Din Diviziile de Cardiologie (P.A.A., P.D.S., M.J.T., D.J.S., M.C.A., M.L.), Nutriție și Științe Alimentare (J.H.-B.) și Biometrie (J.Y.B.), Universitatea din Vermont College of Medicine, Burlington.

Din Diviziile de Cardiologie (P.A.A., P.D.S., M.J.T., D.J.S., M.C.A., M.L.), Nutriție și Științe Alimentare (J.H.-B.) și Biometrie (J.Y.B.), Universitatea din Vermont College of Medicine, Burlington.

Din Diviziile de Cardiologie (P.A.A., P.D.S., M.J.T., D.J.S., M.C.A., M.L.), Nutriție și Științe Alimentare (J.H.-B.) și Biometrie (J.Y.B.), Universitatea din Vermont College of Medicine, Burlington.

Din Diviziile de Cardiologie (P.A.A., P.D.S., M.J.T., D.J.S., M.C.A., M.L.), Nutriție și Științe Alimentare (J.H.-B.) și Biometrie (J.Y.B.), Universitatea din Vermont College of Medicine, Burlington.

Din Diviziile de Cardiologie (P.A.A., P.D.S., M.J.T., D.J.S., M.C.A., M.L.), Nutriție și Științe Alimentare (J.H.-B.) și Biometrie (J.Y.B.), Universitatea din Vermont College of Medicine, Burlington.

Din Diviziile de Cardiologie (P.A.A., P.D.S., M.J.T., D.J.S., M.C.A., M.L.), Nutriție și Științe Alimentare (J.H.-B.) și Biometrie (J.Y.B.), Universitatea din Vermont College of Medicine, Burlington.

Din Diviziile de Cardiologie (P.A.A., P.D.S., M.J.T., D.J.S., M.C.A., M.L.), Nutriție și Științe Alimentare (J.H.-B.) și Biometrie (J.Y.B.), Universitatea din Vermont College of Medicine, Burlington.

Din Diviziile de Cardiologie (P.A.A., P.D.S., M.J.T., D.J.S., M.C.A., M.L.), Nutriție și Științe Alimentare (J.H.-B.) și Biometrie (J.Y.B.), Universitatea din Vermont College of Medicine, Burlington.

Vizualizați cea mai recentă versiune a acestui articol. Versiunile anterioare:

Abstract

Fundal- Peste 80% dintre pacienții care intră în reabilitare cardiacă (CR) sunt supraponderali și> 50% au sindrom metabolic. Protocoalele actuale de exercițiu CR au ca rezultat o scădere mică în greutate și modificări minime ale factorilor de risc cardiac. Am căutat să concepem un protocol de exerciții fizice care să ducă la o scădere mai mare în greutate și la schimbarea factorilor de risc.

Metode și rezultate— Am efectuat un studiu clinic controlat randomizat pentru a evalua efectul exercițiului cu consum ridicat de calorii (3000- la 3500-kcal/săptămână cheltuieli energetice legate de efort) comparativ cu exercițiul CR standard (7 până la 800 kcal/săptămână) asupra pierderii în greutate și factori de risc la 74 de pacienți supraponderali cu boli coronariene. Ambele grupuri au fost sfătuiți pentru pierderea în greutate și luarea de medicamente preventive bazate pe dovezi. Exercițiul cu consum ridicat de calorii a dus la pierderea în greutate dublă (8,2 ± 4 față de 3,7 ± 5 kg; P 1,2 protocoale actuale de exerciții CR au fost dezvoltate în anii 1970, când decondiționarea profundă după spitalizări îndelungate era obișnuită. 3.4 Profilurile pacienților contemporani cu CR s-au schimbat pe măsură ce prevalența obezității a crescut cu 5,6 și spitalizările cardiace s-au scurtat. 7 Din 1996 până în 2006, indicele mediu de masă corporală (IMC) pentru pacienții care au intrat în CR a crescut de la 28,5 la 30,1 kg/m 2. 5 În prezent,> 80% dintre pacienții cu CR sunt supraponderali (IMC> 25 kg/m 2), prevalența obezității (IMC> 30 kg/m 2) este> 40% și> 50% prezintă rezistență la insulină manifestată ca sindrom metabolic . 5,8-10 În plus, a apărut un accent pe prevenirea secundară și reducerea riscului în RC. 11.12 Cu toate acestea, protocoalele de exercițiu CR au rămas în mare parte neschimbate.

