Kenneth H. Brown, Diarrhea and Malnutrition, The Journal of Nutrition, volumul 133, numărul 1, ianuarie 2003, paginile 328S - 332S, https://doi.org/10.1093/jn/133.1.328S

journal

ABSTRACT

Publicarea monografiei OMS, „Interacțiuni de nutriție și infecție”, în 1968, de către Scrimshaw, Taylor și Gordon, a stimulat mulți oameni de știință să urmărească cercetări suplimentare cu privire la aceste probleme. În ceea ce privește relațiile dintre diaree și malnutriție, cercetările efectuate începând din 1968 pot fi clasificate în unul din cele trei domenii majore: 1) impactul diareei asupra stării nutriționale, în special la copiii mici; 2) factori de risc nutrițional pentru diaree; și 3) terapie dietetică adecvată pentru pacienți în timpul și după infecțiile enterice. Rezultatele acestor studii au determinat o serie de modificări în tratamentul clinic al pacienților cu diaree și în politicile de sănătate publică în ceea ce privește prevenirea acesteia.

Monografia cuprinzătoare „Interacțiunile dintre nutriție și infecție” a stimulat mulți oameni de știință să urmărească cercetări suplimentare cu privire la aceste aspecte, iar în această prezentare voi evidenția unele dintre studiile rezultate despre diaree și nutriție. În general, cercetările efectuate pe acest subiect încă din 1968 pot fi clasificate în unul din cele trei domenii majore: 1) impactul diareei asupra stării nutriționale, în special la copiii mici; 2) factori de risc nutrițional pentru diaree; și 3) terapie dietetică adecvată pentru pacienți în timpul și după infecțiile enterice. În special, rezultatele acestor studii au determinat o serie de schimbări în managementul clinic al pacienților cu diaree și în politicile de sănătate publică cu privire la prevenirea acesteia. Din lipsă de timp și din cauza propriilor interese și experiențe personale, comentariile mele se vor concentra în primul rând pe studii epidemiologice și clinice care au fost efectuate la oameni. Nu voi încerca să ofer un tratament cuprinzător al literaturii; mai degrabă, voi evidenția acele studii care cred că au exercitat cea mai mare influență asupra gândirii actuale.

Prezentare generală a diareei și nutriției

Așa cum este articulat de Scrimshaw, Taylor și Gordon în recenzia lor din 1968, relația dintre infecție și malnutriție este bidirecțională (Fig. 1). Infecția afectează negativ starea nutrițională prin reducerea aportului alimentar și a absorbției intestinale, creșterea catabolismului și sechestrarea nutrienților necesari pentru sinteza și creșterea țesuturilor. Pe de altă parte, malnutriția poate predispune la infecție datorită impactului său negativ asupra protecției de barieră oferită de piele și mucoase și de inducerea unor modificări ale funcției imune a gazdei.

Relația dintre nutriție și infecție.

Relația dintre nutriție și infecție.

Impactul nutrițional al diareei

O linie de timp care arată fiecare dintre principalele linii de cercetare privind impactul nutrițional al diareei este furnizată în Figura 2. După cum sa indicat, o serie de studii de teren efectuate în anii 1970 și 1980 au încercat să cuantifice impactul nutrițional al diareei asupra creșterii copilului. Leonardo Mata și colegii de la Institutul de nutriție din America Centrală și Panama au realizat o serie de prezentări grafice care ilustrează relațiile temporale dintre episoadele individuale de infecție și perioadele de șovăire a creșterii (6), un exemplu fiind prezentat în Figura 3. Ulterior, Martorell și colab. în Guatemala (7), Rowland și colab. în Africa de Vest (8) și Black și colab. în Bangladesh (9) au dezvoltat modele statistice pentru a estima proporția deficitului total de creștere care ar putea fi atribuit diareei și au ajuns la concluzia că o componentă importantă a eșecului de creștere observat - poate chiar de la o pătrime la o treime - era atribuibilă la infecții enterice.

Exemplu al relației temporale dintre infecție și creșterea unui copil individual. [Date de la Mata și colab. 1976 (6).]

Exemplu al relației temporale dintre infecție și creșterea unui copil individual. [Date de la Mata și colab. 1976 (6).]

Rezumatul cercetărilor privind impactul nutrițional al diareei.

Rezumatul cercetărilor privind impactul nutrițional al diareei.

Grupurile din Guatemala și Bangladesh au procedat la investigarea mecanismelor prin care diareea provoacă eșecul creșterii, concentrându-se pe aportul alimentar și pe malabsorbția intestinală. Martorell și colab. (10) au raportat că copiii guatemalieni complet înțărcați și-au redus consumul de energie cu aproximativ 30% în timpul infecțiilor acute, în timp ce Brown și colab. (11) au descoperit că copiii din Bangladesh care încă alăptau și-au redus aportul cu doar aproximativ 7%, sugerând că alăptarea poate proteja împotriva reducerilor induse de diaree. În timpul unui studiu ulterior efectuat în Peru (12), consumul de energie din laptele matern și sursele de hrană din lapte non-matern au fost examinate separat; iar această analiză a datelor dezagregate a confirmat ipoteza de mai sus. În timp ce consumul de energie din lapte non-sân a scăzut cu aproximativ 30% în timpul bolii, nu au existat modificări în consumul de lapte matern. Astfel, impactul general al bolilor asupra aportului de energie a fost parțial atenuat de alăptare.

