Michelle P. Warren, Probleme de sănătate pentru femeile sportive: Amenoreea indusă de exerciții fizice, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volumul 84, Numărul 6, 1 iunie 1999, paginile 1892–1896, https://doi.org/10.1210/jcem .84.6.5806

sportive

Amenoreea indusă de efort apare la sportivi cu frecvență variabilă, dar incidența variază de la 5 la 25%, în funcție de nivelul de competiție și tipul de sport (Tabelul 1). Aceste femei par să fi pierdut pulsatilitatea normală a LH și FSH din cauza stresului de mediu și metabolic. Astfel, sensibilitatea sistemului reproductiv la stresul nutrițional și la alte stresuri metabolice este exemplificată de suprimarea frecventă a ciclicității observată la sportivi. Această afecțiune este interesantă datorită disfuncției sale neuroendocrine și reversibilității sale (1, 2).

Prevalența neregulilor menstruale (oligomenoree și amenoree) în diferite discipline atletice

Activitate. Studii. Numărul de subiecți. Procent cu nereguli .
Populatie generala Petterson și colab. (1973) 1862 1.8
Singh (1981) 900 5.0
Sporturi cu greutate
Balet Abraham și colab. (1982) 29 79.0
Brooks-Gunn și colab. (1987) 53 59.0
Feicht și colab. (1978) 128 6–43
Glass și colab. (1987) 67 34,0
Alergare Shangold și Levine (1982) 394 24.0
Sanborn și colab. (1982) 237 26.0
Sport fără greutate
Ciclism Sanborn și colab. (1982) 33 12.0
Înot Sanborn și colab. (1982) 197 12.0
Activitate. Studii. Numărul de subiecți. Procent cu nereguli .
Populatie generala Petterson și colab. (1973) 1862 1.8
Singh (1981) 900 5.0
Sporturi cu greutate
Balet Abraham și colab. (1982) 29 79.0
Brooks-Gunn și colab. (1987) 53 59.0
Feicht și colab. (1978) 128 6–43
Glass și colab. (1987) 67 34,0
Alergare Shangold și Levine (1982) 394 24.0
Sanborn și colab. (1982) 237 26.0
Sport fără greutate
Ciclism Sanborn și colab. (1982) 33 12.0
Înot Sanborn și colab. (1982) 197 12.0

De la: Constantini NW, Warren MP: Probleme specifice ale sportivei. În: Panush RS, Lane NE, eds. Reumatologie clinică: exerciții fizice și boli reumatice. Philadelphia, Baillere-Tindall, 1994; cu permisiunea.

Prevalența neregulilor menstruale (oligomenoree și amenoree) în diferite discipline atletice

Activitate. Studii. Numărul de subiecți. Procent cu nereguli .
Populatie generala Petterson și colab. (1973) 1862 1.8
Singh (1981) 900 5.0
Sporturi cu greutate
Balet Abraham și colab. (1982) 29 79.0
Brooks-Gunn și colab. (1987) 53 59.0
Feicht și colab. (1978) 128 6–43
Glass și colab. (1987) 67 34,0
Alergare Shangold și Levine (1982) 394 24.0
Sanborn și colab. (1982) 237 26.0
Sport fără greutate
Ciclism Sanborn și colab. (1982) 33 12.0
Înot Sanborn și colab. (1982) 197 12.0
Activitate. Studii. Numărul de subiecți. Procent cu nereguli .
Populatie generala Petterson și colab. (1973) 1862 1.8
Singh (1981) 900 5.0
Sporturi cu greutate
Balet Abraham și colab. (1982) 29 79.0
Brooks-Gunn și colab. (1987) 53 59.0
Feicht și colab. (1978) 128 6–43
Glass și colab. (1987) 67 34,0
Alergare Shangold și Levine (1982) 394 24.0
Sanborn și colab. (1982) 237 26.0
Sport fără greutate
Ciclism Sanborn și colab. (1982) 33 12.0
Înot Sanborn și colab. (1982) 197 12.0

De la: Constantini NW, Warren MP: Probleme specifice ale sportivei. În: Panush RS, Lane NE, eds. Reumatologie clinică: exerciții fizice și boli reumatice. Philadelphia, Baillere-Tindall, 1994; cu permisiunea.

