Scăderea vederii la un adolescent

crstoday

Algoritmul meu pentru DED

Focus Focus: The Cornea Issue | Ianuarie 2016

Cum pot ajuta progresele recente în diagnostic și tratament pentru a obține rezultate mai bune?

Ahmad M. Fahmy, OD, FAAO, Dipl ABO

În 2015, cercetarea clinică și inovația în diagnosticul punctului de îngrijire au contribuit la evoluția continuă în diagnosticul și tratamentul bolilor de suprafață oculară (OSD). Progresul în aceste domenii duce la o întrebare importantă: Cum putem folosi cel mai bine aceste noi instrumente, date și terapii? Acest articol trece în revistă unele dintre noile tehnologii disponibile pentru diagnosticul și tratamentul OSD și oferă câteva dintre propriile mele observații despre cum să folosesc cel mai bine aceste tehnologii în practică.

Majoritatea optometristilor văd în fiecare zi pacienți cu niveluri diferite de OSD. Nicio altă stare de boală nu este atât de frecvent observată în practica optometrică. 1 Pe măsură ce populația SUA îmbătrânește, furnizorii primari de îngrijire a ochilor vor continua să vadă un număr tot mai mare de pacienți cu degenerescență maculară, cataractă și glaucom. Mulți dintre acești pacienți vor avea, de asemenea, niveluri variabile de OSD comorbidă. Nevoia crescândă de acces la îngrijire, împreună cu progresul continuu în detectarea precoce, face din acest moment un moment foarte interesant pentru clinicienii cu un interes special în OSD. Nu am fost niciodată într-o poziție mai bună pentru a ajuta la păstrarea stabilității vederii și pentru a ajuta pacienții noștri să se simtă mai confortabil. .

Majoritatea clinicienilor care tratează OSD s-ar putea să fie de acord că conjunctiva și corneea sunt cele mai critice zone pe care trebuie să le măriți atunci când examinați cu atenție pacientul cu OSD. Cu toate acestea, este la fel de important să micșorați și să examinați pleoapa și adnexa acestor pacienți (Figura 1). Munca instrumentală a lui Donald R. Korb, OD și alții ne-a oferit înțelegerea fundamentală că glandele meibomiene sunt principala cauză a bolii ochiului uscat la majoritatea pacienților cu OSD. 2-4 Este imperativă o evaluare cuprinzătoare a marginii pleoapelor, inclusiv a glandelor meibomiene.

Figura 1. O diferență între glandele meibomiene demonstrează atrofia și abandonul glandei.

Figura 2. Debridare conjunctivă.

Figura 3. Expresia terapeutică a glandei meibomiene în cabinet folosind o pensă pentru pleoape.

COMUNICARE

Pacientul de astăzi are nevoie de o explicație detaliată a stării sale, folosind informații din mai multe surse. Conectarea cu pacienții poate fi mai dificilă decât înțelegerea tabloului clinic și știind ce să facem. Cel mai bun plan cere din ce în ce mai mult o explicație convingătoare. Instrumentele de diagnosticare disponibile astăzi ne permit nu numai să preluăm semnele subtile ale bolii, ci și să folosim aceste valori pentru a explica pacienților rațiunea noastră de tratament.

DIAGNOSTIC OSD

Testarea osmolarității cu »TearLab Osmolarity System (TearLab) este un test diagnostic important pentru specialistul OSD. Pe lângă faptul că ne ajută să înțelegem în ce categorie principală ar putea intra pacientul nostru OSD (evaporativ sau cu deficit de apă), ne ajută și să vedem tendințele care pot ajuta la ghidarea planului de tratament. În disfuncția timpurie a filmului lacrimal, asimetria este un semn distinctiv care merită discutat cu pacientul. De asemenea, este important să ne amintim că, în stadiile incipiente ale întreruperii filmului lacrimal, pe măsură ce glanda lacrimală compensatorie devine mai activă, pacientul cu OSD poate fi simptomatic în ciuda unui scor normal de osmolaritate. Acești pacienți trebuie monitorizați îndeaproape. Deși osmolaritatea este un predictor excelent al unui film lacrimal nesănătos, tratamentul nu ar trebui să se concentreze pe niciun test dat. 5 Mai degrabă, este esențial un interes meticulos pentru restul tabloului clinic și a datelor de diagnostic.

