În mod intuitiv știm de mult timp că starea nutrițională slabă a bolii este asociată cu morbiditatea și mortalitatea. Numai recent, însă, studiile au furnizat dovezi ale unei asocieri între starea nutrițională slabă și șederea prelungită în spital, scăderea calității vieții și creșterea morbidității și mortalității. 1 - 3 În acest număr, studiul realizat de Caccialanza și colegi adaugă o piesă la puzzle. 4 Autorii au evaluat starea nutrițională, utilizând indicele de risc nutrițional (NRI), 5 din 1274 pacienți adulți ambulatori la momentul internării în spital și au colectat informații clinice în timpul șederii lor în spital până la deces sau externare. Ei au descoperit că riscul nutrițional la internare și agravarea stării nutriționale în timpul șederii în spital au fost asociate cu o ședere spitalizată prelungită.
O serie de alte studii au confirmat asocierea dintre durata șederii și starea nutrițională, 1, 2 și între riscul nutrițional și complicațiile și mortalitatea. 3 Deși un studiu anterior a arătat că indicele de risc nutrițional are o sensibilitate și o specificitate mai mici decât instrumentul de screening al riscului nutrițional 2002 (NRS-2002), 6, 7, s-a demonstrat o asociere semnificativă între durata șederii și starea nutrițională cu ambele instrumente, 5, 7 și cu evaluarea subiectivă globală (SGA) 8 și instrumentul de screening universal pentru malnutriție (MUST). 9
Prevalența raportată a stării nutriționale slabe a variat mult în studii, în parte din cauza diferitelor populații și tipuri de instituții studiate și din cauza diferitelor criterii de diagnostic sau a instrumentelor utilizate pentru a defini starea nutrițională. 10 Trebuie să facem distincția între screeningul nutrițional și evaluarea nutrițională.
Scopul screeningului nutrițional este de a identifica rapid pacienții care prezintă un risc nutrițional ridicat sau au o stare nutrițională slabă la internarea în spital. Se colectează informații despre schimbarea greutății pacientului, indicele de masă corporală sau istoricul greutății, adecvarea aportului de alimente și, cu unele instrumente, gravitatea bolii. Exemple de instrumente de screening nutrițional sunt Instrumentul de screening universal pentru malnutriție, Instrumentul de screening pentru riscul nutrițional din 2002, Indicele de risc nutrițional și formularele complete și scurte Mini Evaluare nutrițională (MNA și MNA-SF). 11 Aceste instrumente de screening pot fi administrate de personalul spitalului neprofesional, care apoi trimite pacienții cu risc la dieteticianul înregistrat sau la alt personal profesionist pentru intervenție.
Scopul evaluării nutriționale, pe de altă parte, este de a defini starea nutrițională a pacientului, de a identifica malnutriția relevantă din punct de vedere clinic și de a monitoriza modificările stării nutriționale a pacientului. Înregistrează măsurători antropometrice, dietetice și bio-chimice, istoricul clinic, constatările la examenul fizic și alți parametri. Evaluarea globală subiectivă și mini-evaluarea nutrițională sunt instrumente de evaluare nutrițională. Un avantaj al instrumentelor de screening nutrițional față de instrumentele de evaluare nutrițională este că acestea necesită mai puțină instruire pentru a le administra. 6 Alegerea instrumentului depinde de tipul de spital, de populația care urmează să fie selectată sau evaluată și de resursele disponibile.
