Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.
StatPearls [Internet].
Sarang Kashyap; George Mathew; Waheed Abdul; Kevin C. King .
Autori
Afilieri
Ultima actualizare: 24 august 2020 .
Introducere
Empiemul vezicii biliare este cea mai severă formă de colecistită acută. Empiemul vezicii biliare este de obicei rezultatul unei progresii a colecistitei acute într-un fond de stază biliară și obstrucție a canalului chistic. Aceasta este o urgență chirurgicală care necesită tratament prompt cu antibiotice și aspirarea/îndepărtarea urgentă a vezicii biliare pentru a reduce riscul de șoc septic. [1] [2] [3]
Etiologie
Frecvent empiemul vezicii biliare este asociat cu colecistita de calcul, unde există un canal chistic obstrucționat și staza de bilă. Bila stagnantă din vezica biliară are suprainfecție cu microorganisme care duc la supurație într-o vezică biliară inflamată acut. Prin urmare, lumenul vezicii biliare se umple cu material exudativ și foarte des puroi sincer. Rareori empiemul vezicii biliare poate fi prezent în asociere cu pietre comune ale căilor biliare sau carcinom al vezicii biliare. Empiemul poate apărea și în colecistita de calcul. [4] [5]
Organismele frecvent izolate includ clostridia, Bacteroides, Klebsiella și E coli.
Epidemiologie
Se estimează că empiema vezicii biliare apare în 5% până la 15% din cazurile diagnosticate cu colecistită acută. Se remarcă a fi starea mai morbidă atunci când apare, grupa de vârstă mai în vârstă. Există preponderența mai mare a bărbaților care dezvoltă această boală. Pacienții cu un risc crescut de colecistită acută, cum ar fi cei cu diabet zaharat asociat, terapie imunosupresivă sau hemoglobinopatii au șanse mai mari de a dezvolta empiem al vezicii biliare. Mortalitatea este rară, cu excepția pacienților cu vârstă avansată, imunitate compromisă sau comorbidități semnificative. Incidența complicațiilor postoperatorii, indiferent de abordul chirurgical, este estimată a fi de la 10% la 20%. [6]
Fiziopatologie
Bila stagnantă datorată obstrucției canalului chistic în fundalul bolii biliare poate fi infectată. Infecția severă este cauzată de obicei de patogeni Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis, și anaerobi precum Bacteroizi și Clostridia. Formarea pusului urmează acestei infecții, umplând strâns lumenul vezicii biliare. Într-o vezică biliară tensionată și edematoasă, se poate produce necroză a peretelui și perforație dacă drenajul sau îndepărtarea vezicii biliare nu se efectuează cu promptitudine. Dacă nu sunt tratați rapid, pacienții pot dezvolta sepsis generalizat sau gangrenă a vezicii biliare, rezultând perforarea vezicii biliare. Rar o fistulă între vezica biliară și duoden poate apărea ca o sechelă a empiemului vezicii biliare tratat inadecvat. Cazurile netratate dezvoltă simptome de sepsis localizat datorită micro-perforației sau sepsis generalizat datorită macro-perforației. [7]
Histopatologie
Examenul patologic al vezicii biliare emfizematoase prezintă edem marcat și inflamație. Peretele vezicii biliare poate fi acoperit extern de un exudat fibrinos. Există un puroi evident care poate fi văzut în lumenul vezicii biliare, care uneori pare cremos. În cultură, acest puroi poate să nu crească întotdeauna organisme dacă pacientul a urmat tratament cu antibiotice. Examinarea microscopică a mucoasei poate dezvălui ulcerații și dovezi de inflamație. Poate fi asociată hemoragie mucoasă.
Istorie și fizică
Pacienții cu empiem al vezicii biliare au simptome similare colecistitei acute. Sensibilitatea în cadranul superior drept și semnul pozitiv al lui Murphy sunt cele mai frecvente și predominante simptome de prezentare. Pe măsură ce patologia progresează, poate fi detectată o vezică biliară palpabilă, care este extrem de delicată chiar și la palpare ușoară. Odată cu înrăutățirea bolii, urmează febră mare, frisoane, rigori și semne de sepsis sistemic. Pacienții tratați cu imunosupresoare sau care suferă de diabet zaharat asociat pot avea un curs mai prelungit, cu puține semne și simptome tipice asociate, așa cum este descris mai sus.
Dacă a avut loc perforația vezicii biliare, atunci pacientul poate prezenta tahicardie, febră, sepsis generalizat, frisoane și sensibilitate în RUQ. În cazurile severe, poate fi posibilă palparea vezicii biliare distinse.