»InflammaDry (Rapid Pathogen Screening) este un alt instrument de diagnostic pe care îl consider foarte util, în special la ochii cu nereguli de suprafață, cum ar fi distrofia membranei bazale anterioare, pterigia sau noduli Salzmann sau cu o suprafață neregulată după o intervenție chirurgicală a corneei.

Imagistica în mod dual a glandelor meibomiene cu »LipiView II (TearScience) este un pas uriaș în evaluarea exactă a gradului de disfuncție a glandei meibomiene (MGD) și, la fel de importantă, ilustrarea fotografică a disfuncției pacientului. Înainte ca acest lucru să devină disponibil la începutul acestui an, foloseam în cea mai mare parte penlight-ul meu pentru a întinde pleoapa și retroilumina glandele. Această metodă poate oferi detalii deosebite. Pot vedea glande individuale și obstrucție ductală terminală și pot folosi imaginile pentru a explica pacienților procesul de trunchiere și atrofie a glandei.

Imaginea dual-mode oferă detalii despre glanda meibomiană la un nivel pe care majoritatea pacienților îl pot înțelege și aprecia. Această tehnologie oferă în mod constant o vedere elegantă și detaliată a fiecărei glande de la fiecare pacient. Următorul pas folosind această tehnologie trebuie să fie detectarea și clasificarea progresiei MGD. Acum putem stabili dacă două imagini ale aceleiași pleoape, făcute la 12 luni distanță, prezintă stabilitate sau noi zone de trunchiere și atrofie. Ar fi frumos să putem cuantifica progresia mult mai precis, în unele moduri similar cu imagistica stratului de fibre nervoase și analiza automată a progresiei câmpului vizual.

TRATAMENT OSD

»LipiFlow (TearScience) este un tratament foarte util în cabinet pentru pacienții cu MGD ușoară până la moderată. Utilizarea stabilizatorilor (autocolante pe nasul pacientului) este esențială pentru succesul tratamentului. Stabilitatea activatorilor în timpul tratamentului este vitală pentru exprimarea completă și difuză a glandei. Mă bazez din ce în ce mai mult pe pacienți în timpul procedurii pentru a-mi spune cum se simte tratamentul pe fiecare pleoapă. Dacă există asimetrie, întrerup adesea tratamentul și repoziționez activatorul.

Alegerea pacienților potriviți pentru tratamentul LipiFlow este importantă. Mi se pare cel mai util la pacienții cu MGD precoce până la moderată. În general, caracterizez aceste două etape examinând meibumul din fiecare glandă. Chiar dacă meibumul este atât de gros încât are consistența ca la brânză, constat că pacienții se simt mai bine după tratamentul cu LipiFlow.

Pentru pacienții cu OSD severe, cu doar câteva glande meibomiene rămase, tratamentul cu LipiFlow poate să nu ofere o îmbunătățire semnificativă a livrării de ulei la suprafața oculară. Glandele rămase pot avea nevoie de încălzire și evacuare chiar mai agresive. Acest lucru se poate realiza cu ajutorul terapiei cu lumină pulsată intensă, urmată de sondare ductală și expresie suplimentară la lampa cu fantă.

Menținerea impactului tratamentului LipiFlow necesită adesea mai multă terapie în cabinet, în plus față de terapia la domiciliu. Din acest motiv, decizia TearScience de a oferi un preț mai mic pentru activatorii săi de unică folosință, anunțată în octombrie 2015, ar trebui să se dovedească o strategie de succes. Spre deosebire de chirurgia cataractei sau refractivă, OSD este o afecțiune cronică. Este posibil să fie necesar să se repete tratamentul OSD cu succes. Mi se pare util să combin lumina pulsată intensă și tratamentele LipiFlow în cazuri mai severe.