Începând cu anii 1980, cercetătorii au început să exploreze factori care ar putea modifica impactul nutrițional al diareei. Rowland și colab. (13) au descoperit că deficitul de creștere indus de diaree observat anterior a fost absent la sugarii alăptați complet într-un teren urban din Africa de Vest și au ajuns la concluzia că alăptarea exclusivă previne consecințele nutriționale negative ale diareei. Lutter și colab. (14) au constatat că dieta obișnuită a influențat și răspunsul de creștere la diaree la copiii mai mari. În timp ce copiii columbieni din aceste studii care locuiau în sate de control au prezentat relația negativă așteptată între prevalența diareică și înălțime la vârsta de 3 ani, nu a existat niciun efect al diareei asupra înălțimii acelor copii care locuiau în sate în care erau distribuite suplimente alimentare.

Cea mai recentă fază de cercetare pe această temă a început să examineze efectul diareei asupra echilibrului micronutrienților și evaluarea stării micronutrienților. De exemplu, Castillo-Duran și colab. (15) a evaluat echilibrul oligoelementelor în timpul și după diareea acută, observând un echilibru negativ al zincului în faza incipientă a bolii.

Factori de risc nutrițional pentru diaree

Factorii de risc nutrițional pentru diaree pot fi grupați ca factori de risc antropometrici, practici de hrănire pentru sugari și copii și starea micronutrienților. Măsurile de morbiditate rezultate din diaree includ atât ratele de incidență, cât și durata și severitatea bolii. Cercetările privind aceste probleme sunt rezumate în linia de timp prezentată în Figura 4.

Rezumatul cercetărilor privind factorii de risc nutrițional pentru diaree.

Rezumatul cercetărilor privind factorii de risc nutrițional pentru diaree.

Studiile lui James și colab. în 1972 (16) și Sepulveda și colab. în 1988 (17) a cuprins perioada în care anchetatorii au confirmat o relație între starea antropometrică preexistentă și incidența diareică. Deși majoritatea anchetatorilor acceptă concluzia că malnutriția crește riscul de diaree, trebuie recunoscut faptul că proiectarea acestor studii epidemiologice descriptive nu permite eliminarea posibilității ca factorii de confuzie să explice cel puțin unele dintre rezultatele observate. De exemplu, cercetătorii au observat posibilitatea ca copiii cu o anumită predispoziție subiacentă la infecția enterică, cum ar fi expunerea la mediu sau imunodisfuncția, să devină subnutriți din cauza bolilor anterioare. Astfel, malnutriția de bază, așa cum este definită de indicatorii antropometrici, ar fi putut fi rezultatul acestor boli anterioare mai degrabă decât o cauză a bolilor ulterioare. Demontarea secvenței cauzale a acestor evenimente a rămas problematică.

În aceeași perioadă de timp, anchetatorii au descris, de asemenea, asocieri între indicatorii antropometrici ai stării nutriționale și durata bolii (18), severitatea purjării fecale (19) și, cel mai important, ratele de caz de fatalitate (20). În fiecare caz, malnutriția preexistentă a fost asociată cu o severitate crescută a bolii diareice.

Practicile de hrănire a sugarilor sunt un alt factor de risc legat de nutriție care a beneficiat de o atenție sporită în perioada de după 1968. Două studii importante publicate din America Latină și Asia la sfârșitul anilor 1980 au constatat că sugarii alăptați exclusiv au avut riscuri reduse considerabil de diaree (și alte infecții ).) în comparație cu sugarii care fie au primit alte alimente sau lichide împreună cu laptele matern sau au fost înțărcați complet din sân (21, 22); și rezultate similare au fost publicate mai recent din setări mai industrializate (23).

În anii 1980 și 1990, cercetătorii au început să se întrebe dacă deficiențele unor micronutrienți specifici ar putea afecta și riscul de diaree. Începeau să apară studii care indicau că riscul de mortalitate a fost redus la copiii cărora li s-au administrat doze mari de vitamina A (24). Deoarece majoritatea deceselor din copilărie în condiții de venit redus sunt atribuite infecției, a fost rezonabil să presupunem că acest efect al vitaminei A ar putea fi atribuit unei incidențe reduse a infecțiilor. În ciuda logicii aparente a acestei ipoteze, cele mai multe studii ale acestei relații nu au găsit niciun efect al suplimentării cu vitamina A asupra incidenței diareei (25, 26). Cu toate acestea, cercetătorii din Ghana au clarificat această problemă atunci când au descoperit că vizitele clinice și internările la spitale pentru diaree au fost reduse la copiii suplimentați cu vitamina A, chiar dacă ratele incidenței diareice au rămas neschimbate (27). Astfel, a apărut că vitamina A a redus severitatea bolii fără a afecta rata generală de atac.

