Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

optime

Institutul de Medicină (SUA) și Comitetul Consiliului Național de Cercetare (SUA) pentru reexaminarea liniilor directoare privind greutatea la sarcină a OIM; Rasmussen KM, Yaktine AL, editori. Creșterea în greutate în timpul sarcinii: reexaminarea liniilor directoare. Washington (DC): National Academies Press (SUA); 2009.

Creșterea în greutate în timpul sarcinii: reexaminarea liniilor directoare.

INTRODUCERE

În acest capitol, este discutată abordarea utilizată de comitet pentru a ajunge la recomandările sale pentru revizuirea ghidurilor actuale pentru creșterea în greutate în timpul sarcinii. În primul rând, este prezentată o scurtă discuție a principiilor utilizate de comitet pentru a elabora o strategie de formulare a recomandărilor sale. În continuare, sunt discutate abordările anterioare pentru dezvoltarea ghidurilor de creștere în greutate gestațională (GWG), inclusiv cele detaliate în raportul Institutului de Medicină (IOM) (1990), dar și altele. Strategia utilizată de acest comitet este apoi descrisă în detaliu, împreună cu rezultatele aplicării acestei abordări. În cele din urmă, recomandările comitetului sunt detaliate și discutate.

PRINCIPII UTILIZATE PENTRU DEZVOLTAREA O STRATEGIE

Așa cum a fost cazul raportului, Nutriție în timpul sarcinii (IOM, 1990), comitetul a folosit un cadru conceptual pentru a organiza dovezile și pentru a identifica un set de consecințe atât pentru sănătatea pe termen scurt sau lung, atât a mamei, cât și a copilului, care sunt potențial legate de GWG. Aceste consecințe le-au inclus pe cele evaluate într-o revizuire sistematică a rezultatelor creșterii în greutate maternă pregătită pentru Agenția pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății (AHRQ) (Viswanathan și colab., 2008), precum și altele pe baza datelor din literatura de specialitate din afara timpului. fereastra luată în considerare în raportul respectiv. Comitetul a luat în considerare atât severitatea acestor rezultate, cât și frecvența acestora în populație. Pentru a elabora estimări ale riscului și frecvenței, comitetul a folosit date din literatura publicată și din analize suplimentare, comandate (a se vedea mai jos).

Comitetul a luat în considerare incidentele, sechelele pe termen lung și riscurile de bază ale mai multor rezultate potențiale asociate cu GWG (informații suplimentare despre aceste rezultate apar în Anexa G). Retenția de greutate postpartum, nașterea prin cezariană, diabetul zaharat gestațional (GDM) și hipertensiunea indusă de sarcină sau preeclampsia au apărut din acest proces ca fiind cele mai importante rezultate ale sănătății materne. Comitetul a eliminat preeclampsia din considerare din cauza lipsei unor dovezi suficiente că GWG a fost o cauză a preeclampsiei și nu doar o reflectare a procesului bolii. De asemenea, comitetul a eliminat GDM din considerare din cauza lipsei unor dovezi suficiente că GWG a fost cauza acestei condiții. Retenția de greutate postpartum și, în special, livrarea prin cezariană primară neprogramată au fost reținute pentru o analiză ulterioară.

Măsurătorile mărimii la naștere (de exemplu, vârsta mică pentru gestație [SGA] și vârsta mare pentru gestație [LGA]), nașterea prematură și obezitatea infantilă au apărut din acest proces ca fiind cele mai importante rezultate pentru sănătatea sugarului. Comitetul a recunoscut că atât SGA, cât și LGA, atunci când sunt definite ca percentila 90 a greutății pentru vârsta gestațională, respectiv, reprezintă un amestec de persoane care sunt în mod adecvat sau necorespunzător mici sau mari. În plus, comitetul a recunoscut că a fi SGA ar putea fi asociat cu rezultate dăunătoare pentru sugar, dar nu și pentru mamă, în timp ce LGA ar putea fi asociat cu consecințe atât pentru sugar cât și pentru mamă (de exemplu, livrarea prin cezariană). Comitetul a abordat acest amestec de rezultate în abordarea utilizată pentru elaborarea recomandărilor sale.