Editorial vezi p 2650

Perspectiva clinică la p. 2678

Metode

Selectarea subiectului

figura 1. Diagrama de flux a procesului de recrutare.

Compoziția corpului și activitatea fizică

Măsurile compoziției corpului au inclus greutatea corporală, IMC, circumferința taliei, masa grasă și masa fără grăsime prin absorptiometrie cu raze X cu energie dublă (General Electric Lunar Prodigy, Madison, Wis). Zonele de grăsime viscerală și subcutanată abdominală au fost măsurate prin scanare CT (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wis și Philips Electronics N.V., Eindhoven, Olanda). 30 Cheltuielile energetice pentru activitatea fizică au fost măsurate pe parcursul a 7 zile, folosind tehnica de apă dublu etichetată, oferind o evaluare neinvazivă a cheltuielilor energetice cu activitate liberă după scăderea ratei metabolice de repaus și a efectului termic al alimentelor. 31

Evaluările factorului de risc coronarian au inclus eliminarea glucozei stimulată de insulină, insulină, glucoză, profiluri lipidice, tensiune arterială de repaus (TA), proteină C reactivă cu sensibilitate ridicată și inhibitor de activator al plasminogenului 1 (PAI-1). Medicamentele au fost reținute în dimineața testării. TA a fost măsurată după 5 minute în poziție așezată cu o manșetă automată Dinamap (GE Medical Systems, Tampa, Fla). O medie de 3 măsurători a constituit TA în repaus. Au fost evaluate componentele sindromului metabolic, incluzând circumferința taliei> 102 cm (bărbați) sau> 88 cm (femei), TA sistolică ≥135 mm Hg sau TA diastolică ≥85 mm Hg, trigliceride în post> 150 mg/dL, densitate mare lipoproteine ​​(HDL) colesterol 100 mg/dL. 32 Prezența ≥3 componente a definit sindromul metabolic.

Eliminarea glucozei stimulată de insulină a fost determinată după un post peste noapte cu tehnica de clamp hiperinsulinemic euglicemiant. 30.33 Testarea a fost precedată de 3 zile de mese standardizate constând din 200 până la 250 g carbohidrați și 12 g fibre la 1000 kcal pe zi. Absorbția de glucoză stimulată de insulină, un indice de sensibilitate la insulină, a fost rata medie de perfuzie cu dextroză în ultimele 30 de minute ale clemei de 3 ore plus producția de glucoză endogenă reziduală 30 exprimată în raport cu masa fără grăsimi.

Concentrația PAI-1 a fost determinată de ELISA (Tintelize, Biopool, Umea, Suedia). 34 Proteina C reactivă de înaltă sensibilitate a fost măsurată cu un ELISA colorimetric. 35 Valorile izolate de ≥10 mg/dl (3 din 74 la momentul inițial) au fost eliminate din analiză, cu excepția cazului în care proteina C reactivă a fost crescută atât înainte, cât și după intervenția de 5 luni (1 din 71).

Capacitatea aerobă de vârf (vârf V ‡ o 2) a fost măsurată în timpul unui test de bandă de alergare limitat de simptome utilizând un protocol Balke modificat gradat până la oboseală volitivă, simptome cardiovasculare sau depresie segmentul ECG ≥ 2 mm. Gazul expirat a fost analizat cu un SensorMedics Vmax 29c (Yorba Linda, California) cu măsurarea vârfului Vπ2 în mililitri de O2 pe kilogram pe minut. Aportul de macronutrienți din dietă a fost estimat la momentul inițial și săptămânile 15 și 51 cu jurnale dietetice de 3 zile (Food Intake Analysis System, Houston, Tex).

