeți lichidul, presiunea din abdomen scade exponențial și foarte rapid, ducând la o reducere rapidă a presiunii atriale drepte. Deoarece atriul drept tinde să completeze incomplet setarea ascitei tensionate, iar revenirea venoasă crește către atriul drept pe măsură ce ascita este drenată, rezultând o creștere a debitului cardiac datorită hiperemiei splanchnice. Vasodilatația care are loc în patul splanchnic duce la scăderea presiunii arteriale medii și la o creștere compensatorie a debitului cardiac. Astfel, majoritatea pacienților, dacă nu toți, suferă unele modificări hemodinamice în timpul paracentezei. Dacă un pacient dezvoltă o scădere mare a tensiunii arteriale, așa cum se întâmplă ocazional, aș da terapie cu vasopresor așa cum au făcut clinicienii în acest caz. Nu aș considera eliminarea lichidului acestui pacient ca fiind prea mare sau prea rapidă. Aș considera-o ca fiind potențial previzibilă și aș trata doar complicația după cum este necesar.

Pacientul are SBP? Și dacă da, acest lucru vă afectează managementul? Nu există date privind siguranța paracentezei de volum mare la pacienții cu SBP. Practica mea personală este că, dacă aș avea un pacient cu SBP și ascită de volum mare, l-aș scurge și l-aș trata cu antibiotice. Acestea fiind spuse, nu ar fi considerat greșit să tratăm infecția și să lăsăm lichidul ascitic la locul său, deoarece nu există date care să susțină o acțiune asupra alteia.

Când pacientul trebuie să primească albumină? Acum este bine stabilit că eșecul administrării de albumină după paracenteză poate duce la disfuncție circulatorie post paracenteză. Cu toate acestea, de multe ori nu este clar când să se administreze albumine după paracenteză pentru a preveni această complicație. Toate paracentezele trebuie finalizate cât mai repede posibil, în decurs de aproximativ 4 ore de la începerea paracentezei (adică, nu lăsați o canulă de drenaj in situ peste noapte sau mai mult de 6 ore). Această recomandare se bazează pe experiența noastră timpurie a unei incidențe ridicate de infecție atunci când canula de drenaj a fost lăsată in situ (nepublicată). Recomandarea mea personală este ca albumina să fie administrată la sfârșitul paracentezei, mai degrabă decât în ​​timpul paracentezei. Această recomandare se bazează pe studii hemodinamice pe care le-am întreprins acum 25 de ani (4), care au observat că reducerea volumului intravascular nu începe până la aproximativ 3 ore de la începerea paracentezei și, mai departe, la sfârșitul paracentezei, veți ști cum multă albumină de prescris.

Reflectând asupra cazului prezentat, unele informații care nu au fost furnizate ar fi putut îmbunătăți îngrijirea cirozei decompensate a acestui pacient, inclusiv o evaluare mai cuprinzătoare a factorilor precipitanți și evaluarea pentru SBP. Cu toate acestea, se pare că ar fi putut exista o eroare în gestionarea paracentezei sale de volum mare dacă nu s-a furnizat albumină, deoarece ar fi putut preveni necesitatea vasopresorilor.

  • Peritonita bacteriană spontană trebuie luată în considerare la toți pacienții care prezintă ascită. Trebuie efectuată o paracenteză diagnostică la toți pacienții care prezintă ascită, deoarece febra și durerea abdominală nu sunt întotdeauna prezente.
  • Capcanele frecvente în gestionarea pacienților cu ascită necesită o abordare sistematică a înțelegerii factorilor care duc la decompensare acută (de exemplu, infecție, indiscreție dietetică, consum de alcool, aderență slabă la medicamente etc.).
  • Când efectuați o paracenteză cu volum mare, aceasta trebuie finalizată cât mai repede posibil, odată ce a început, dar cel puțin în 6 ore, cu scopul de a îndepărta cât mai mult lichid posibil.
  • Paracenteza cu volum mare este în general sigură, dar tensiunea arterială poate scădea și poate necesita tratament.
  • Albumina trebuie utilizată pentru a preveni consecințele hemodinamice ale paracentezei cu volum mare. Practica mea este de a da albumină la sfârșitul paracentezei, nu în timpul acesteia.

Kevin Moore, MBBS, profesor doctor în hepatologie UCL Institutul pentru Sănătate hepatică și digestivă Royal Free Campus University College London

Referințe

1. Asociația europeană pentru studiul ficatului. Ghiduri de practică clinică EASL privind gestionarea ascitei, peritonitei bacteriene spontane și a sindromului hepatorenal în ciroză. J Hepatol. 2010; 53: 397-417. [accesați PubMed]

2. Angeli P, Wong F, Watson H, Ginès P; Anchetatorii CAPPS. Hiponatremie în ciroză: rezultatele unui sondaj al populației pacienților. Hepatologie. 2006; 44: 1535-1542. [accesați PubMed]

3. Walsham NE, Sherwood RA. Glucuronid de etil și sulfat de etil. Adv Clin Chem. 2014; 67: 47-71. [accesați PubMed]

4. Panos MZ, Moore K, Vlavianos P și colab. Paracenteza unică, totală pentru ascită tensionată: modificări hemodinamice secvențiale și dimensiunea atrială dreaptă. Hepatologie. 1990; 11: 662-667. [accesați PubMed]