Important, deși raportul Institutului de Medicină (OIM, 1990) a recunoscut că un compromis între sănătatea maternă și cea a copilului a fost recunoscut ca o posibilă consecință a schimbării liniilor directoare de creștere în greutate, evaluarea acestui compromis nu a fost posibilă cu datele de atunci disponibil. Acest comitet a făcut din evaluarea acestui compromis un element central al procesului său pentru a elabora noi orientări, recunoscând în același timp că, deși datele disponibile au crescut, acestea sunt încă mai puțin decât pe deplin adecvate în acest scop. În formularea recomandărilor sale, comitetul a căutat, de asemenea, să recunoască consecințele neintenționate și să elaboreze orientări care sunt atât fezabile, cât și potențial realizabile. Este important de reținut că aceste linii directoare sunt destinate utilizării în rândul femeilor din Statele Unite. Ele pot fi aplicabile femeilor din alte țări dezvoltate; cu toate acestea, acestea nu sunt destinate utilizării în zone din lume în care femeile sunt substanțial mai scurte sau mai subțiri decât femeile americane sau în care serviciile obstetricale adecvate nu sunt disponibile.

ABORDĂRI ANTERIORE PENTRU DEZVOLTAREA RECOMANDĂRILOR DE CÂȘTIG DE GREUTATE

Multe abordări au fost și sunt utilizate în prezent pentru a face recomandări cu privire la cât de multă greutate ar trebui să câștige femeile în timpul sarcinii. La o extremă este sfatul Centrului Național pentru Excelență Clinică din Regatul Unit că femeile nu ar trebui să fie cântărite deloc în timpul sarcinii, „deoarece poate produce anxietate inutilă, fără beneficii adăugate”, cu excepția femeilor însărcinate în care se hrănește este de îngrijorare ”(Centrul național de colaborare pentru sănătatea femeilor și copiilor, 2008). La cealaltă extremă se află abordarea cu țintă unică. De exemplu, în Statele Unite, raportul din 1970 Nutriția maternă și cursul sarcinii (NRC, 1970) a recomandat o singură țintă: un câștig mediu de 10,9 kg (24 de lire sterline), cu un interval de 9,1-11,3 kg (20-25 de lire sterline). Această țintă s-a bazat pe cantitatea de greutate pe care o câștigă femeile sănătoase atunci când îndeplinesc nevoile fiziologice ale sarcinii (de exemplu, produsele de concepție, extinderea volumului plasmatic, masa eritrocitară și depozitele de grăsime maternă).

Încă o altă abordare a fost utilizată în Chile. Din 1987, recomandările privind creșterea în greutate maternă se bazează pe o singură țintă, deși, în loc de o cantitate absolută de greutate, se folosește o proporție (120%) din „greutatea standard” a femeii pentru înălțimea ei (Rosso, 1985; Mardones și Rosso, 2005). În consecință, recomandarea este pentru un câștig mai mare la femeile subponderale și un câștig mai mic la femeile mai grele, cu o limită superioară de 7 kg pentru femeile cu greutăți pre-gravide peste 120 la sută din standard (Figura 7-1). Obiectivul acestei recomandări este creșterea greutății la naștere în rândul femeilor subponderale și se consideră că a reușit acest lucru (Mardones și Rosso, 2005).

FIGURA 7-1

Similar recomandărilor chiliene, raportul OIM (1990) a recomandat, de asemenea, câștiguri mai mari pentru femeile subponderale și câștiguri mai mici (dar cel puțin 6,8 kg) pentru femeile mai grele. Rezultatul dorit a fost exprimat ca intervale țintă specifice pentru fiecare dintre cele trei grupuri cu indicele de masă corporală pre-gravidă (IMC). Rațiunea acestei abordări a fost realizarea greutății la naștere (adică, 3-4 kg) asociată cu „un rezultat favorabil al sarcinii” în toate grupurile de IMC pre-gravide, evitând în același timp nașterea sugarilor cu greutate> 4 kg din cauza riscurilor posibile mamei și sugarului de muncă și naștere complicate ”(IOM, 1990).

În elaborarea recomandărilor lor, atât anchetatorii chilieni (Mardones și Rosso, 2005), cât și comitetul OIM (1990) au recunoscut în mod explicit schimbul dintre creșterea greutății la naștere a sugarilor născuți de femei subponderale și creșterea riscului de greutate mare la naștere în unele sugari, precum și obezitatea și alte rezultate nedorite la mamele lor. De fapt, comitetul OIM (1990) a recomandat efectuarea unei analize formale a deciziilor „în care probabilitățile și utilitățile (valorile) sunt atribuite fiecărui rezultat potențial” pentru a ajuta la echilibrarea riscurilor și beneficiilor oricărei recomandări.

