Anna Masiak

1 președinte și departamentul de boli interne, boala țesutului conjunctiv și geriatrie, Universitatea de Medicină din Gdansk, Polonia

Małgorzata Struk-Panfill

2 Catedră și Departamentul de endocrinologie și boli interne, Universitatea Medicală din Gdansk, Polonia

Zbigniew Zdrojewski

1 președinte și departamentul de boli interne, boala țesutului conjunctiv și geriatrie, Universitatea de Medicină din Gdansk, Polonia

Abstract

Granulomatoza cu poliangiită (GPA) este o vasculită primară, sistemică, a vasului mic. Căile respiratorii sunt de obicei implicate în cursul bolii. Anomaliile radiografiei toracice sunt observate la mai mult de 70% dintre pacienți la un moment dat în istoria bolii. În unele situații clinice este dificil să se distingă dacă simptomele rezultă din boala de bază sau sunt un simptom al infecției. În aceste situații clinice, tomografia computerizată toracică (CT) poate fi foarte utilă. Prezentăm un pacient cu GPA localizat în principal în căile respiratorii cu deteriorarea bruscă a stării generale și cu noi anomalii evidențiate în CT toracică.

Introducere

Granulomatoza cu poliangiită (GPA) este o vasculită sistemică a arterelor medii și mici, precum și a venulelor și arteriolelor, de obicei asociate cu ANCA (anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili). De obicei produce inflamație granulomatoasă a tractului respirator superior și inferior și glomerulonefrita necrotizantă, imunitară la păianjeni, la rinichi. Afectarea pulmonară este observată la majoritatea pacienților. Anomaliile radiografiei toracice sunt observate la mai mult de 70% dintre pacienți la un moment dat în istoricul bolii. Manifestările clinice pulmonare în cursul GPA includ tuse, hemoptizie (datorată hemoragiei alveolare și/sau a bolii traheobronșice), dispnee și mai puțin frecvent dureri pleuritice [1]. Infecțiile sunt frecvente la pacienții cu vasculită, iar studiile au arătat că la pacienții cu GPA mai des se găsește colonizarea Staphylococcus aureus decât la populația sănătoasă. De asemenea, purtătorii Staphylococcus aureus sunt un factor independent care contribuie la reapariția GPA.

S-a demonstrat că agenții infecțioși (în special Staphylococcus aureus) pot declanșa vasculită și pot stimula progresia bolii [2]. Se crede că microorganismele pot fi responsabile, în diferite moduri, de dezvoltarea vasculitei - atât deteriorarea pereților celulelor endoteliale, efectul complexelor imune, cât și efectul superantigenelor (SAgs) care stimulează limfocitele. Ca surse de superantigeni dincolo de Staphylococcus aureus pot fi de ex. Mycoplasma, Pseudomonas aeruginosa, Yersinia sau Mycobacterium tuberculosis [3].

Infecțiile sunt, de asemenea, complicații bine cunoscute ale tratamentului imunosupresor. În unele situații clinice, este dificil să se distingă dacă simptomele se datorează exacerbării bolii sau dacă acestea sunt un simptom al infecției. Prezentarea clinică, rezultatele de laborator, precum și radiografiile toracice, în special tomografia computerizată cu rezoluție înaltă (HRCT), sunt necesare pentru diagnostic diferențial.

Raport de caz

infecțioasă

Tomografie computerizată a toracelui în diagnosticul APG. Traheea de dimensiuni normale chiar deasupra bifurcației (A). Nodul pulmonar drept cu diametrul de 9 mm (B).

Tomografie computerizată a toracelui efectuată după 3 luni de terapie imunosupresivă în timp ce agravarea simptomelor clinice. CT-urile arată un conglomerat de noduli mici în ambii plămâni, leziuni reticululo-nodulare în stromal în plămâni (A) și îngustarea traheei cu diametrul de până la 7 mm la o distanță de aproximativ 1,5 cm cu o îngroșare concentrică a pereților săi ( B).

Diagnosticul diferențial al deteriorării clinice a inclus: progresia bolii de bază, complicația infecțioasă a terapiei imunosupresoare, tuberculoza, sarcoidoza sau răspândirea cancerului de origine necunoscută. În timpul bronhofiberoscopiei, îngustarea traheei a fost constatată cu reținerea conținutului purulent în bronhii. Analiza microbiologică a sputei și a aspiratului bronșic a exclus tuberculoza activă (frotiu direct), dar a relevat creșterea bacteriilor mixte ale spitalului: Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) și Candida albicans. S-a aplicat antibioticoterapie vizată - vancomicină, imipenem, fluconazol. Treptat, starea clinică a pacientului s-a îmbunătățit și s-a observat normalizarea CRP (1,1 mg/l).