Fiziopatologie

Etiologia acestei tulburări este rezultatul disfuncției la nivel hipotalamic. Mai exact, generatorul de impulsuri hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) pare a fi afectat. Se pare că există o supresie completă a secreției pulsatile normale a GnRH, care apare în general la fiecare 60-90 de minute, după cum se reflectă în niveluri scăzute de LH și într-o anumită măsură FSH. În unele cazuri, există un spectru larg de anomalii de la frecvența scăzută și amplitudinea impulsurilor la un model de impulsuri sporadice sau antrenarea nocturnă a impulsurilor LH (Fig. 1) (3). Acest lucru se poate datora influențelor pierderii în greutate sau restricțiilor alimentare asupra GnRH sau, eventual, ambelor. Dovezile acumulate sugerează că un echilibru metabolic sau „energetic” critic este intim legat de reglarea pulsatilității GnRH, iar adaptarea neuroendocrină la aportul marginal de energie este rădăcina acestei probleme la sportivi. Studiile care încearcă să reproducă aceste anomalii la femeile normale au constatat că lipsa de energie a afectat pulsatilitatea LH în timp ce exercițiile fără lipsa de energie nu au făcut-o.

Relația exercițiului cu progresia pubertară și amenoreea la dansatorii de balet. Datele cumulate despre 15 dansatori pe o perioadă de studiu de 3 ani au fost colectate trimestrial. Nivelul de exerciții pentru cele 4 luni precedente a fost calculat în medie săptămânal. Diferențele de greutate și grăsime corporală au fost calculate pentru fiecare trimestru precedent și în timpul unui eveniment (progresie pubertară). Valorile diferă semnificativ. Progresia pubertară este definită ca o schimbare în stadiul Tanner pentru dezvoltarea sânilor sau realizarea menarchei. (Reprodus cu permisiunea Warren MP, Ref. 5).

Relația exercițiului cu progresia pubertară și amenoreea la dansatorii de balet. Datele cumulate despre 15 dansatori pe o perioadă de studiu de 3 ani au fost colectate trimestrial. Nivelul de exerciții pentru cele 4 luni precedente a fost calculat în medie săptămânal. Diferențele de greutate și grăsime corporală au fost calculate pentru fiecare trimestru precedent și în timpul unui eveniment (progresie pubertară). Valorile diferă semnificativ. Progresia pubertară este definită ca o schimbare în stadiul Tanner pentru dezvoltarea sânilor sau realizarea menarchei. (Reprodus cu permisiunea Warren MP, Ref. 5).

Modelul secreției LH este deosebit de neobișnuit prin faptul că LH este în general mai suprimat decât FSH, sugestiv pentru modelele observate în prepubertate.

Marea majoritate a acestor sportivi vor prezenta, de asemenea, un anumit tip de slăbire și comportament de dietă. De obicei, acestea nu sunt semnificativ subponderale conform standardelor moderne, dar sunt, în general, subțiri și concentrate pe hrana lor și aportul scăzut de grăsimi. De asemenea, sunt adesea vegetarieni sau mănâncă puțină carne roșie și pot avea diete cu deficit de fier. Suprimarea ciclurilor poate fi ușoară, intermitentă și marcată de niveluri destul de normale de estrogen și retragere pozitivă la progestine. Cei care au o formă mai exagerată a acestei afecțiuni, cu niveluri scăzute de estrogen și, în unele cazuri, cu gonadotropine foarte scăzute (în special LH), vor fi, în general, foarte subțiri și obsedați de dietele și antrenamentul lor sportiv. Acest grup nu se va retrage la estrogen.

Diagnostic: Spectrul prezentărilor clinice

Diferite tipare de pulsatilitate LH (medie ± se) la controalele eumenoreice, sportivii eumenoreici și sportivii amenoreici. Concentrațiile plasmatice de LH au fost obținute la fiecare 20 de minute timp de 24 de ore. (Adaptat de la Loucks și colab., Ref. 3).

Diferite tipare de pulsatilitate LH (medie ± se) la controalele eumenoreice, sportivii eumenoreici și sportivii amenoreici. Concentrațiile plasmatice de LH au fost obținute la fiecare 20 de minute timp de 24 de ore. (Adaptat de la Loucks și colab., Ref. 3).