Una dintre problemele cu screeningul și evaluarea nutrițională este că boala și starea nutrițională interacționează. Condițiile asociate bolilor cronice, cum ar fi anorexia și astenia, vor avea ca rezultat un consum redus de alimente și, în cele din urmă, o malnutriție proteică-energetică. Malnutriția poate crește disfuncția gastro-intestinală, poate provoca infecții și poate afecta vindecarea rănilor, ceea ce poate duce la un consum mai scăzut de alimente și la malnutriție. Multe evenimente acute, cum ar fi septicemia și pneumonia, pot duce la hipermetabolism și răspuns inflamator sever și, în cele din urmă, la catabolism indus de stres. Catabolismul indus de stres poate provoca, de asemenea, disfuncții gastro-intestinale, infecții și afectarea vindecării rănilor, ceea ce poate duce la scăderea aportului de alimente și la malnutriția proteică-energetică. Astfel, atât afecțiunile cronice, cât și cele acute pot interacționa sinergic cu starea nutrițională a pacientului și pot duce la malnutriție progresivă și ședere spitalizată prelungită. 12
Literatura recentă sugerează că parametrii antropometrici simpli (greutatea și indicele de masă corporală) subestimează riscul nutrițional al pacienților internați la spital. 12 Pierderea în greutate recentă pare a fi cel mai important indicator unic al stării nutriționale. 12 Instrumentul de screening universal pentru malnutriție și Instrumentul de screening al riscului nutrițional 2002 sunt instrumente simple de screening care identifică pacienții care necesită o evaluare nutrițională mai aprofundată și o monitorizare periodică.
Evaluări mai sofisticate includ măsurători ale compoziției corpului, care identifică pacienții cu epuizare a masei musculare și exces de grăsime corporală, ambele fiind dovedite a fi asociate cu durata crescută de ședere. 13 Evaluarea globală subiectivă este utilă în detectarea pacienților cu malnutriție stabilită, iar mini-evaluarea nutrițională ajută la detectarea pacienților care au nevoie de măsuri nutriționale preventive. 12 Deși nivelurile de albumină scad în malnutriție, nivelurile de proteine serice, inclusiv nivelurile de albumină, par a fi mai bine corelate cu indicatorii de severitate a bolii și rezultatele adverse decât cu malnutriția. 14 Astfel, Indicele de risc nutrițional, care încorporează nivelul de albumină și pierderea în greutate, este capabil să capteze atât rezultatul clinic slab, cât și riscul nutrițional. 14 Cu toate acestea, un dezavantaj minor este că indicele nu permite screening-ul „instant”, deoarece este probabil să existe un timp de întârziere înainte de raportarea rezultatelor de laborator.
Riscul nutrițional continuă să fie nerecunoscut și subtratat în practica clinică. Screeningul de rutină al tuturor pacienților nu se face întotdeauna la internarea în spital, iar sprijinul nutrițional nu este adesea început pentru pacienții subnutriți cu risc nutrițional ridicat. Pe lângă impactul asupra morbidității și mortalității, malnutriția legată de boli are și un impact economic. Într-un studiu, costul estimat al tratamentului pentru un pacient cu risc nutrițional a fost cu 20% mai mare decât costul mediu al tratamentului aceleiași boli la un pacient fără risc nutrițional. 15 Având în vedere creșterea costurilor tratamentului și scăderea rambursărilor asigurărilor, spitalele trebuie să dezvolte strategii cuprinzătoare pentru a identifica și trata malnutriția la pacienții aflați la internare în spital, pentru a monitoriza starea nutrițională a pacienților în timp ce se află în spital și pentru a oferi sprijin nutrițional celor care au găsit o starea nutrițională compromisă.
Mentinerea sau imbunatatirea starii nutritionale a pacientilor internati in spital va imbunatati probabil rezultatele clinice si va ajuta la limitarea costurilor de ingrijire a sanatatii.
Puncte cheie
Scopul screeningului nutrițional este de a identifica rapid pacienții cu risc nutrițional ridicat.
Cu toate acestea, scopul evaluării nutriționale este de a defini starea nutrițională a unui pacient, de a defini malnutriția relevantă din punct de vedere clinic și de a monitoriza modificările stării nutriționale.
Riscul nutrițional continuă să fie nerecunoscut și subtratat în practica clinică.
Spitalele trebuie să dezvolte strategii cuprinzătoare pentru identificarea și tratarea malnutriției la internarea în spital și pentru monitorizarea stării nutriționale a pacienților în timpul șederii lor în spital.
Note de subsol
Publicat anterior la www.cmaj.ca
Interese concurente: Niciunul nu a declarat.
Colaboratori: Ambii autori au contribuit la concepția și proiectarea comentariului și la scrierea articolului și ambii au aprobat versiunea finală a lucrării trimise spre publicare.
Acest comentariu a fost solicitat și nu a fost evaluat de către colegi.