Evaluare
La pacienții prezenți cu un stadiu inițial de empiem, simptomele, semnele fizice și investigațiile pot fi deosebite de deosebit de colecistita acută. Frecvent, pacientul are un număr crescut de celule albe la evaluarea de laborator, indicând o cauză infecțioasă subiacentă. De asemenea, ar trebui să se obțină teste ale funcției hepatice și renale, profil de coagulare și un CBC complet.
O ultrasunete care este cea mai frecvent utilizată investigație radiologică în boala vezicii biliare nu este diagnosticabilă poate ridica suspiciunea unui empiem atunci când există vezica biliară foarte edematoasă sau există conținut ecogen în vezica biliară asociat cu calculii biliari. O scanare CT poate fi utilă atunci când o ultrasunogramă nu este contributivă. O scanare CT poate dezvălui o vezică biliară mărită sau distinsă cu pereți edematoși și, uneori, colecție pericholecistică. Atunci când diagnosticul este mai dificil, un RMN poate fi de ajutor. O secvență puternic ponderată T2 pe RMN poate ajuta la distingerea puroiului de nămol. Un RMN poate prezenta, de asemenea, un nivel de lichid cu o stratificare a bilei purulente.
Un număr crescut de sânge alb cu o deplasare spre stânga la un pacient cu colecistită acută sugerează modificări adverse. Celelalte investigații relevante sunt nivelurile de enzime hepatice, precum și PT (timpul de protrombină) și aPTT (timpul de tromboplastină parțial activat). Numai descoperirile radiologice pot fi insuficiente pentru un diagnostic precis al empiemului vezicii biliare. O combinație de constatări clinice, radiologice și de laborator sunt cruciale pentru a ajunge la un diagnostic final corect al empiemului vezicii biliare. [8]
Tratament/Management
Tratamentul antibiotic parenteral prompt cu îndepărtarea sau drenarea urgentă a vezicii biliare ar trebui să fie scopul prevenirii morbidității crescute și a posibilității rare de mortalitate. Un antibiotic cu spectru larg, hidratarea și optimizarea pacientului pentru intervenția chirurgicală ar trebui să se facă cât mai curând posibil.
Deși practica convențională este de a efectua o colecistectomie deschisă, este posibil să se realizeze o îndepărtare laparoscopică a vezicii biliare de către chirurgii experimentați. Chirurgii care întreprind o abordare laparoscopică ar trebui să aibă un prag scăzut pentru a se transforma într-o procedură deschisă atunci când se confruntă cu dificultăți tehnice. Rata de conversie de la colecistectomie laparoscopică la colecistectomie deschisă este mai mare în empiemul vezicii biliare decât în colecistita acută necomplicată. Rata mai mare de conversie este atribuită vizualizării reduse sau distorsionării structurilor anatomice din triunghiul Calot, precum și creșterii sângerărilor din cauza țesutului friabil inflamat.
O decompresie inițială a vezicii biliare distinse, fie sub ghidare radiologică, fie ghidată laparoscopic intraoperator, facilitează disecția mai simplă a vezicii biliare. Ratele de complicație postoperatorie, indiferent de abordare fie laparoscopică, fie deschisă, sunt mai mari decât în cazul colecistitei pentru boala biliară. Au fost raportate complicații postoperatorii care includ infecția plăgii, sângerări, scurgere de butuc de conducte chistice și leziuni comune ale căilor biliare, abces subhepatic. Colecistectomia subtotală este rareori efectuată atunci când chirurgul întâlnește inflamația pericholecistică care face imposibilă o disecție sigură a triunghiului Calot. La pacienții vârstnici sau cei care sunt prea bolnavi pentru a fi supuși unei intervenții chirurgicale din cauza comorbidității asociate, un drenaj percutan sau transhepatic ghidat radiologic este o procedură temporizantă. Această procedură inițială de drenaj duce adesea la o îmbunătățire dramatică a stării pacientului, care apoi permite o colecistectomie electivă atunci când starea pacientului se îmbunătățește. [9] [6]
Terapia cu antibiotice se continuă de obicei până când febra dispare.
Diagnostic diferentiat
Prognoză
Dacă empiemul vezicii biliare este tratat prompt, rezultatele sunt bune. Cu toate acestea, indivizii cu vârstă avansată, cei care sunt imunocompromiși sau diabetici, tind să aibă de obicei rezultate mai slabe în comparație cu persoanele sănătoase.
Ratele de conversie de la laparoscopică la colecistectomie deschisă sunt mult mai mari în prezența empiemului. În plus, complicațiile postoperatorii tind să apară la mai mult de 2-20% dintre pacienți și includ infecții ale plăgilor, leziuni ale căilor biliare, abces subhepatic, scurgere de butuc chistic, insuficiență renală, ARDS și sepsis.