Amenoree secundară. Pacienții cu amenoree secundară pot fi de obicei diferențiați de cei cu alte cauze ale acestei probleme prin istoricul atent. Cu toate acestea, uneori este dificil să descoperiți problemele alimentare, cu excepția unor întrebări specifice referitoare la dietă (cum ar fi consumul de alimente cu conținut scăzut de calorii, băuturi răcoritoare, dressing pentru salate cu conținut scăzut de calorii etc.) la o femeie care este normală sau ușor sub greutate. Există dovezi convingătoare că amenoreea hipotalamică asociată cu exercițiul se datorează aportului caloric cronic inadecvat sau restrictiv în fața unei încărcături mari de efort. Cu toate acestea, trebuie excluse tulburările excesului de androgen, tumorile hipofizare, în special secretarea prolactinei și tumorile rare ale celui de-al treilea ventricul sau alte afecțiuni suficient de profunde pentru a provoca malnutriție cronică și pierderea în greutate.

Faze luteale inadecvate. Sportivul cu amenoree asociată cu exercițiile fizice poate avea inițial forme subtile de disfuncție reproductivă manifestate prin scurtarea ciclului menstrual. Acest lucru a fost reprodus la femeile tinere normale cu pregătire atletică intensivă (6). Ocazional, faza foliculară poate fi prelungită. Astfel, aceste probleme pot fi prezente cu sângerări neregulate și/sau frecvente. După excluderea sarcinii, această problemă este rezolvată prin scăderea antrenamentului sau prin utilizarea contraceptivelor orale.

Riscuri pentru sănătate: triada sportivului feminin

Tulburări de alimentație și amenoree. Sănătatea sportivului este expusă riscului din trei perspective. Amenoreea a fost deja discutată. Dietele cronice și amenoreea pot fi un precursor al unei tulburări alimentare incipiente. Anorexia nervoasă este frecventă la sportivi, unde greutatea redusă este de dorit, iar recunoașterea crescândă a acestei probleme a făcut obiectul multor literaturi, atât în ​​presa științifică, cât și în cea laică (7). Bulimia sau o tulburare alimentară tipică, inclusiv evitarea obsesivă a tuturor alimentelor cu valoare calorică ridicată, este, de asemenea, o problemă.

O altă problemă legată de schelet este eșecul de a mineraliza osul cu stres mecanic. Acest lucru se vede la picioarele dansatorilor de balet care au întârziat menarhe sau amenoree secundară (10). Astfel, semnalul fiziochimic care stimulează osul să se mineralizeze pare să lipsească la femeile în vârstă, în absența steroizilor sexuali. Mecanismul nu este clar. Pe de altă parte, mineralizarea piciorului dansatorului cu menstruație normală arată creșterea preconizată a densității corticale, producând raze X izbitoare ale piciorului (10).

Un risc care a primit puțină publicitate și este, de asemenea, legat de sistemul osos este dezvoltarea scoliozei la tinerii sportivi cu menarhă întârziată, în special dansatori de balet, unde incidența este de 24-40% (11, 12). În schimb, există o incidență de 3,9% la fetele albe. Etiologia acestei afecțiuni nu este bine înțeleasă și poate fi legată de faptul că plăcile de creștere ale coloanei vertebrale sunt ultimele care se închid. Recunoașterea faptului că tulburările de alimentație și osteoporoza apar în condițiile amenoreei la sportiv au dus la recunoașterea așa-numitei „triade de sportive feminine”, care cuprinde amenoreea, osteoporoza și tulburările alimentare (13).

Unii sportivi prezintă doar fracturi de stres. Acestea pot avea episoade recurente de amenoree secundară și accese recurente de pierdere în greutate și creștere în greutate sau pot să nu aibă disfuncții reproductive. Cu toate acestea, sportivii cu nereguli menstruale au o incidență mai mare a fracturilor de stres, dar și multiple. Densitatea minerală osoasă va fi scăzută, dar poate fi uneori normală, iar fracturile de stres pot continua în ciuda densității osoase normale, sugerând că este afectată calitatea osoasă. Aceste probleme sunt deosebit de greu de tratat, deoarece înlocuirea hormonală a fost sugerată pentru a preveni pierderea osoasă suplimentară, dar datele sugerează că aceste doze ar putea să nu fie eficiente. Suplimentarea cu calciu este întotdeauna utilă. Studiile în curs sugerează că acești indivizi pot avea o rotație osoasă redusă, dar lipsesc studii aprofundate. Este imperativ să se examineze tiparele de alimentație la acești indivizi, deoarece acestea sunt adesea anormale și este important să ne amintim că fracturile de stres sunt observate și la pacienții fără probleme de reproducere.