Cadrul de studiu

Subiecții au fost randomizați la exerciții cu consum ridicat de calorii sau CR standard utilizând o metodă de funcție la distanță în seturi de 4, echilibrând sexul și IMC. După intervenția de 4 luni, subiecții au intrat într-o fază de stabilizare a greutății de o lună, continuând să facă exerciții fizice, dar menținând greutatea la 36, ​​subliniind înregistrările dietetice, detalierea alimentelor și conținutul caloric. Scopul caloric zilnic a fost cu 500 kcal mai mic decât caloriile de întreținere prevăzute, 36 care a fost independent de programul de exerciții la care au fost atribuite. Nu au fost furnizate recomandări specifice privind aportul de macronutrienți. Planurile de înlocuire a meselor nu au fost utilizate. Caracteristicile modificării comportamentului au inclus auto-monitorizarea, controlul stimulului, rezolvarea problemelor, afirmarea socială, stabilirea obiectivelor, feedback-ul, prevenirea recidivelor și implicarea familiei. 36

Exercitarea Protocoalelor

Autorii au avut acces deplin și își asumă întreaga responsabilitate pentru integritatea datelor. Toți autorii au citit și sunt de acord cu manuscrisul așa cum a fost scris.

Analize statistice

Rezultate

Caracteristici de bază

Vârsta medie a participanților la studiu a fost de 64 ± 9 ani (interval, 44 până la 84 de ani), IMC mediu a fost de 32 ± 4 kg/m 2, (intervalul 27 până la 45 kg/m 2), iar circumferința medie a taliei a fost de 110 ± 10 cm. Grupurile de studiu au fost similare la momentul inițial în ceea ce privește vârsta, sexul, greutatea corporală și distribuția grăsimii corporale (Tabelul 1). Grupurile au prezentat o distribuție similară a măsurilor factorului de risc cardiac, incluzând TA, eliminarea glucozei, glucoză, insulină și fitness cardiorespirator; cu toate acestea, colesterolul total, trigliceridele și raportul dintre colesterolul total și HDL au fost mai mari în grupul de exerciții cu consum ridicat de calorii (Tabelul 2). Toți subiecții luau medicamente cardiovasculare preventive în conformitate cu liniile directoare bazate pe dovezi. 27 Au inclus aspirină (99%), statine (84%), blocante β (72%), inhibitori/blocanți ai enzimei de conversie a angiotensinei (36%) și clopidogrel (28%), fără diferențe de utilizare între grupurile de studiu . Subiecții studiați au avut un nivel scăzut de fitness aerobic comparabil cu pacienții care intră în programe clinice de CR (Tabelul 2) 9; astfel, ei nu erau un subgrup de elită fizic al pacienților cu CHD. Un total de 3 subiecți au renunțat la studiu, toți în prima lună, 1 în grupul cu consum ridicat de calorii și 2 în grupul standard CR, fără abandon în luna 5 până la 12.

Tabelul 1. Compoziția corpului și răspunsul la distribuția grăsimilor pe grupe

Populația totală Exercițiu cu cheltuieli ridicate în calorii Standard CRP Între grupuriLinia de bază 5 luniP În cadrul GroupBaseline5 luniP În cadrul GroupBaseline5 luniP În cadrul grupului Rezultatele prezentate ca medie ± SD. Vârsta, y64 ± 9......64 ± 9......63 ± 9.........Bărbați, n6058...3029...3029......Femei, n1413...88...65......Greutate corporală, kg94,7 ± 14,988,5 ± 14,7 2 32,2 ± 4,130,1 ± 4,2 2 579 ± 133493 ± 138 2 238 ± 82196 ± 75

Tabelul 2. Răspunsurile factorilor de risc pe grup

Răspunsuri combinate de grup

Figura 2. Schimbarea greutății după atribuirea grupului. ▴ Indicați pacienții în programul de exerciții CR standard; •, pacienții din grupul de exerciții cu consum ridicat de calorii. *P

Tabelul 3. Cheltuieli energetice pentru activitate fizică și aport zilnic dietetic

Exercițiu cu cheltuieli bogate în calorii Standard CRPLinia de bază 5 luniPLinia de bază 5 luniPEfect de timp între grupuri Rezultatele sunt prezentate ca medie ± SD. Cheltuieli energetice pentru activitate fizică, kcal/zi717 ± 4961332 ± 650 −1 · min −1 .