Sondajul ductal al glandei meibomiene poate fi, de asemenea, util în unii ochi cu MGD obstructivă. Cheia succesului este de a utiliza procedura mai superficial, fără a pătrunde adânc în conductă. Adesea combin acest lucru cu debridarea pleoapelor (Figura 2) pentru a curăța calea pentru ca meibul să ajungă la suprafața oculară, iar apoi exprim glandele cu pensă pentru pleoape (Figura 3). 6

Noi, furnizorii, am aflat cât de importante sunt glandele meibomiene sănătoase și brevetate, iar acum avem metode din ce în ce mai îmbunătățite pentru a detecta și trata MGD. La fel de importantă ca sănătatea glandei, desigur, este și sănătatea țesutului în care se află. Recunoașterea omniprezenței blefaritei Demodex a stârnit discuții importante cu privire la cât de relevante sunt aceste mici creaturi și ce ar trebui făcut despre ele. Ar trebui să scăpăm de toate mătreața cilindrică și să ucidem fiecare parazit? Este posibil? În clinica mea, tratarea blefaritei Demodex a ajutat pacienții care se plâng în mare parte de mâncărime, dar al căror tablou clinic nu este în concordanță cu alergia. Cel mai bun mod de a aduce pacienții la bord cu un plan de tratament pentru blefarita Demodex este să le arătați acarianul Demodex pe o lamă de microscop. Acest lucru se poate face cu ușurință folosind un microscop digital portabil (Figura 4).

Figura 4. Acarieni Demodex multipli pe o genă după epilare.

Figura 5. Blefarita netratată care duce la cheratită epitelială.

Pentru acești pacienți, utilizarea zilnică a unui produs de curățare a pleoapelor confortabil și eficient, cum ar fi Avenova (NovaBay Pharmaceuticals), a fost o strategie de succes. În comparație cu alte șervețele de capac, am descoperit că Avenova oferă feedback excelent pentru pacienți și pleoape mai sănătoase. Avem nevoie de mai multe date despre modul în care produsele de ștergere a capacului sunt diferite între ele pentru a proiecta un protocol mai susținut științific. Este clar că trebuie să examinăm critic posibilele surse de blefarită la fel de mult pe cât evaluăm acum cu atenție glandele meibomiene (Figura 5).

Pentru pacienții care au grămezi de mătreață cilindrică, sunt necesare mai multe tratamente de debridare în cabinet. Cred că »BlephEx (BlephEx) este un instrument excelent, deși consider că nu este suficient de agresiv pentru debridarea resturilor cilindrice semnificative sau a resturilor seboreice. Aștept cu nerăbdare să văd următoarea versiune a dispozitivului BlephEx.

De-a lungul anilor, mai multe medicamente dezvoltate pentru tratamentul OSD nu au reușit să obțină aprobarea de la FDA. Sute de milioane de dolari au fost investite în dezvoltarea medicamentelor pentru OSD, dar din cauza provocărilor științifice, clinice și de reglementare complexe, nu avem mai multe medicamente topice indicate pentru tratamentul OSD.

Lifitegrast (Shire) poate fi aprobat de FDA la începutul anului 2016 pentru tratamentul semnelor și simptomelor bolii ochiului uscat la adulți. Shire a anunțat în octombrie 2015 că, ca răspuns la noua cerere a medicamentului companiei pentru lifitegrast, FDA a solicitat un studiu clinic suplimentar, iar Shire intenționează să utilizeze rezultatele unui studiu clinic de fază 3 finalizat recent pentru a îndeplini această cerere. Lifitegrast este un antagonist integrin de molecule mici, neprezervat, care vizează celulele T pentru a le împiedica să devină active. Această moleculă are o mulțime de echitații pe umeri și mulți clinicieni așteaptă cu nerăbdare aprobarea acesteia ca un semn sănătos al mai multor medicamente topice în următorii ani.

Pentru pacienții cu OSD severă și cheratită semnificativă, consider că terapia topică adjuvantă cu ser autolog este o strategie utilă. 7 Principalul avantaj pe care serul autolog îl poate oferi pacientului este vindecarea epitelială. Din experiența mea, tratamentul cu picături serice autologe a fost de ajutor pentru pacienții cu sindrom Sjögren și alte boli autoimune. Consider că picăturile de ochi serice autologe sunt superioare altor medicamente compuse, cum ar fi picăturile de testosteron-progesteron. Serul autolog este un supliment fantastic la tratamentele topice disponibile. Din experiența mea, serul autolog a fost cea mai utilă terapie topică pentru pacienții cu OSD severă.