De la publicarea raportului OIM (1990), mai multe grupuri de anchetatori au oferit alte abordări unice pentru determinarea GWG optim. Este de remarcat faptul că, cu o singură excepție (Nohr et al., 2008), acești anchetatori nu au luat în considerare rezultatele materne și infantile dincolo de perioada neonatală imediată. De asemenea, în toate aceste investigații, cercetătorii au studiat GWG ca o variabilă categorică, nu continuă, iar fiecare grup de anchetatori a definit categoriile GWG în mod diferit. Toate studiile de acest tip identificate de comitet sunt discutate mai jos.

În primul rând, cu date de la 20.971 femei însărcinate și sugarii lor singuli care au fost născuți la un singur spital din New York City (1987-1993), Bracero și Byrne (1998) au identificat gama creșterilor în greutate la care proporția femeilor care au avut sugari cu oricare dintre cele 11 rezultate perinatale adverse a fost minim. Lista a inclus rezultate care nu sunt în general asociate cu GWG, iar rezultatele adverse materne nu au fost luate în considerare. În general, au descoperit că acest interval de GWG a fost mai mare decât cel recomandat în raportul IOM (1990). Aceștia au recomandat creșteri de 16,3-18,1 kg (36-40 de lire sterline), 14,1-18,2 kg (31-40 de lire sterline) și 11,8-13,6 kg (26-30 de lire sterline) pentru femeile subponderale, cu greutate normală și supraponderale sau obeze clasificate după punctele limită din raportul IOM (1990), respectiv.

Mai recent, cu date din Registrul suedez al nașterilor medicale, Cedergren (2007) a efectuat un studiu de cohortă bazat pe populație (1994-2004) la 298.648 de femei și a calculat riscul unei varietăți de rezultate ale sarcinii în funcție de categoria IMC maternă pre-gravidă. Ea a făcut acest lucru „pentru a estima limitele de creștere în greutate care au fost asociate cu un risc semnificativ redus de cele mai periculoase situații clinice pentru mamă și sugar” (Cedergren, 2007). Este important de reținut că selecția sa de rezultate adverse nu a fost, așa cum a afirmat ea, „nu se bazează în primul rând pe corelații posibile cu creșterea în greutate sau IMC matern”. În plus față de SGA și LGA, analiza sa a inclus șase rezultate materne și șapte fetale care nu au fost ponderate pentru frecvența sau severitatea lor. Preeclampsia a fost inclusă, dar nu GDM. Cu această abordare, Cedergren (2007) a constatat că GWG optim a fost mai mic decât cel recomandat în raportul OIM (1990) la toate categoriile, în special pentru femeile supraponderale sau obeze.

În alte trei studii recente, care au folosit toate datele despre cohorte bazate pe populație din Missouri, DeVader și colab. (2007) au studiat 94.696 femei cu greutate normală (1999-2001), Langford și colab. (2008) au studiat 34.143 de femei supraponderale (1990-2004) și Kiel și colab. (2007) au studiat 120.251 de femei obeze (1990-2001) care au născut sugari singuri pe termen lung. Toate cele trei grupuri de anchetatori au calculat riscurile rezultatelor sarcinii colectate în mod obișnuit pe toate certificatele de naștere, conform GWG raportat. Așa cum a fost cazul analizei lui Cedergren (2007), niciunul dintre acești anchetatori nu a luat în considerare frecvența sau gravitatea acestor evenimente, iar rezultatele sarcinii au fost limitate la cele la naștere.

DeVader și colab. (2007) și Langford și colab. (2008) ambii au evaluat riscul acestor rezultate în funcție de faptul dacă femeile au crescut 15,9 kg (> 35 de kilograme) în timpul sarcinii. Ei au descoperit că riscul principal de a câștiga mai puțin decât recomandarea raportului IOM (1990) a fost furnizarea unui SGA sau greutate redusă la naștere (2, reflectă preponderența datelor disponibile comitetului care acoperă femeile din clasa I de obezitate (IMC 30.0-34.9 kg/m 2), mai degrabă decât clasele de obezitate II și III După cum sa menționat în capitolul 2, în ultimele două decenii, mai multe femei americane în vârstă fertilă au valori IMC pre-gravide în clasele de obezitate II și III Din păcate, doar două studii oferă date despre femei în aceste clase de obezitate (Kiel și colab., 2007; informațiile au contribuit la comisie, în consultare cu Nohr [vezi Anexa G]), și puține dintre femeile studiate au obținut Obstetrică și Ginecologie. 1995; 86 (2): 170-176. [PubMed: 7617345]