Probleme de diagnostic

Pacienții care suferă de endocrinopatii subiacente care afectează ciclicitatea menstruală sunt supuși unor probleme cu exerciții fizice intense, iar diagnosticarea factorului cauzal poate fi dificilă. De exemplu, femeile cu boală ovariană polichistică pot prezenta amenoree indusă de exerciții fizice dacă au suferit o scădere în greutate sub greutatea ideală cu dietă repetitivă și restricție alimentară. În acest caz, nivelurile de LH pot fi scăzute, dar pe măsură ce problema indusă de exerciții fizice rezolvă endocrinologia subiacentă devine evidentă, iar acneea și hirsutismul cu anovulație devin manifeste. Nivelurile de LH pot crește, iar nivelurile de testosteron care pot fi scăzut în timpul amenoreei induse de efort pot crește la niveluri supranormale.

Subiecții cu amenoree indusă de efort pot prezenta un scurt interludiu de hiperactivitate LH în timpul recuperării. Dacă este testat în acest moment, nivelurile lor de LH pot fi ridicate. Motivele pentru această apariție a LH ridicat nu sunt clare, dar pot fi similare cu creșterea impulsurilor LH, uneori observate cu recuperarea după amenoreea indusă de pierderea în greutate (14). Hiperreactivitatea la testarea GnRH a fost demonstrată fără echivoc în acest grup. Odată cu recuperarea, impulsurile LH care au scăzut în amenoreea indusă de efort pot reveni la normal (3). Revenirea secreției de estradiol este adesea asociată cu aceste evenimente, iar pacientul se poate retrage cu progesteron sau poate prezenta sângerări anovulatorii sau oligovulații înainte de a reveni la ciclicitatea menstruală completă. Acest proces poate dura până la un an. Rareori, sistemul de reproducere nu se recuperează, iar pacienții rămân amenoreici.

Tratament

Primul scop al terapiei ar trebui să fie o scădere a exercițiilor fizice și o îmbunătățire a dietei cu creșterea în greutate. Cu toate acestea, amenoreea persistă de obicei și poate dura mai mult de 6 luni pentru a inversa. O altă problemă a femeii atletice este infertilitatea. Amenoreea răspunde de obicei la inducerea ovulației în special cu gonadotropine exogene, dar pot exista probleme mai subtile, cum ar fi fazele luteale inadecvate. Sportiva care dorește să rămână gravidă ar trebui să-și reducă regimul de antrenament, iar creșterea în greutate poate vindeca fazele luteale inadecvate. Problema fazelor luteale inadecvate poate fi extrem de subtilă, iar sportivii care încearcă sarcina ar trebui să elimine orice antrenament intens dacă se confruntă cu infertilitatea.

Fazele luteale inadecvate pot duce, de asemenea, la perioade frecvente. Dacă sângerarea frecventă este o problemă, contraceptivele orale pot fi utilizate pentru a menține ciclicitatea și pentru a suprima sângerările frecvente.

O problemă care nu este recunoscută frecvent este disfuncția menstruală observată la sportivii fără greutăți corporale mici (19). Acest lucru este văzut în discipline precum înotul și este asociat cu rapoarte crescute LH/FSH, niveluri mai ridicate de androgeni și niveluri crescute de DHEAS. Similar cu amenoreea atletică cu greutate redusă, această problemă este ușor inversată atunci când antrenamentul atletic este redus. Cu toate acestea, modelul endocrin pare a fi diferit și este asociat cu un profil sugestiv al anovulației și al sindromului ovarian polichistic. Acest sindrom clinic nu a fost studiat în profunzime și nu se știe dacă un număr semnificativ dintre acești indivizi continuă să dezvolte sindromul ovarian polichistic. Dacă apar ovarele polichistice, acesta ar fi primul model care sugerează că sindromul ovarian polichistic poate fi, în anumite cazuri, indus de un stres precum antrenamentul competitiv. Nivelurile de estrogen par a fi normale în acest grup și nu se știe dacă osteopenia este o problemă. Nu au fost raportate fracturi de stres. Studiile inițiale pe vâsle sugerează că osteopenia nu este o problemă.

În general, riscurile pentru sănătatea femeii atletice includ tulburări psihologice, de reproducere și scheletale. Aceste probleme par a fi reversibile, dar sunt adesea dificil de detectat fără o conștientizare sporită. Mecanismele sunt neclare și sunt necesare mai multe cercetări.

Michelle P. Warren este Wyeth-Ayerst profesor de sănătate a femeilor la Universitatea Columbia Colegiul Medicilor și Chirurgilor și director medical, Centrul pentru menopauză, tulburări hormonale și sănătatea femeilor, New York City, New York 10032.