CT toracic de control a constatat o regresie aproape completă a leziunilor reticulo-nodulare și a modificărilor interstițiale (Fig. 3A). Nodul descris inițial în plămânul drept a fost redus la dimensiunea de 7,5 mm (Fig. 3B).

Tomografie computerizată a toracelui după tratament anti-bacterian. Nodulii mici au dispărut (A). Nodul pulmonar primar drept este mai mic comparativ cu scanările CT pre-tratament (B).

Prin urmare, sa decis continuarea tratamentului pentru CF și prednison. După 6 luni de tratament imunosupresor (doza totală de ciclofosfamidă 6 g, prednison 10 mg/zi) activitatea bolii a fost evaluată folosind Scorul de activitate al vasculitei Birmingham (BVAS/GPA = 12 puncte).

Tomografia computerizată a toracelui relevă o evoluție a bolii principale - numeroși noduli pulmonari cavitanți tipici pentru GPA pe ambele părți.

Pacientul a fost trimis în mod repetat la chirurgii toracici, dar bronhoscopia ulterioară nu a arătat nicio stenoză semnificativă a traheei, astfel încât nu s-a decis intervenția chirurgicală. Testele funcției pulmonare (spirometrie, pletismografie corporală, capacitate de difuzie cu o singură respirație pentru monoxid de carbon - DLCO) au relevat o obstrucție foarte severă a căilor respiratorii cu captare semnificativă a aerului (RV - volum rezidual - 197%) și o ușoară scădere a capacității de difuzie a gazului în plămâni (DLCO - 67,2%). Pacientul a refuzat inițial tratamentul biologic, astfel încât terapia cu CF a fost continuată până la o doză totală de 13,0 g. Steroizii au fost, de asemenea, administrați în doze mai mici. În cele din urmă din cauza lipsei de remisie, după obținerea consimțământului pacientului, s-a aplicat perfuzie intravenoasă de rituximab în doză totală de 2 g (2 × 1 g la fiecare două săptămâni). Trei luni mai târziu, pacientul a raportat o îmbunătățire parțială a stării generale. Dispneea, tusea și deteriorarea permanentă a toleranței la efort, precum și modificările pielii erau încă prezente, dar mai puțin intense. Din păcate, la patru luni după inițierea terapiei cu rituximab, pacientul s-a înecat cu mâncare și a murit.

Discuţie

Granulomatoza cu poliangită este o vasculită sistemică a arterelor medii și mici, precum și a venulelor și arteriolelor, de obicei asociate cu ANCA. De obicei, produce inflamații granulomatoase ale tractului respirator superior și inferior și glomerulonefrite necrotizante, imune-păianjen, la rinichi. Cele mai frecvente simptome ale tractului respirator inferior în GPA sunt tusea, hemoptizia (datorată hemoragiei alveolare și/sau a bolii traheobronșice), dispneea și durerea pleuritică [1]. Severitatea simptomelor și a semnelor variază considerabil de la asimptomatice (o treime din pacienți) la hemoragia alveolară acută și fulminantă cu insuficiență respiratorie. Manifestările clinice specifice variază în funcție de faptul dacă pacientul are boală traheobronșică, noduli parenchimali pulmonari sau hemoragie alveolară. Prezentarea inițială a plămânilor la pacientul descris a fost un nodul unic, dar în cursul bolii imaginea radiologică s-a schimbat și a apărut o îngustare semnificativă a traheei. De asemenea, deteriorarea stării generale a fost asociată cu apariția a numeroase noi conglomerate de noduli mici în plămâni.

Tomografia computerizată de înaltă rezoluție (HRCT) este un instrument de diagnostic optim pentru evaluarea modificărilor pulmonare în multe boli ale țesutului conjunctiv (de exemplu, lupus eritematos sistemic) [8]. Face posibilă detectarea leziunilor în mod semnificativ mai devreme și mult mai precis decât se poate face cu alte teste imagistice. Studiile de imagistică pe vasculitide cu vase mici sunt importante pentru determinarea extinderii și activității bolii. Opacitățile de sticlă macinată, nodulii cavitați și masele cu dimensiuni> 3 cm reprezintă boală activă. Ar trebui să ne amintim că atenuarea neuniformă a sticlei măcinate se poate datora leziunilor alveolare acute induse de ciclofosfamidă, precum și pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci. Deoarece infecția cu Pneumocystis jiroveci poate fi foarte severă la pacienți în timpul tratamentului imunosupresor, se recomandă profilaxia cu trimetoprim-sulfametoxazol. Pentru pacienții cu GPA cu un nodul pulmonar persistent, trebuie întotdeauna luat în considerare riscul apariției aspergilozei. Candidoza trebuie căutată în mod sistematic la pacienții cu febră cronică, în special cu neutropenie cronică. Dar aceste complicații nu sunt observate la majoritatea pacienților, deci nu este recomandată profilaxia sistematică [6].