circulația

Figura 3. Pentru fiecare componentă asociată a sindromului metabolic, bara stângă reprezintă prevalența componentei la momentul inițial, iar bara dreaptă este prevalența la 5 luni. Modificările între grupuri nu au fost semnificative statistic. Trig indică trigliceridele. *P

Rezultate pe un an

Rezultatele la 1 an au arătat că ambele grupuri au prezentat o recâștigere a greutății de 1 kg (1,3 kg pentru grupul cu consum ridicat de calorii, comparativ cu 0,9 kg pentru grupul CR standard; P 38 și îmbunătățesc sensibilitatea la insulină, 39 de parametri de coagulare, 40 de valori lipidice, 41,42 niveluri de glucoză în repaus alimentar, 41 TA, 41 și inflamație sistemică. 43 La pacienții cu CHD stabilită, anomaliile lipidice, 44 măsurători ale TA, 45 niveluri PAI-1, 46 proteine ​​C reactive, 47 și prezența diabetului 45,48 și a sindromului de rezistență la insulină 17 sunt predictori puternici ai prognosticului. Astfel, este foarte probabil, dar rămâne de demonstrat, că beneficiile multiple ale factorului de risc ale antrenamentelor cu exerciții fizice bogate în calorii și ale pierderii în greutate comportamentale ar afecta favorabil rezultatele clinice pe termen lung.

Respectarea exercițiului și modificarea cheltuielilor energetice pentru activitatea fizică au fost singurii predictori independenți ai pierderii de masă grasă, care, la rândul său, a fost cel mai bine prezis de îmbunătățirile riscului cardiac/metabolic. Acest lucru susține cu tărie conceptul că programele de exerciții pentru reducerea riscurilor la pacienții supraponderali cu CHD ar trebui să se concentreze pe creșterea cheltuielilor calorice. Mai mult, datorită intensității sale mai mici a exercițiilor, programul de exerciții cu consum ridicat de calorii poate fi mai sigur de efectuat în programele comunitare. În cele din urmă, regimul de exerciții cu consum ridicat de calorii a provocat creșteri comparabile ale capacității aerobice de vârf comparativ cu exercițiul CR standard, sugerând că această paradigmă nu compromite beneficiile cardiorespiratorii ale CR.

Am demonstrat îmbunătățiri induse de stilul de viață ale factorilor de risc cardiometabolici dincolo de efectele medicamentelor preventive care cel mai probabil pot fi atribuite îmbunătățirilor sensibilității la insulină, care, în contextul clinic, este lăsată de obicei netratată. Clinicienii nu trebuie să ignore faptul că rezistența la insulină este astfel un factor de risc tratabil. Într-adevăr, am arătat anterior că sensibilitatea la insulină a fost cel mai bun predictor al majorității factorilor de risc înainte de inducerea exercițiului și a programului de slăbire. 18 Deși intervențiile noastre pentru exerciții fizice și pierderea în greutate au avut un efect mai modest asupra proteinelor C reactive cu sensibilitate ridicată decât s-a demonstrat anterior49, acest lucru s-ar fi putut datora utilizării mai mari de statine în prezentul studiu. Rezultatele noastre de 1 an documentează că pierderea semnificativă în greutate a fost menținută pe o perioadă de urmărire pe termen mai lung, deși s-au recăpătat unele. Speculăm că dacă intervenția noastră de 5 până la 12 luni ar fi fost mai intensă decât întâlnirile dietetice lunare la fața locului, încorporând mai multe întâlniri dietetice la fața locului și sesiuni de exerciții fizice, această ușoară recuperare a greutății ar fi putut fi prevenită.

Concluzii

Surse de finanțare

Această lucrare a fost susținută de granturile NIH RO1-HL72851 (Dr. Ades, investigator principal) și de Centrul General de Cercetare Clinică, Universitatea din Vermont, Colegiul de Medicină (RR-109).

Dezvăluiri

Note de subsol

Referințe