O altă opțiune valoroasă pentru tratamentul unui epiteliu corneean compromis este aplicarea membranei amniotice. »Dispozitivele corneene biologice Prokera (Bio-Tissue) sunt o opțiune eficientă și convenabilă pentru tratamentul afectării epiteliale care nu a răspuns la medicația topică și orală. Stabilitatea dispozitivului Prokera poate fi o provocare pentru pacienții cu cicatrici semnificative ale capacului sau ectropion. Banda medicală Tegaderm (3M) poate fi utilizată pentru a închide cu grijă capacele pentru a ajuta la menținerea obiectivului în poziție și confortabil pentru acești pacienți.

PRIVIND ÎNAINTE

Așteptând cu nerăbdare 2016, cred că cel mai important progres în tratamentul OSD ar putea să nu vină sub forma unor noi teste de diagnostic, ci mai degrabă în modul în care înțelegem și aplicăm progresele recente în diagnostice descrise aici pentru a oferi tratamente mai inteligente și rezultate superioare. Aceste inovații în instrumentele de diagnostic au îndepărtat pendulul de tratament de la simplul răspuns la simptomele pacienților. 8 Având în vedere că dovezile clinice ale OSD preced simptomele, este rezonabil să argumentăm că simptomele nu sunt cea mai relevantă informație din OSD. Un furnizor primar de îngrijire a ochilor va trata devreme, înainte de apariția leziunilor tisulare.

Sunt complet de acord cu această mentalitate. Cel puțin, ofer pacienților cu OSD un protocol de bază care include o hidratare adecvată, suplimentarea dietei cu acizi grași omega-3 și igiena capacului. O abordare mai agresivă este imperativă perioperator la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale. Știm că pacienții pot avea semne de OSD ușoară care vor afecta citirile de keratometrie esențiale pentru calculul puterii IOL. 9 Prinderea acestor pacienți și tratarea lor timpurie și adecvată vor îmbunătăți, fără îndoială, rezultatele chirurgicale.

În același timp, nu cred că este potrivit să se efectueze teste extinse pe pacienți care sunt complet asimptomatici. Un echilibru corect între utilizarea testelor de diagnostic și ascultarea simptomelor pacienților este cheia. Găsirea echilibrului corect este cu siguranță o artă. Suntem norocoși să practicăm într-un moment în care sunt disponibile astfel de progrese inovatoare.

1. Lemp MA, Nichols K. Blefarita în Statele Unite 2009: o perspectivă bazată pe sondaje privind prevalența și tratamentul. Ocul Surf. 2009; 7 (2 supl.): S1-S22.

2. Lemp MA, Crews LA, Bron AJ și colab. Distribuția ochiului uscat apos cu deficiență și evaporare într-o cohortă de pacienți clinici: un studiu retrospectiv. Cornee. 2012; 31 (5): 472-478.

3. Knop E, Knop N, Millar T și colab. Atelierul internațional privind disfuncția glandei meibomiene: raportul subcomitetului de anatomie, fiziologie și fiziopatologie al glandei meibomiene. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52 (4): 1938-1978.

4. Knop E, Korb DR, Blackie CA și colab. Marginea capacului este o structură subestimată pentru păstrarea sănătății suprafeței oculare și dezvoltarea bolii ochiului uscat. Dev Oftalmol. 2010; 45: 108-122.

5. Bron AJ, Tomlinson A, Foulks G și colab. Repensarea bolii ochiului uscat: o perspectivă asupra implicațiilor clinice. Ocul Surf. 2014; 12 (2S): S1-S31.

6. Korb D, Blackie C. Degradare-scalare: o nouă procedură care crește funcția glandei meibomiene și reduce simptomele ochiului uscat. Cornee. 2013; 32 (12): 1554-1557.

7. Ariza AA, Rapuano CJ. Picături oftalmice serice autologe pentru tratamentul bolii suprafeței oculare. Lentile de contact cu ochii. 2015; 41 (3): 133-140.

8. Sullivan BD, Crews LA, Messmer EM și colab. Corelații între semnele obiective și simptomele utilizate în mod obișnuit pentru diagnosticul bolii ochiului uscat: implicații clinice. Acta Oftalmol. 2014: 92: 161-166.

9. Trattler W, Reilly C, Goldberg D și colab. Cataractă și ochi uscat: evaluarea prospectivă a sănătății studiului suprafeței oculare a pacienților cu cataractă. Afiș prezentat la: Reuniunea anuală a Societății Americane de Cataractă și Chirurgie Refractivă; 25-29 martie 2011; San Diego, CA.