Granulomatoza cu poliangiită poate implica și arborele traheobronșic în 12-23% din cazuri [9]. Implicarea traheobronșică are mai multe manifestări, inclusiv stenoza subglotică, stenoza traheală și bronșică, leziunile de masă (pseudotumorii inflamatori) și fistulele traheoesofagiene [10, 11].

Este adesea asimptomatic la început, dar devine evident ca răgușeală, durere, tuse, respirație șuierătoare sau stridor. Pe măsură ce calibrul căilor respiratorii se îngustează, înfundarea mucoasă devine o preocupare mai mare, deoarece poate provoca exacerbări striduloase acute și obstrucție a căilor respiratorii. CT sunt adesea utile, dar cel mai precis mijloc de evaluare a stenozei traheale este prin laringoscopie directă. Pacienții trebuie evaluați cu atenție pentru obstrucția critică a căilor respiratorii și tratați cu tratament medical, mai ales că evoluția stenozei bronșice, precum și a stenozei subglotice, pare a fi independentă de activitatea bolii sistemice. Pacientului nostru i s-au efectuat regulat examene endoscopice, dar îngustarea părea stabilă, deci s-a decis să nu se efectueze o intervenție chirurgicală.

Până la 80% dintre pacienți pot necesita gestionarea chirurgicală a stenozei subglotice, iar restul de 20% vor răspunde la terapia medicală sistemică (terapia convențională imunosupresivă, dilatarea endoscopică, excizia endoscopică sau cu laser și rezecția chirurgicală a segmentului stenotic urmată de reconstrucție ). Utilizarea injecțiilor locale cu steroizi este limitată la stenoza subglotică, în timp ce stentarea reprezintă o opțiune terapeutică la pacienții cu stenoză bronșică. Intervențiile endoscopice optime care oferă cea mai bună eficacitate și cel mai bun moment pentru astfel de intervenții rămân neclare.

Terrier și colab. [9] a observat că un timp mai scurt de la diagnosticul GPA la procedura endoscopică a fost asociat cu o incidență cumulativă mai mare a eșecului tratamentului. Autorii au sugerat că procedurile endoscopice trebuie efectuate mult timp după activitatea inflamatorie maximă a stenozei traheobronșice [9]. Există doi parametri principali care ar trebui luați în considerare la evaluarea indicațiilor pentru tratament: plângerile pacienților și semnele fizice [12].

Plângerile pacienților noștri erau încă la același nivel și nu a existat o progresie în îngustarea traheei. De asemenea, localizarea stenozei la pacientul nostru a limitat semnificativ posibilitatea tratamentului endoscopic (a fost luat în considerare doar stentarea). Întrebarea dacă intervenția chirurgicală anterioară ar preveni rezultatul fatal la pacientul nostru rămâne deschisă. A fost planificată o perioadă de remisie la care ea nu a ajuns.

Standardele actuale în tratamentul vasculitei asociate cu anticorp citoplasmatic anti-neutrofil (AAV) au fost optimizate pe baza unui număr de studii randomizate efectuate în ultimii 20 de ani și ajustate la durata și severitatea bolii [13]. Două studii clinice randomizate, RITUXVAS (Studiu randomizat al Rituximab versus ciclofosfamidă pentru vasculita renală asociată cu ANCA) și RAVE (Rituximab pentru vasculita asociată cu ANCA), au confirmat categoric eficacitatea echivalentă a rituximab (RTX) și ciclofosfamida în tratamentul de inducție al A. RTX trebuie luat în considerare în special în formele refractare și recidivante ale bolii, ca în cazul de față. Poate fi administrat în două scheme: 4 × 375 mg/m2 BS (studiu RITUXVAS, studiu RAVE) sau 2 × 1 g la fiecare două săptămâni [14]. Pacientul nostru a primit RTX conform celei de-a doua scheme.

rezumat

În concluzie, merită menționat faptul că monitorizarea atentă a complicațiilor este absolut necesară pentru a minimiza morbiditatea și mortalitatea bolii și a terapiilor sale. În evaluarea modificărilor pulmonare CT în legătură cu prezentarea clinică și testele de laborator permite diagnosticarea afectării organelor într-un stadiu incipient și introducerea unui tratament adecvat.

Autorii nu declară niciun conflict de interese.