Mai recent, mai multe grupuri de anchetatori au urmărit studii privind efectul suplimentării cu zinc asupra riscului de diaree (28, 29). Aceste și alte studii, care au fost rezumate într-o analiză colectată recent publicată (30), demonstrează o reducere impresionantă a incidenței diareice de aproape 20% la copiii suplimentați cu zinc.

Managementul dietetic al pacienților cu diaree

Ca răspuns la recunoașterea tot mai mare a faptului că diareea subminează starea nutrițională, un număr de anchetatori au început să reexamineze abordările predominante în managementul alimentar al acestor pacienți, după cum se rezumă în Figura 5. Încă din 1924, Parks a declarat că, „Obiceiul de a muri de foame sugarul doar pentru că are scaune dese este falace și dă naștere la rezultate dezastruoase. ” În 1948, Chung și Viscorova au descoperit că copiii care au fost hrăniți continuu în timpul diareei s-au îngrășat mai rapid și nu au diferit în ceea ce privește durata diareei sau ratele de eșec al tratamentului, comparativ cu cei care au murit de foame în primele 24-48 de ore de tratament spitalicesc ( 31). În ciuda acestor observații, manualele de pediatrie publicate în anii 1960 și 1970 au continuat să sfătuiască „repausul intestinului” timp de 12–48 h, urmate de câteva zile de realimentare treptată (32, 33), iar în 1979 a treia ediție a Manualului de nutriție pediatrică Academia Americană de Pediatrie a rămas tăcută cu privire la problema terapiei dietetice adecvate în timpul diareei acute (34).

Rezumatul cercetărilor privind managementul dietetic al diareei.

Rezumatul cercetărilor privind managementul dietetic al diareei.

O serie de studii au fost efectuate în perioada 1968-1993 pentru a determina dacă substituirea dietelor pe bază de lapte fără lactoză cu cele care conțin lactoză ar modifica rezultatul tratamentului diareei acute. Rezultatele acestor studii au fost inconsistente, deși o meta-analiză care a fost efectuată pentru a le reexamina a indicat că ratele eșecului tratamentului au fost aproape de două ori mai mari (22 vs. 12%) în grupurile care au primit hrana cu lapte care conține lactoză . Cu toate acestea, rata excesivă a eșecului tratamentului a fost limitată la acele studii care au înscris copii cu deshidratare severă inițială. Dintre studiile care au înscris copiii cu deshidratare ușoară sau fără, nu a existat nicio diferență în ratele de eșec al tratamentului. Autorii au ajuns la concluzia că este sigur să se gestioneze marea majoritate a copiilor folosind lapte care conține lactoză, mai ales dacă nu au dovezi clinice de deshidratare. Cu toate acestea, copiii deshidratați pot beneficia de un aport redus de lactoză și de o supraveghere atentă în faza incipientă a terapiei.

După cum sa analizat anterior (41), o serie de studii finalizate în anii 1980 și 1990 au examinat utilizarea dietelor mixte bazate pe alimente de bază, iar altele au evaluat efectele componentelor alimentare individuale, cum ar fi fibrele dietetice și micronutrienții, asupra rezultatului diareei . În general, copiii s-au descurcat cel puțin la fel de bine cu dietele mixte ca și cu formulele mult mai procesate, iar fibrele dietetice au redus durata perioadei de excreție a scaunului lichid (42). În ceea ce privește micronutrienții, au fost efectuate studii pentru a determina impactul vitaminei A și zincului. Beneficiile reduse ale vitaminei A au fost detectate, cu excepția sugarilor care nu au fost alăptați, la care vitamina A a redus ușor numărul mișcărilor intestinale și durata bolii (43). Spre deosebire de acest impact limitat al vitaminei A, toate studiile publicate despre suplimentarea cu zinc în timpul diareei acute și persistente au constatat reduceri semnificative de aproximativ 20% în durata diareei (44). În prezent sunt în curs de desfășurare mai multe studii pentru a evalua diferite combinații și doze de mai mulți micronutrienți asupra rezultatelor diareei.

Pe scurt, cercetările aplicate publicate începând din 1968 au confirmat efectul dăunător al diareei asupra stării nutriționale a copiilor și a produs noi dovezi în sprijinul abordărilor revizuite pentru prevenirea și tratarea acestor boli (Fig. 6). În special, promovarea alăptării pentru prevenirea diareei și reducerea complicațiilor sale nutriționale, hrănirea continuă în timpul bolii și suplimentarea cu micronutrienți selectați, atât pentru prevenirea infecțiilor enterice, cât și pentru reducerea severității acestora, sunt toate aspecte nutriționale importante în controlul bolilor diareice și ale acestora complicații nutriționale.

Rezumat general al cercetărilor privind diareea și nutriția.